头颈部肿瘤患者放疗及化疗对牙周的影响及牙周管理

2019-1-3 17:01  来源:牙体牙髓牙周病学杂志
作者:张家愚 杨禾 阅读量:3166

    头颈部肿瘤的发病率在全身恶性肿瘤中约占5%~8%,其中鼻咽癌是我国高发恶性肿瘤之一,约占头颈部肿瘤的27%。放疗及化疗是头颈部恶性肿瘤的主要治疗方式,但这些治疗在杀伤肿瘤细胞的同时,也会因其对细胞的毒性作用和对免疫功能的间接影响,而导致患者口腔不良反应的发生率增高。

    患者牙周状况与头颈部恶性肿瘤放、化疗后口腔不良反应关系密切。有研究表明,牙周组织对高剂量放射治疗非常敏感,抗癌治疗前已存在的牙周病可能会在放疗期间进一步加重,不仅会导致口腔和全身感染,甚至还会引起更多并发症,如:有牙周炎的头颈部恶性肿瘤患者在放疗期间发生放射性骨坏死的机率较高(19%),特别是术前未接受积极治疗的牙周炎患者骨坏死的发生率更高(33%)。此外,头颈部恶性肿瘤的治疗对其口腔治疗方案的选择也有显著影响。因此,头颈部恶性肿瘤治疗前、中、后3个阶段的牙周护理对去除口腔内的感染灶、稳定口腔环境、预防并减少放、化疗后的并发症尤为重要。本文就头颈部恶性肿瘤的放、化疗对牙周组织、口腔菌群的影响,及其导致的相关口腔并发症等方面作一综述。

    1.放、化疗对牙周组织及口腔菌群的影响

    头颈部恶性肿瘤及其相关治疗均可能引起口腔微生物结构和功能的变化。Xu等报道,放疗引起的唾液分泌减少通常伴随着菌斑堆积,以及口腔菌群的平衡系统被破坏,从而导致机会性感染增加。Leung WK等通过厌氧培养和直接镜检对放疗后鼻咽癌患者的浅牙周袋(≤5.5mm)内的龈下菌群进行研究,结果显示,放疗后患者浅牙周袋内的龈下菌群与正常人群中的牙龈炎位点相似。GaoL等等通过焦磷酸测序研究了3名接受传统放疗的头颈部恶性肿瘤患者,分别在其放疗早期(放射剂量10Gy)、中期(放射剂量30Gy)、晚期(放射剂量50Gy),以及治疗后1、3、6个月和1年时进行龈上菌斑微生物采样,结果显示:龈上菌斑的微生物多样性从放疗早期到放疗后1个月期间逐渐下降,此后又逐渐增加,并于放疗后1年时恢复至放疗前的水平;口腔生态的丰富度和多样性虽随着辐射强度的增加而降低,但随着时间的推移可逐渐恢复。

    Schuurhuis JM等分别调查了接受手术、调强放疗(IMRT)和同步放、化疗3种不同治疗措施的头颈部恶性肿瘤患者的口腔菌群变化,结果显示,调强放疗组和同步放、化疗组的大肠杆菌、葡萄球菌和念珠菌等机会致病菌均有所增加,而手术治疗组的菌群则无明显变化;该结果提示,头颈部恶性肿瘤患者的不同治疗方式对口腔菌群的变化有显著影响。

    Xu等对3名鼻咽癌患者放化疗前及治疗后7、12个月3个时间点的唾液样本进行了纵向研究,结果显示:鼻咽癌患者的唾液微生物不仅与健康对照组有显著差异,其自身治疗前后相比也有明显差异;同时还发现,在鼻咽癌患者的唾液样本中,链球菌的数量较少,而奈瑟氏菌、假单胞菌、纤毛菌等均有所增加;此外,3名接受放、化疗的鼻咽癌患者之间相比,其唾液中的微生物结构变化也并不相同,提示放、化疗对菌群的影响可能存在宿主特异性。另有研究发现,鼻咽癌患者经放疗后,其口腔中的变异链球菌水平显著增加;就放疗对其他链球菌的影响来说,血链球菌在放疗后减少,轻型链球菌和唾液链球菌数量增加。

    2.放、化疗对牙周组织的影响

    有研究发现,放疗除能导致细胞损伤和死亡外,还可导致结缔组织纤维化、血管内膜增厚、闭塞性动脉内膜炎和血栓形成,从而使组织处于低细胞、低血供、低氧状态,进而出现伤口愈合减慢、骨组织的自我修复和改建能力降低、组织感染和坏死的风险增加等现象。有学者报道,放疗可通过减少牙周组织的血供而使牙周细胞数量下降,并使沙比纤维断裂,方向排列紊乱,最终导致牙周间隙增宽。而化疗则可导致细胞抑制或细胞毒性效应。

    由于口腔黏膜细胞更新较快,加之口内菌群的复杂性、口腔组织易受创伤等因素,使得口腔组织对化疗的毒性反应非常敏感;对缺乏良好口腔卫生的患者而言,将导致牙周组织快速破坏的风险明显增加。在伴有咬合创伤、牙根形态和冠根比发生变化的情况下,牙周组织的损害程度将进一步加重,从而影响牙齿的长期稳定性。除此之外,放疗还可导致口干症的发生,放疗引起的口干症与舍格伦综合征类似,可因唾液量减少而导致牙周组织破坏,尤以放射区的牙周破坏更为显著。Epstein等对颌面部放疗后6年的患者进行随访时发现,高剂量放射区牙齿的平均牙周探诊深度增加了0.82mm,而非放射区牙齿的平均牙周探针深度只增加0.40mm。

    Ammajan等检测了29例头颈恶性肿瘤患者放疗前和放疗后6个月时的牙周参数变化,结果显示,放疗后其简化口腔卫生指数(OHIS)、临床附着水平(CAL)、牙龈退缩(GR)均较放疗前明显增加,但未发现辐射剂量与牙周参数之间的相关性。

    3.头颈部恶性肿瘤患者放、化疗后的牙周管理

    由于放、化疗会对头颈部恶性肿瘤患者的牙周组织以及口腔菌群产生影响,并进而导致一系列口腔并发症的发生,如:加速牙周附着丧失、增加放射性骨坏死(ORN)的风险等,从而严重影响患者的生活质量。因此,在抗癌治疗前、中、后的牙周管理至关重要。

    3.1口腔健康状况评估

    抗癌治疗前,口腔医生应在对患者进行全面评估的基础上制定预防口腔并发症的计划,以便在治疗期间对患者的口腔状况进行管理,维持其口腔健康水平。评估的主要因素有:肿瘤因素、患者因素、口腔因素。

    3.1.1肿瘤因素

    了解癌症的部位、分期及治疗方式,其中癌症分期是决定治疗方案和预后的关键。如患者的肿瘤类型、分期、区域等指标显示抗肿瘤治疗预后不好,则不应再进行口腔序列治疗,以免加重患者的不适。

    3.1.2患者因素

    包括患者的依从性、社会地位、经济收入和受教育程度等,其中依从性是减少放疗并发症的重要因素。对于依从性差、社会地位低、贫困或缺乏教育且难以坚持术后随访的患者,可能需要制定预防性拔牙的治疗方案。

    3.1.3口腔因素

    通过检查龋失补牙面数、临床附着水平、探诊深度、探诊出血、菌斑指数、牙松动度、根分叉病变、根尖周稀疏区等进行龋病和牙周评估。Lizi等对250例放疗前患者进行的口腔检查发现,68%的患者需要立即进行口腔治疗。Brennan等对356例头颈部肿瘤患者进行放疗前的口腔评估时发现,有47.4%的患者至少有1个牙的牙周探诊深度>5mm,说明多数头颈部恶性肿瘤患者在放疗前需进行口腔治疗。由于辐射区牙位的附着丧失水平会加重,放疗前的口腔治疗计划应该考虑到增加的附着丧失对余留牙的影响。

    为了减少放疗后拔牙而导致颌骨骨髓炎的风险,对于预后较差或不能保留的牙齿应在放疗前进行预防性拔除。有学者认为,头颈部肿瘤患者在放疗前,应对其探诊深度≥6mm、根分叉病变Ⅰ°~Ⅲ°、松动度Ⅱ°~Ⅲ°的患牙进行拔除。并有学者建议,拔牙和开始放疗的时间间隔至少应为2周。

    3.2术前牙周护理

    牙周治疗应充分考虑患者的肿瘤治疗时机,并以肿瘤治疗优先为原则。其牙周治疗程序与普通牙周炎患者相同:在牙周基础治疗阶段应首先进行口腔卫生宣教,然后再通过牙周基础治疗消除菌斑滞留因素及其局部刺激因素,同时扩大牙拔除适应证;手术治疗阶段须十分谨慎,手术前、后都需要联合使用抗生素以预防感染,并建议在患牙拔除及牙周手术后至少14d才能接受抗癌治疗;放疗前拆除金属修复体,以防止金属对放射线的阻射,以及因散射而造成X线伤害的加重;牙周支持治疗阶段应定期复查、复治,并于放、化疗后持续进行牙周护理。

    3.3放、化疗期间的牙周护理

    放、化疗期间以患者自身维护为主,应嘱患者注意以下几方面:①保持良好的口腔卫生,并局部涂氟;每日饮水应>2500mL,并口含西洋参片、维生素C等来促进唾液分泌以防止口腔黏膜干燥;②避免刺激性食物,并摄入富含高蛋白、维生素等营养物质的食品,且注意戒烟酒。③每日4次用漱口液漱口,以破坏细菌繁殖环境并抑制其生长。由于化疗常会导致患者暂时性白细胞计数降低,从而对机体的免疫功能造成一定的影响,使之有利于牙周致病菌的入侵;因此,牙周治疗应在白细胞未受抑制前进行,并在化疗后2~3周或下一次化疗前给予适当的牙齿和牙周治疗。

    3.4放、化疗后的牙周护理

    首先应注重自身维护,即保持良好的口腔卫生,且每3个月做一次口腔检查以控制初期口腔炎症和龋病。在口腔治疗方面,应以牙周保守治疗为主,必要时,亦可在接受过放疗区域内进行牙周手术,因为牙周手术比拔牙更容易耐受。随着疾病危险因素降低、治疗方法改进,头颈部肿瘤患者的生存率持续提高,患者对口腔健康管理的需求也相应增加。而肿瘤和口腔医生的多学科协作则有助于患者的专业口腔护理提升,并进而预防或减少口腔并发症的发生,从而提高患者的生活质量。

编辑: 陆美凤

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