偏颌患者牙合平面偏斜特征及非手术治疗

2018-11-26 11:11 来源:中国实用口腔科杂志
作者:李爽 王珺璆 王明锋阅读量:3606

    下颌偏斜影响患者咬合功能和颜面对称,也影响患者的心理健康和生活质量。牙合平面偏斜是下颌偏斜的主要特征,引起牙合平面偏斜的原因较复杂,目前尚无定论。冠状方向的牙合平面是指左右两侧第一磨牙颊侧最外缘点的连线。

    鼻翼耳屏线被认为与牙合平面平行。牙合平面的倾斜度一般是指眶耳牙合平面与牙合平面的交角。牙合平面的倾斜角度是控制咬合平衡的关键因素之一。有研究表明,所有人都能感觉到牙合平面不对称,而正畸医生更敏感,4.32°的牙合平面倾角和4.155mm的下颌偏斜可被明显察觉。Machida等将外倾角4°作为外行和受过训练的评估者的认可阈值,因而牙合平面倾斜对正畸治疗设计尤为重要。

    1.偏颌患者牙合平面偏斜特征

    1.1牙合平面偏斜的检查

    准确诊断牙合平面偏斜程度,对正畸治疗方案的确定至关重要。对于牙合平面偏斜的临床检查,可以在患者的正面照片上测量咬合牙合平面与左右侧瞳孔之间的垂直高度或者患者右侧后牙咬合牙合平面与瞳孔连线之间的角度,还可测量两侧尖牙与眼角内侧的垂直距离。但这种检查受患者体位或头颈肩部的偏斜影响较大,而下颌偏斜患者多数存在头颈肩部偏斜的现象,因此该检查手段只能粗略估计牙合平面的偏斜。

    在锥形束CT(CBCT)未广泛应用于临床时,对牙合平面倾斜特征的研究多用正前位片,二维X线分析可以用垂直于水平参考线的垂线检测骨性不对称。通过测量两侧眶下点至每侧的第一磨牙咬合面之间的距离可检测上颌倾斜程度。Susarla等通过使用眶上点连线作为水平参考线,并测量它们与上颌第一磨牙的距离来确定咬合倾斜。Kanurkova等测量左右颧额缝至第一磨牙的距离来确定牙合平面倾斜,这与Kim等研究一致。然而,这些二维定量评估牙合平面的准确性是有限的,受到患者投照时的头部位置不正、解剖结构过度投影导致的二维图像变形以及不同的放大倍数等多种因素影响。

    近来,CBCT在测量面部不对称方面的应用越来越普遍,CBCT重建的图像非常适用于从多角度确定解剖结构的大小和位置。Xia等通过定义上颌牙列上的一个三角形牙合平面来检测牙合平面倾斜。眶耳牙合平面(FH牙合平面)是测量和识别上颌骨倾斜的常用参考牙合平面,2017年Lonic等评估了几种骨骼水平参考牙合平面在检测咬合倾斜程度的可靠性,他们在CBCT图像上分别以眶上点牙合平面(Sor)、颧额缝牙合平面(Z牙合平面)及FH牙合平面为参考牙合平面进行比较,结果显示,3个牙合平面都可用来检测上颌牙合平面偏斜度,而以FH牙合平面为参考牙合平面是三维检测上颌偏斜的最佳方法。

    1.2偏颌患者牙合平面偏斜方向

    冠状方向上,偏颌患者上颌牙合平面(FOP)偏斜方向通常与下颌偏斜同向,但有些患者的FOP偏斜方向却与下颌偏斜方向相反。Uesugi等对405例患者进行调查,证明了这2种偏斜形式均存在于下颌偏斜患者中,其中272例(67.2%)存在面部不对称,通过对这些面部不对称患者正前位片的牙合平面测量发现,206例(75.7%)有FOP向下颌偏移的同侧倾斜,只有20例(7.4%)的FOP向下颌偏移的对侧倾斜,其余46例(16.9%)患者未观察到牙合平面倾斜。这2种冠状面上的牙合平面倾斜,在头颅侧位片中测量后牙牙合平面并没有显著差异,而在正前位片测量的冠状牙合平面有显著差异。

    形态学上,虽然牙合平面倾斜到下颌偏斜的对侧,但上颌骨仍然与下颌偏斜方向同侧,下颌磨牙的牙齿补偿在牙合平面偏斜对侧组的小于同侧组,上颌切牙的中线偏离到下颌偏斜的对侧。在下颌偏斜侧,上颌磨牙唇颊向倾斜与下颌磨牙的舌向倾斜相伴;与此相反,在下颌非偏斜侧,上颌磨牙舌向倾斜明显,并伴有下颌磨牙唇向倾斜。还有研究表明,上颌牙合平面偏向对侧组的磨牙倾斜较小,提示在正颌手术前的牙齿去代偿应小于偏斜相同侧组。因此,正畸医生不仅要关注牙合平面的形态不对称,更应关注功能不对称。

    1.3牙合平面偏斜与咬合力、咬合接触面积的关系

    咬合力、咬合接触面积与颌面部形态的关系被广泛研究,对称的咬合对于正常颅面生长很重要,咬合力、咬合面接触面积之间存在显著的相关性。偏颌患者的咬合力比正常人低。此外,牙合平面偏斜与下颌偏斜同侧患者的咬合力和咬合接触面积明显大于不同侧患者。Yamada等研究结果表明,牙合平面与下颌偏斜同侧的患者,偏斜侧咬合压力和咬合接触面积大于非偏斜侧;相比之下,在牙合平面与下颌偏斜不同侧组,咬合压力和咬合接触面积在偏斜侧小于非偏斜侧。

    咬合力和咬合接触面积不仅在横向上影响牙列,而且在垂直向也影响上颌生长。上颌骨的生长期发生在下颌骨的生长期之前。首先,上颌的生长受到咬合力和咬合面积不平衡的侧向驱动,形成上颌牙合平面的倾斜。然后,大多数患者下颌骨的生长中将逐渐偏向上颌的向上倾斜的一侧。在少数患者中,由于混合牙列中的功能性变化或遗传性问题,牙合平面会偏向与下颌偏斜方向相反的一侧。

    1.4牙合平面偏斜与颞下颌关节的关系

    咬合因素对颞下颌关节有很大的影响。由于下颌侧向移位导致的面部偏斜是颞下颌关节紊乱患者中相对常见的问题,牙合平面倾斜是颞下颌关节紊乱相关的重要咬合特征。颞下颌关节症状较多发现在牙合平面与下颌偏斜同侧的患者中,而且偏斜侧更易发生颞下颌关节紊乱。研究显示,偏颌患者髁突相对关节窝位置发生改变,偏斜侧髁突相对关节窝发生后、内旋转,乙状切迹相对关节窝发生后、上、外旋转;而非偏斜侧髁突变化与之相反。这表明髁突和乙状切迹的位置改变与下颌偏斜程度存在相关性。下颌偏斜和牙合平面倾斜影响颞下颌关节紊乱病的发生。

    有研究发现,下颌偏斜与牙合平面倾斜发生在同侧、两侧和对侧分别有37.3%、32.4%和30.3%的受试者出现颞下颌关节紊乱症状。为满足口腔功能的需要,上下牙齿也在不断调整位置以尽可能适合位置的异常。当发生上颌牙合平面和上颌骨偏斜时,由上颌骨和下颌骨限定的下颌运动轨迹受到影响从而出现颞下颌关节紊乱。有学者根据有限元模型分析表明,牙合平面倾斜角度增加,导致同侧患者症状减轻、对侧患者症状严重。

    与之相反,有学者认为倾斜的牙合平面在磨牙伸长一侧建立了一个支点,这种咬合力在支点侧对颞下颌关节有分散力,在对侧有压缩力。因此,在生长发育期间,持续的牙合平面倾斜可能会引起髁突在关节窝中移位,导致下颌移位和(或)髁突的不对称生长。下颌牙合平面的倾斜会引起下颌升支在垂直向上不对称生长,即在非偏斜侧过度生长,而在偏斜侧抑制生长。颞下颌关节的改建是一个适应功能性负荷变化的现象,一旦超过改建的能力就会发生病理性退行性变化,因此,下颌偏斜很可能带来牙合平面倾斜和引起颞下颌关节病理性改变。在维持颞下颌关节的健康方面,尝试建立正常牙合平面是一个重要的正畸治疗目标。

    1.5牙合平面偏斜与咀嚼运动的关系

    早期Ogawa等就报道了牙合平面的倾斜角度与咀嚼运动时下颌闭合轨迹有显著的相关性。矢状牙合平面倾斜影响咀嚼时矢状方向的下颌闭合路径。当牙合平面向前倾斜时,下颌闭合路径向前凸;相反,牙合平面向后倾斜时,下颌表现为向后凸的闭口路径。Sato等也报道了咀嚼运动轨迹与牙合平面密切相关。有关咬合力大小的研究表明,当牙合平面与鼻翼耳屏面平行时,最大紧咬时咬合力最大。值得注意的是,最大紧咬时的咬合力并不能作为衡量口颌功能的指标。矢状向的牙合平面过于平坦或向后倾斜的情况下,主要观察到水平滑动型咀嚼闭口模式;相反,在牙合平面向前倾斜的情况下,主要观察到垂直型咀嚼闭口模式。

    1.6牙合平面偏斜与头颈姿势的关系

    牙合平面对口颌系统头颈部的功能和美学方面有较大影响。牙合平面应与咬合力成直角,以确保咬合、头部和颈部肌肉组织的稳定性。下颌咬合闭合路径(神经肌肉轨迹)取决于头部和颈部姿势的倾斜度,并且应垂直于咬合力的长轴,该咬合力长轴又受到最佳颈部姿势和最优化下颌咬合轨迹所控制。矢状方向上随着头部向上倾斜,颅底与牙合平面一起向上倾斜;头部向下倾斜并且变得水平时,颅底和牙合平面也同样发生变化。牙合平面的横向倾斜和左右咀嚼肌之间的不平衡对颈椎的位移有拮抗作用,即下颌偏斜患者的形态和功能特征可能在姿势控制中发挥补偿作用。

    咬合面平坦或向后倾斜(逆时针方向),随着时间的推移,会造成后牙垂直高度的改变,导致牙齿、肌肉、关节和中枢神经系统的破坏。从牙尖到形态的解剖微观的管理,保持了良好的神经肌肉运动轨迹,从而确保颅-下颌颈部姿势系统的生理形态和功能。

    2.牙合平面偏斜的非手术方法治疗

    正颌手术治疗倾斜的牙合平面是一种有效的方法,以达到良好的咬合,改善患者的骨骼形态和面部外观以及上颌和下颌与面部之间的不协调。在正畸治疗中通过非手术方法纠正牙合平面偏斜一直存在着局限性。

    2.1多曲方丝弓纠正牙合平面偏斜

    应用多曲方丝弓能有效改善牙合平面的倾斜,在牙弓排齐整平后,可通过多曲方丝弓技术有效纠正恒牙列牙合平面倾斜患者的磨牙关系及下颌偏斜。对于矢状向的调整,可增加多曲方丝弓磨牙段的后倾弯,使磨牙远中直立,获得间隙使前牙和磨牙达到中性关系。1994年Sato就根据偏颌病因学研究为基础,在治疗时通过多曲方丝弓调整牙合平面,使倾斜的牙合平面变平坦,达到稳定的矫治效果。王明锋等研究亦表明,应用多曲方丝弓早期消除磨牙区干扰,通过建立后方诱导的方式,可有效整平后牙牙合平面及调整矢状关系。

    临床上通过对多曲方丝弓两侧不对称后倾弯的调整,可获得两侧不对称的间隙,结合两侧不对称的短牵引,一般倾斜侧采用上颌前牙区到下颌前磨牙区的短Ⅱ类牵引,对侧采用上颌前磨牙区到下颌前牙区的短Ⅲ类牵引,使下颌产生向非偏斜侧旋转的趋势,从而使上下中线得到调整。在垂直方向上,关于多曲方丝弓能否压低磨牙一直存在争议。Kim等认为下磨牙可被直立、压低;但熊雯等研究表明,治疗后下磨牙并未被压低。晋长伟等研究表明,使用多曲方丝弓后,牙合平面得到了调整(变平坦约2°)。

    2.2微种植钉纠正牙合平面偏斜

    传统的正畸方法纠正牙合平面的倾斜有限,应用微种植钉可解决这一难题。在牙合平面较高的一侧植入微种植钉,作为强支抗压低牙合平面,从而引导下颌回到正常位置。恒牙列纠正下颌偏斜,多发生下颌旋转移位、牙齿移动和牙槽骨改建,但不排除少量下颌骨骼改建的因素。改变倾斜的咬合面需要压低伸长的磨牙或伸长压低的磨牙。牙齿的伸长可能导致下颌骨的顺时针旋转,会使面下1/3高度增加。而磨牙压低更加稳定,可降低面部高度,患者会受益于面部高度的减少,因此磨牙的压低是首选。

    目前,尚无关于微种植钉压低磨牙的长期稳定性研究。正常的咬合力可能有助于防止压低牙齿的复发。施加在牙齿颊面上的压低力能导致磨牙颊倾,因此应对颊侧和舌侧均施加压低力。可使用腭弓来控制上颌磨牙的颊倾,而无需在舌侧增加压低力以及负转矩。这种应用压低力并配合使用腭弓的机械系统工作良好,避免了在腭中缝区域植入种植钉。Kuroda等认为,种植体的位置距牙合平面越远,垂直向分力越大,越有利于打开咬合;种植体的位置越偏向远中,施加的内收力方向越接近水平,垂直向分力越小。

    2.3其他方法纠正牙合平面偏斜

    除上述调整牙合平面的方法外,2017年郑旭等弯制以面部中线为基准左右侧相反方向摇椅形曲的波浪形弓,曲度一致,以正常的前牙牙合平面做参照,牙齿伸长侧弯制朝向牙龈的弧形,牙齿过低侧弯制朝向面的弧形;矫治力主要集中于牙弓前部,在一侧产生伸长力,另一侧产生压低力,牙弓前部垂直向上左右侧形成交互支抗,矫治牙合平面的倾斜。此外,垫对牙合平面倾斜的调整也有一定效果,可解除偏斜侧的后牙反关系,加大上下牙齿的覆盖,诱导下颌骨向非偏斜侧旋转并向近中复位。在矫治中逐次减少垫厚度并及时调,同时进行肌能训练,对非偏斜侧的咬肌、颞肌进行重点训练,直到上、下牙弓建立稳定的中性关系,使下颌颏点和中线基本正常。针对替牙期下颌偏斜牙合平面的纠正,可以使用功能性矫治器。功能性矫治器使下颌在移动到中线对正的位置上重新建立咬合。矫正下颌偏斜患者的牙合平面倾斜,同样达到在三维空间内调整颌骨和牙齿位置的目的,从而改善颌骨、牙齿的生长发育。

    综上,下颌偏斜的病因较复杂,多数是由多因素综合引起,牙合平面偏斜是下颌偏斜患者普遍存在的问题。因此,了解牙合平面偏斜的特征及有效的临床治疗方法,更有助于对患者做出个性化的治疗方案,改善下颌偏斜程度。

编辑: 陆美凤

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