牙周治疗中的咬合分析

2019-1-2 15:01  来源:中国实用口腔科杂志
作者:罗宁 闫福华 李厚轩 阅读量:6631

    咬合创伤与牙周炎的关系一直是学者们研究和争论的焦点,关于牙周治疗中的咬合问题,常常由于牙周炎和咬合创伤两者混杂在一起而变得难以分析与处理。本文将从咬合创伤与牙周炎的相互关系,以及咬合创伤的检查、治疗和随访几个方面,对既往文献进行总结和归纳,旨在为临床医生及研究者提供参考及思路。

    1.咬合创伤和牙周炎

    1.1咬合创伤

    咬合创伤从广义上来讲,指由于不正常的接触关系和(或)口颌系统的功能异常,造成口颌系统某些部位的病理性损害或适应性变化。创伤发生的原因有先天牙齿发育异常、磨耗、失牙、口腔疾病、错畸形、医源性损伤、不良咀嚼习惯、口腔副功能、外伤、精神和神经情况及用药的影响等。

    创伤在口颌系统各部分的临床表现:(1)牙齿松动(震颤),进展的松动更值得关注,稳定的松动可能意味着适应性变化;(2)牙齿移位;(3)咀嚼或叩诊时牙齿疼痛或不适、牙齿敏感;(4)放射学改变,如牙周膜间隙的增宽、硬骨板的破坏、牙槽嵴的骨吸收、根分叉处或根尖处骨吸收、牙根吸收,稳定的影像学结果可能表明适应性变化;(5)咀嚼肌的压痛或其他颞下颌关节功能障碍的症状或体征;(6)存在超出与患者年龄以及和饮食习惯相一致的牙齿磨损面;(7)釉质裂纹或冠/根折。

    1.2咬合创伤与牙周炎

    牙周炎是一类在菌斑生物膜为始动因子的多因素协同作用下的慢性感染性疾病,临床表现有牙龈的炎症和出血、牙周袋的形成、牙槽骨的吸收、牙齿的松动和移位。对于牙周组织来讲,狭义上的咬合创伤是指咬合力超过支持组织的修复和(或)适应能力而造成的牙周组织损伤。其主要表现为牙齿进行性松动(震颤)、牙齿移位、影像学上牙周膜间隙的增宽、硬骨板的破坏和主观的牙齿不适症状。从咬合力作用的牙周组织来考虑,创伤可分为原发性创伤(异常的力作用于健康的牙周组织产生的损伤)和继发性创伤(正常或异常的力作用于支持组织减少的牙周组织造成的损伤)。

    关于咬合创伤与牙周炎之间的联系,毕振宇通过建立Wistar大鼠咬合创伤模型,证实咬合创伤会引起牙周膜内的毛细血管网发生改变。经典动物研究表明,实验性咬合创伤单独作用可引起牙槽骨密度减低,不引起牙周袋或牙周附着丧失,但伴随炎症性牙周病时则有牙周袋形成和牙周附着丧失的发生。

    1976年Lindhe等在实验性咬合创伤伴牙周炎的治疗中发现,炎症的控制逆转了牙周疾病的活动。然而,同年Polson等研究发现,当实验性咬合创伤合并炎症性牙周病时,牙周附着丧失很少;在活动性炎症存在的情况下去除实验性咬合创伤时没有发生骨再生;只有当咬合创伤和牙周炎症同时消除时,才发生骨再生。咬合性创伤可引起牙间越隔纤维及牙周膜纤维创伤性病变,出现纤维变性断裂、局部血流障碍、血管破裂等,使炎症细胞易进入纤维束中引起纤维破坏,从而加速牙周组织破坏。

    1.3牙齿松动、咬合异常与牙周炎

    牙齿松动是牙周炎和咬合创伤的共同表现。引起牙齿松动的原因有牙槽嵴吸收、创伤、牙周膜急性炎症、牙周手术及激素的变化等。一项关于165名受试者在28年内临床附着丧失变化的纵向研究结果显示,年龄的增加、吸烟和牙齿松动是与附着丧失相关的因素。松动牙在维护期内的附着丧失明显多于稳固牙。一项8年的随访研究表明,稳固的牙齿比松动的牙齿在牙周治疗后获得更多的临床附着,如龈下刮治术、翻瓣术或牙周袋切除术等。Cortellini等的证据表明,基线牙齿的松动显著降低了骨下袋再生术后的临床附着增加。咬合异常可以引起咬合创伤,但不是所有的咬合异常都会导致咬合创伤,这与个人健康、生理耐受力等有关。咬合异常包括干扰、牙尖交错位异常、过度磨耗、错畸形和缺牙未修复等。

    研究结果显示,在伴或不伴咬合异常的牙齿中,探诊深度、临床附着水平或骨高度丧失均无显著差异。近期研究表明,存在咬合异常的牙周病患牙在维护期的探诊深度有更显著增加;更深的探诊深度和更差的预后与咬合异常相关。现有证据表明,咬合异常可能加速了牙周破坏的进展,并且牙齿松动会对牙周治疗的结果产生负面影响。但它们在牙周破坏中起什么作用,这些因素之间是相互关联还是各自独立发挥作用,以及两者是否都与咬合创伤的经典组织学定义有关尚未可知。出于伦理方面考虑,这些问题不太可能有令人满意的回答。然而,当牙周疾病和破坏存在时,目前的证据似乎支持咬合治疗的需要,即最大限度地减少咬合干扰,并降低牙齿的松动度。

    2.咬合创伤的检查

    咬合创伤的临床检查中,应该完成对咬合创伤的临床证据、可能导致咬合创伤的原因的资料收集。数字化仪器的发展和应用增加了咬合检查的便捷性和准确性,有利于增强疗效的可预测性以及疗效观察的长期随访。

    2.1问诊

    是否有夜磨牙、紧咬牙等口腔副功能;是否有偏侧咀嚼、咬硬物或异物等不良咀嚼习惯;是否有牙齿咬合高点或咀嚼疼痛等;是否有全身其他疾病,精神、神经相关症状及用药;是否有口腔疾病史及治疗史。2.2视诊有无错畸形及其类型;中线是否对称;牙齿有无发育异常,有无面龋坏,有无折裂,有无充填体、修复体,有无功能性动度及移位。

    2.3扪诊

    用示指的指腹轻按于牙唇颊面近颈部,让患者做咬合运动,感觉牙齿是否有震颤。

    2.4牙齿松动度

    进行性增加的松动度是咬合创伤的临床指征之一,所以准确测量松动度的变化对于咬合创伤的发现与监测至关重要。传统的松动度检查方式是1943年Miller提出的用镊子检查牙齿动度法,将牙齿动幅在1mm以内记为Ⅰ度松动;1~2mm记为Ⅱ度松动;大于2mm记为Ⅲ度松动。此外,1979年Prichard提出,牙齿仅有颊舌向松动为Ⅰ度松动;同时存在颊舌向和近远中向为Ⅱ度松动;存在颊舌向、近远中向和垂直向松动为Ⅲ度松动。这些用常规镊子测量方法有很大的主观性,同时因每次摇晃力度不同而对结果造成偏差,重复性较差。

    测量松动度的仪器主要分为两类:一类直接测量松动位移,代表仪器有如1951年Muhlemann报道的Periodontometry,采用口内附着式,测量时需要固定仪器及患者头位,操作繁琐,因此未能在临床使用。另一类是测量牙齿阻抗型,Periotest牙动度自诊断系统以及国内FX-1型牙动度测量仪均属于此类产品,多采用叩击牙齿的方式来测量振动频率、振动幅值和衰减系数等相关数据,从而推测牙齿的松动情况。Periotest结果以读数(Periotest value,PTV)表示,动度越大读数越高,牙周健康时PTV多在-8~+9之间。因仪器难以测量后牙,加上测量时对牙齿产生的力量较大,限制了其在临床上的使用。

    还有一种测量牙齿在功能状态下松动度的方法。根据Pihlstrom等的方法将牙齿功能性动度分成3度:0度为正中及非正中时均未感觉牙齿动度,Ⅰ度为仅正中或非正中时能感觉牙齿动度,Ⅱ度为正中和非正中时均有动度。在此基础上,我国学者提出咬合创伤指数(trauma from occlusion index,TOI),即:牙齿功能性动度Ⅱ度,伴有X线牙周膜间隙增宽。

    2.5影像学检查

    咬合创伤的影像学表现为牙周膜间隙增宽、硬骨板破坏及根分叉处骨吸收等,在普通X线片上,只有在牙槽骨骨量减少超过30%时才能显示高度降低,而数字减影技术在病变处减少5%时即可检出,能准确地纵向观察牙槽骨的变化。当要对比同一部位不同时间牙槽骨骨量和高度的变化时,要求每次投照均为定位平行投照,以保证前后可比性。

    2.6早接触及牙合干扰的检查

    2.6.1咬合纸

    咬合纸是临床上应用最广的检查咬合方法,可根据牙面上着色情况判断接触面上咬合力分布,根据颜色深浅判断咬合力大小。其使用简单、方便、成本低,但缺点是精确度不高,检查结果常受到医生的主观影响,并且不能直观地反映咬合力的大小。研究表明,相同的咬合力可在咬合纸上获得不同大小的咬合印迹,而使用不同的咬合力也可能得到相同大小的咬合印迹。同样,有文献表明咬合印迹的大小与力的大小之间的可信度仅为21%。

    2.6.2咬合蜡片

    将薄蜡片烤软放在牙列之间正中咬合待冷却后去除,观察透光程度,可初步判断咬合情况,如咬合的部位及咬合力的大小。与咬合纸相比,蜡片可起到颌位记录的作用;但咬合蜡片脆性较大,不易保存。

    2.6.3牙合力计

    T-ScanⅢ数字化咬合分析系统是将电脑的USB接口与传感器连接,通过一个口内的咬合传感片获取患者咬合数据,并自动生成力学动态影像,直观地反映咬合过程。咬合力测试软件根据时间进行动态定量分析。该系统能测试分析咬合及分离时间、全口咬合力、每个牙位及接触点咬合力的大小、咬合中心点以及左右侧咬合力百分比等。T-scan记录所用的传感片材料不受唾液和记录体位的影响,并且T-scan系统在临床和实验室研究中都表现了良好的压力敏感性、准确性以及对压力的重复测量有良好的稳定性。因此,该系统可对患者的关系进行诊断、分析,并精确地发现咬合力异常增大的分布点和早接触点,指导对天然牙或修复体进行准确调。

    艾动(Tee Tester)咬合力分析仪是一款高科技的数字牙齿咬合力分布实时测量系统。它与TScanⅢ咬合分析仪属同类设备,目前在世界范围内该类设备仅此两款,Tee Tester咬合力分析仪目前在某些功能方面具有先进性。该设备由传感器、数据采集手柄和应用软件三部分组成。Tee Tester与T-ScanⅢ测试原理基本相同,传感器属于柔性印刷电路产品,厚度仅为0.1mm,可更加真实地反映牙齿咬合情况,压力感应点多达1000个以上,软件功能强大,可动态记录患者的咬合接触数据并进行分析。Tee Tester咬合力分析仪的问世,还实现了把早接触从时间上进行定量检测,更好地指导临床建立平衡,并进行咬合的长期监测。

    2.6.4研究模型

    对于复杂而一次不易查清的创伤,可制备研究模型,将关系转移到架上,可以观察到唇、颊、舌、腭面各个角度的咬合接触情况,对咬合情况做进一步的检查分析。牙周炎患者往往牙齿松动度较大,直接取模常导致牙齿偏离原来位置,造成模型偏差。传统方式一般是将牙齿暂时固定后取模,不但耗费时间,而且有时不能反映牙齿真实位置。口内数字化印模技术是通过口内扫描设备伸入患者的口内直接对牙体和相关软硬组织进行扫描测量,实时获取数字化印模的方式。

    目前常用的扫描系统有CEREC、LavaC.O.S、iTero、E4D、TRIOS等,主要应用于单颗牙或局部固定义齿的修复扫描,精度和准确度较好,但大范围或全口牙列扫描的精确度和准确度都会有所下降。现有的数字化系统缺少可完全反映个性化下颌运动轨迹的虚拟架系统,这将被重点研发并加入现有的数字化系统中。因此,数字化印模技术用于牙周炎患者的咬合分析尚需进一步论证。架一般可分为简单架、半可调架和全可调架。对于调前分析和需要进行咬合重建的患者,需要使用全可调架。要求架尽可能真实地反映患者下颌运动个性特征,将患者髁间距、铰链轴位置、各方向的曲线髁道以及侧移的时相、方向、幅度等参数转移上架。牙周炎患者由于牙松动、移位、继发性咬合创伤及牙缺失等,其调和咬合重建与非牙周炎患者相比有所不同。因此,架在牙周炎患者诊治中的作用亦需要进一步探讨。

    2.7其他

    咬合创伤也可能造成口颌系统其他部分的损害,所以还应检查咀嚼肌功能有无紊乱及颞下颌关节等。

    3.牙周炎的咬合创伤治疗

    咬合创伤治疗的目的是消除或减轻病因,使患者保持舒适和功能性的牙列。为了达到这一目的,提出了若干治疗目标:(1)消除或减少牙齿活动性;(2)建立或维持稳定、可重复的牙尖位置,如果通过治疗改变现有的关系,新的关系应该是患者生理上可接受的;(3)无论是在最初的接触点还是在牙尖交错位上,提供所有方向上的自由运动;(4)提供有效的咀嚼功能;(5)达到舒适的咬合;(6)建立发音和美学可接受的咬合;(7)消除或减轻口腔副功能。咬合症状的评估应贯穿治疗的整个过程。治疗可能需要重复或修改。咬合治疗可通过几种不同的方法来完成。方法的选择取决于几个因素,如力的特征、产生这些力的根本原因、剩余牙的牙周支持组织量和剩余牙列的功能。

    牙周炎患者的咬合创伤治疗可能包括以下一个或多个:(1)咬合调整;(2)口腔副功能及不良习惯的管理;(3)暂时或长期用可摘或固定装置来稳定活动的牙齿;(4)正畸牙齿移动;(5)咬合重建;(6)拔牙选择。

    3.1调牙合

    如果患者有口颌系统其他部位的急性炎症,如肌肉、关节等,应在炎症急性期过后再进行调治疗。牙周炎患者应在牙周情况稳定后再进行调。牙周炎在活动期存在进行性的附着丧失,也会表现为松动度进行性增加,以及影像学上也表现为硬骨板的破坏和牙槽嵴的吸收,会影响对咬合创伤的判断。牙周炎症控制后,牙齿的移位也会有一定的恢复,此时调牙合更准确。调牙合是不可逆性咬合治疗,故调前必须明确此时是否有咬合创伤。影像学上牙周膜间隙增宽和(或)患者咀嚼时不适被认为是牙周炎患牙调的指征。

    在无临床体征或症状的情况下,咬合调整以获得理想化的咬合模式对患者几乎无益。因此,预防性咬合调整应该是禁忌的。在一项罕见的介入试验中,Burgett等发现,在超过6年的观察期内,为了减少咬合创伤而进行的咬合调整与未进行过咬合调整的患者相比,得到了平均0.4mm的附着增加;然而,在接受与未接受咬合调整的患者之间的牙齿松动度差异无统计学意义。

    对牙周治疗中咬合调整的系统性回顾研究结果显示,未发现新的证据来鼓励使用常规的咬合调整来维持牙周健康;然而,咬合调整是无害的,咬合调整结合牙周治疗可提高患者的舒适度和功能。《美国牙周病学会世界研讨会》发布了一些可以进行咬合调整的情况:当存在咬合接触关系时,会对牙周、关节、肌肉或软组织造成创伤;当有加重口腔副功能的干扰时;作为与牙周夹板相结合的治疗。松动的牙齿可能需要在调之前做暂时固定。如果牙齿松动,就不可能有效地修改其形状、减少其咬合干扰。

    3.2口腔副功能的管理

    磨牙症的病因主要有精神和神经因素以及牙合因素,在调牙合后若症状仍未改善,可以考虑夜间戴用软弹性咬合板,防止磨牙对牙周组织造成进一步损伤。对于牙齿移位的患者,除考虑咬合因素以外,还应注意有无吐舌、伸舌、咬指甲、咬异物、咬唇颊等不良口腔习惯,并对其进行管理。

    3.3松牙固定

    暂时性牙周夹板的目的是稳定松动牙,准确分析咬合干扰,或者创造稳定的环境以便于牙周组织的修复。牙周治疗中,一般在松动度较大的牙齿调前、牙周手术及再生性手术前应用暂时性牙周夹板。经牙周治疗及调后,患牙若仍有咀嚼不适、进行性松动及牙周膜间隙增宽等继发性创伤症状,考虑使用永久性牙周夹板,分为可摘式和固定式。

    3.4修复及正畸治疗

    缺牙区倾斜的邻牙和移位的前牙出于美观考虑,可通过正畸治疗使其复位。另外通过调无法解决的严重、复杂的咬合创伤在牙周状况允许的情况下进行正畸治疗,有利于牙周组织的修复。牙的缺失会造成新的咬合创伤,应尽快修复缺失牙,分散力,减轻牙周组织负担。磨牙症、后牙缺失和口内大多数牙缺失导致的垂直距离减小或丧失的患者应进行咬合重建。复杂咬合创伤无法进行正畸治疗的患者也可行咬合重建。

    3.5拔牙选择

    无法进行上述治疗的创伤牙齿或上述咬合治疗都无法解决的牙合创伤,应拔除患牙。

    4.咬合治疗效果评价及长期随访

    4.1咬合治疗的效果评价

    咬合创伤治疗的理想结果是患者能够舒适地咀嚼,而不会对牙周组织造成进一步损害。该目标是通过停止或稳定现有的症状或体征来体现的。这些结果包括但不限于以下方面:(1)松动度应减少或消失,若牙周支持组织已减少,松动可能会持续;若松动度稳定的牙齿可以舒适地咀嚼,而没有进一步损害的危险,是可接受的结果。(2)牙齿无进一步移位(牙周炎症控制的基础上)。(3)影像学显示破坏减少或稳定;(4)减轻疼痛(关节、肌肉、牙齿),改善患者舒适度;(5)缓解早接触、震颤和咬合干扰;(6)口腔副功能及不良咀嚼习惯的管理;(7)建立稳定的、功能性的、符合生理的、与牙周健康相容的、美观的可接受的咬合。

    4.2咬合治疗的长期随访

    对于牙周炎患者,尤其是重度牙周炎患者来说,前期治疗已控制炎症,建立相对稳定、舒适、有功能的咬合,然而如果牙周炎进展,剩余牙周组织进一步减少,不良咀嚼习惯或口腔副功能再次出现,或者龋病等口腔疾病发生的情况下,很可能打破之前建立的平衡,再次形成咬合创伤。因此,咬合治疗后应进行长期随访,可以与牙周维护期的定期牙周复查相结合。咬合分析及治疗是牙周治疗的重要方面,目前在临床诊疗中,尚存在对其认识不足、诊疗方法与手段局限等问题,开展牙周治疗是一个长期的过程,许多问题尚待进一步探究。

编辑: 陆美凤

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