颞下颌关节紊乱病咬合板治疗的临床应用进展

2018-10-29 15:10  来源:医学综述
作者:陈思思 刘亚丽 阅读量:2292

    颞下颌关节紊乱病(tempommandibular disorders,TMD)不是单一的疾病,而是一种涉及颞下颌关节和咀嚼肌疼痛和功能障碍的疾病总称,在口腔科常见病排名中高居第4位,主要症状表现是关节弹响、杂音,关节区疼痛以及下颌运动障碍。TMD的发病原因较多,各种学说难以定论,但目前被众多学者们接受的是多因素共同致病理论。

    针对TMD的不同发病机制有不同的治疗方法,其中主要的治疗方法有物理疗法、药物治疗、可逆性的治疗、不可逆性的治疗及关节外科手术治疗等。因为大多数学者认为在TMD的众多致病因素中咬合因素占据主导地位,目前得到学者的广泛关注和认可的治疗方法是针对咬合因素提出来的咬合板治疗。咬合板临床上也称之为垫或导板,其作用不仅可以改善TMD的症状,同时也能辅助诊断和治疗磨牙症、咬合创伤和咬合干扰等。现对常用的咬合板类型、作用机制和研究现状,以及咬合板的使用和治疗TMD的临床疗效评价方法进行逐一介绍。

    1.常用咬合板类型

    咬合板按照功能、制作材料以及戴用部位的不同,可以有很多种类型。而每一种咬合板都有不同的作用和适应证,所以在临床上应该严格把控。根据功能的不同临床上常用的咬合板有稳定性咬合板、松弛性咬合板、再定位咬合板、弹性咬合板、枢轴咬合板、流体静力咬合板、NTI-tss咬合板7种类型。

    2.咬合板治疗TMD的作用机制和研究现状

    虽然有学者采用临床对照试验研究认为咬合板治疗TMD使其症状缓解的原因可能是患者症状随时间推移自然回归或安慰剂效应的结果,但是许多研究都证实咬合板能够使关节症状缓解或消失,使关节软硬组织结构和形态恢复正常,使肌肉运动恢复生理状态,所以咬合板的治疗效果是应该被肯定的。

    2.1稳定性咬合板

    咬合板要求覆盖全牙列,可用于上牙列或下牙列,临床上多应用于上牙列。戴入咬合板后,后牙脱离咬合接触,解除了咬合干扰和异常功能运动,使之前的肌肉状态发生变化;牙尖交错位时,平滑的咬合面与对颌牙无尖窝交错关系,呈均匀点状接触,便于下颌骨在戴用期间进行位置的调整;同时咬合板的高度使颌间垂直距离增加,从而髁突在关节窝里的位置得到调整。最终,关节位置和肌肉功能恢复到生理状态。

    近年来关于稳定性咬合板的临床研究较多,许多学者研究认为稳定性咬合板是一种能有效改善TMD肌功能紊乱和结构紊乱的治疗方法。曹盟等用稳定性咬合板治疗10例咀嚼肌功能紊乱患者,经过前后对比肯定了其对咀嚼肌功能紊乱的疗效。陈素云和孙桂芳对46例可复性关节盘前移位患者进行稳定性咬合板治疗后认为其对关节盘可复性前移位也有良好疗效。但有学者认为目前尚没有充分的证据肯定或否定稳定性咬合板治疗TMD的疗效,如Nagata等将181例TMD患者随机分成接受多模式疗法(包括患者的自我管理教育、下颌的自我锻炼和认知行为治疗等)加稳定性咬合板治疗组以及仅接受多模式疗法组进行疗效对比研究,结果显示两组疗效比较差异无统计学意义。

    2.2松弛性咬合板

    一般用于上牙列,在前牙腭侧形成平滑咬合面,使下前牙咬在平面上呈点状接触,此时上下后牙没有接触,距离一般约2mm。这类咬合板的作用机制是后牙脱离咬合接触,避免了咬合干扰,阻断了牙周组织本体感受器所受到的异常传入,神经和肌肉的状态改变,下颌的位置得以重新调整;另外,下前牙与咬合板点状均匀接触,产生传入信息,张口反射增强,从而使降颌肌群活跃而升颌肌群松弛。

    贾颖对42例TMD伴深覆患者采用松弛性咬合板治疗后得出结论:松弛性咬合板在治疗肌源性疼痛方面疗效显著。Wahlund等对11例肌功能紊乱患者也采用松弛性咬合板治疗,认为其治疗肌功能紊乱型TMD患者是有效的。在稳定性咬合板与松弛性咬合板的对比研究分析中,陈婷等研究发现,松弛性和稳定性咬合板均能缓解咀嚼肌疼痛,但是松弛性咬合板作用更显著,特别是在功能状态下疼痛缓解程度更加显著,因此建议松弛性咬合板仅用于短期治疗急性疼痛的TMD患者,而慢性疼痛的TMD患者则建议使用稳定性咬合板治疗。但刘辉对比研究后则认为稳定性咬合板较松弛性咬合板更能有效地缓解TMD患者的疼痛感。因此,要想获得更可靠的证据来证实稳定性和松弛性咬合板治疗TMD的效果以及两者之间的差异,大样本、高质量的随机对照试验是未来的研究方向。

    2.3再定位咬合板

    所谓的“再定位”就是调整下颌骨使其位于TMD症状减轻或消失的位置,记录此位置来制作咬合板并使咬合板的合面与对颌牙形成尖窝交错关系。而此时下颌的位置常位于原牙尖交错位的前方,所以下颌的位置改变,髁突向前移动,关节间隙增宽,关节窝内的压力减小,关节位置稳定,利于关节盘获得良好的盘髁关系。应用再定位咬合板治疗TMD,从其作用机制上来讲可以使颞下颌关节获得良好的盘髁关系,症状得到改善,所以目前大部分学者认可再定位咬合板的作用。白景云选取50例可复性关节盘前移位患者行再定位咬合板治疗后认为此咬合板有显著的临床效果。而Chen等经过研究肯定了再定位咬合板的短期疗效,但对其长期疗效持怀疑态度。因此,需要更多试验研究证实其长期疗效。

    2.4弹性咬合板

    它与正畸矫治结束后戴的透明压膜保持器类似,都是由弹性义齿材料在真空压膜机上制作而成。临床上多用于上牙列,要求戴入后与对颌有均匀的咬合接触。包裹着牙齿的弹性材料可缓冲、释放过大的咬合力,从而降低应力对牙体和牙周组织造成的损伤,达到保护牙齿和牙周组织的目的。Seifeldin和Elhayes采用弹性和硬性咬合板治疗TMD患者,结果提示,两种材料的咬合板都能有效治疗TMD,但在戴用4个月后前者效果优于后者。而时淑红在对3种不同材料的咬合板进行对比研究后发现,弹性咬合板与传统的热凝树脂咬合板治疗TMD效果相同,但透明的弹性咬合板具有不影响美观的优点,且戴用起来柔软舒适,值得推广。

    2.5枢轴咬合板

    这种咬合板与稳定性咬合板相似,都是要覆盖全牙列,但是枢轴咬合板要求将第二磨牙区的咬合板厚度加高,并与对颌牙形成稳定的尖窝接触关系,而其他牙齿脱离接触。戴入该咬合板时以第二磨牙区咬合接触为支点,利用杠杆原理,用手推或利用头帽等方式拉颏部向上,使髁突向下移动,增大关节间隙,降低关节内压,从而利于关节盘的复位。多项研究认为在治疗不可复性关节盘移位中枢轴咬合板是一种有效的方法,并得出对短期患者进行早期治疗效果较好的结论。但近年来关于枢轴咬合板研究较少,所以枢轴咬合板治疗TMD的效果有待进一步研究观察。

    2.6流体静力咬合板

    此咬合板外部由光滑而薄的弹性材料形成囊样形状,囊内由液体充满,左右两端较中间宽,置于左右两侧上下后牙之间,囊内的液体可通过中间狭长的连接通道自由流动,咬合板戴入后,后牙与咬合板之间形成均匀的咬合接触,且上下前牙之间要分开1~2mm的间隙。因此,流体静力咬合板可以解除咬合干扰或创伤;同时因为咬合力的传导与牙体长轴一致,通过神经-肌肉的反馈调节后,可使下颌回到对关节最有利的位置。

    周小陆等研究认为流体静力咬合板能有效地辅助诊断与治疗TMD,可以进行下一步的研究。Srivastava等对流体静力咬合板进行研究认为,此咬合板对TMD患者的疼痛症状有显著疗效。该咬合板自1974年首次被报道应用,至今临床研究数目并不多,因此需要进行更多高质量的临床研究以验证其疗效。

    2.7NTI-tss咬合板

    这是近年兴起的一种咬合板,它仅覆盖上颌中切牙区,合板咬合面的近远中宽度约为3mm,戴入口内仅下颌中切牙与之接触,其余牙齿无接触。因此,它可以增加张口度,缓解肌肉紧张,减轻关节疼痛。孙梅和刘红用此咬合板治疗咀嚼肌筋膜痛,结果显示疗效良好,但认为对不良反应有待于进一步研究。Hasanoglu Erbasar等对NTI-tss咬合板进行研究认为其能缓解筋膜疼痛,但与对照组比较差异无统计学意义,不是治疗关节疼痛的首选疗法。因此,学者们对NTI-tss咬合板治疗的效果存在不同看法,仍需更多的试验来证实。

    3.咬合板的使用

    咬合板治疗TMD期间要求患者不可大张口、不可咬硬物,按时进行复诊调改并观察疗效。但是不同类型的咬合板每天要求的戴用时长、调磨方法以及疗程不同。

    ①稳定性咬合板治疗疗程一般不超过6个月,此后若仍然无效应考虑关节器质性病变的可能性。但是对每天的戴用时间学者们存在不同看法,大多学者要求患者仅在夜间戴用即可,也有学者要求患者每天24h非咀嚼功能状态下均应戴用。这主要取决于TMD的症状表现,肌源性疼痛者在夜间戴即可,若是功能紊乱者则应全天佩戴,所以要严格把握适应证。

    ②松弛性咬合板为防止后牙过度伸长,造成前牙开的发生,疗程一般不超过3个月。

    ③再定位咬合板一般只在晚上戴用,治疗期间出现症状缓解后应逐步将尖窝咬合面磨改成稳定性咬合板。

    ④枢轴咬合板要求全天戴用,1~2周后患者症状得到改善,为维持效果,应停戴头帽,将枢轴咬合板调改为稳定性咬合板,然后按稳定性咬合板的治疗原则处理。

    ⑤弹性咬合板可长期戴用,但是因为材料原因不易进行调改。

    ⑥流体静力咬合板一般每天戴用时间不超过8h,一般在戴用1周左右症状会缓解或消失,为保持该位置应以此时的下颌位置制作硬质咬合板。

    ⑦NTI-tss咬合板要求患者仅在晚上戴用即可,因为此类咬合板同松弛性咬合板相同有造成前牙开的风险,所以疗程一般也不超过3个月。

    4.咬合板的临床疗效评价

    咬合板治疗TMD的疗效分为短期疗效和长期疗效。其中短期疗效的评价一般是在戴用咬合板的6个月后,分为显效、有效和无效。长期疗效评价的时间则是在治疗停止后的12个月和24个月进行,疗效评价分为治愈和未愈两种。临床研究中常用的评价咬合板治疗TMD效果的方法:①磁共振成像,对软组织成像极好,所以主要用于观察治疗前后关节盘与髁突之间的位置关系和关节盘的形态变化,缺点是对硬组织的显影不如CT。②锥形束CT,可有效地观察治疗前后颞下颌关节形态及位置的变化,但是对患者有一定辐射,所以年轻患者谨慎使用。③肌电图,可用于测量关节周围肌肉的肌电活动情况,常测量的肌肉是双侧颞肌前束和咬肌,方法是分别于戴咬合板前、戴咬合板治疗后记录患者在静息和紧咬状态下肌肉的峰值电位,以此对肌源性疾病进行辅助诊断和治疗效果的评价。④视觉模拟量表,这种方法可用于评价静止和功能状态时患者的关节区疼痛强度。具体方法是在纸上画一条10 cm长的直线,分别标上数字0~10,对应“无疼痛(0)”至“最严重的疼痛(10)”,将疼痛感受进行量化,然后患者每次复诊后根据自己的情况,在直线上标记疼痛数值。

    它具有直观便捷、低成本的优点,是临床研究中采用较多的一种方法,但是它过于依赖患者的主观感受,存在个体感受的差异性,所以欠缺客观性。常用的评价指标有以下几种:①Fricton颞下颌关节紊乱指数,包含肌肉压痛指数(palpation index,PI)和颞下颌关节功能障碍指数(dysfunction index,DI),其中PI是由肌肉压诊分除以28得到,DI是由关节杂音分、关节压诊分和下颌运动分的总和除以26而来,最后PI和DI的平均分就是Fricton颞下颌关节紊乱指数。②下颌运动功能指标,包括下颌前伸距离、左侧偏动距离、右侧偏动距离和无痛最大开口度。③Helkimo临床检查功能障碍指数,根据有无关节功能障碍、关节疼痛、肌肉疼痛、下颌运动痛和下颌边缘运动指数等评价治疗效果,用于分析咬合板治疗前、后颞下颌关节的功能状况。5项指标评分共0~25分,0分为正常,分值越大则代表关节功能障碍越严重,是评估TMD功能障碍和疼痛的客观指标。咬合板治疗TMD的疗效评价指标众多,所以在设计研究时可以同时使用两种或以上的指标来进行疗效评价使研究结果更具有客观性和全面性。

    5.小结

    咬合板自首次应用于治疗TMD至今为止已有100多年的历史,而目前在临床上仍广泛使用着,所以要更好地把握每一种咬合板的适应证,精确地制作咬合板,密切观察治疗进程,适当的进行调整磨改,最后运用恰当的疗效评价方法对治疗效果进行短期及长期评估。虽然有许多学者研究证实了咬合板治疗TMD的效果,但同时也有学者对此始终持怀疑态度。因此,在未来增加研究样本量,推行更加完善、透明化以及高质量的随机对照临床试验,使用更加完善和标准的方法来衡量治疗结果并进行长期的疗效观察,证实各类咬合板的临床疗效和适应证十分必要。

编辑: 陆美凤

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