上唇系带附着异常及其治疗方法研究进展

2019-1-12 10:01  来源:中国实用口腔科杂志
作者:邹玉春 许潾于 钟泉 阅读量:1912

    上唇系带是一种包含着结缔组织纤维的黏膜折叠,将唇、颊黏膜连接到牙槽黏膜、牙龈和骨膜,以便能够适应正常的唇活动。其附着异常不仅与母乳喂养困难、菌斑堆积、儿童龋病、牙周疾病的发生和进展、上中切牙间隙等密切相关,还与一些临床疾病有关。因此,及时对异常附着的上唇系带进行治疗至关重要。文章对上唇系带的发育与解剖结构、上唇系带附着异常的临床诊断及上唇系带附着的临床分类方法、上唇系带附着异常与上颌中切牙间隙的关系以及上唇系带附着异常的治疗方法等几方面内容做一综述。

    1.上唇系带的发育与解剖结构

    上唇系带是一种动力性结构,其形成不仅和上颌骨有关,也与内侧鼻突的下降有关。上唇系带的位置、大小、形态在不同的生长发育阶段可发生变化。出生时,上唇系带可延伸至腭侧乳头,但随着乳中切牙的萌出、上颌窦的生长和牙槽骨垂直向的生长可使其向牙根方向移动。当牙槽骨生长超过系带垂直向和横向生长时,其可通过向牙槽嵴颊方倾斜来修正它的位置,此时系带相对静止不动,但由于周围结构的生长,之前的平衡被打破,从而造成了系带附着异常。

    也有研究认为,若在发育过程中上颌中切牙之间产生“V”型的骨裂缝,使上唇系带下方无骨支撑,也会导致上唇系带附着异常。将上唇系带解剖出来,可以发现其是一个基部朝向根尖的薄扇样三角形结构,起源于唇部相对较深的位置,有些可以达黏骨膜层。正常情况下,在膜龈联合处呈“V”型凹陷,将附着的牙龈与牙槽黏膜分开。

    组织学水平上看,上唇系带由3种结构组成:(1)角化的复层鳞状上皮;(2)致密或疏松的结缔组织;(3)包含黏液腺、淋巴管和神经的黏膜下层。至于是否存在肌纤维组织,学者们对此存在争议。Knox和Young2位学者从组织学水平发现上唇系带中具有胶原纤维、弹性纤维和肌纤维,他们认为上唇系带起源于口轮匝肌。Bhaskar研究显示,上唇系带包含着复层鳞状上皮,内有丰富的血管、富含弹性纤维的疏松纤维结缔组织。而Henry等发现,系带中有相当浓密的白纤维组织和弹性组织,但无肌纤维,他们认为上唇系带的异常主要是弹性纤维和胶原纤维起作用,而不是由于肌肉紧张造成的张力作用。

    Ferguson等从组织学研究水平发现,上中切牙间常可发现越隔纤维,他们认为系带形成与越隔纤维被破坏有关。一些学者从遗传学角度出发,认为系带附着异常具有家族性、由常染色体显性遗传。目前关于系带形成的确切机制尚未形成一个统一的看法,有待继续探索。

    2.上唇系带附着异常的临床诊断及上唇系带附着的临床分类方法

    2.1上唇系带附着异常的临床诊断方法

    上唇系带附着正常一般是指到了10~12岁后,上唇系带附着已退缩至中切牙龈缘上方约3mm处。临床上可根据唇发白实验对上唇系带附着异常进行初步诊断,即根据局部组织缺血导致黏膜发白的原理,对系带施加压力,当系带异常宽大时,或当中线处无足够的附着龈时,亦或当系带附着移位至牙间乳头处时,我们凭肉眼就可观察到系带变白或者系带在牙间乳头的运动,由此初步诊断系带附着异常。但是,上唇系带的附着位点与年龄密切相关,一些上唇系带附着异常可与临床疾病有关。因此,临床医生需要结合患者的生长发育情况、诊疗目的和临床表现等,并综合牙周科、口腔颌面外科会诊意见进行诊断。

    2.2上唇系带附着的临床分类方法

    2.2.1Sewerin分类法

    1971年,Sewerin对1430名研究对象进行观察分析,依据上唇系带的形态特点将其分为8种类型,即正常唇系带、持续性顶唇系带、附加物性唇系带、结节性唇系带、多重系带、凹陷性系带、对裂唇系带和符合以上2个或2个以上情况的唇系带。

    根据此分类,Díaz-Pizán等对1355名0~6岁儿童进行统计分析发现,最常见的类型是正常唇系带和持续性顶唇系带;Townsend等对上唇系带附着异常的287例患者进行统计分析发现,结节性唇系带和附加物性唇系带最为常见,并指出这2种附着异常不是病理状态,无需进行组织活检;Nagaveni等对上唇系带附着异常的60例印度患者进行统计分析发现,最常见的是结节性唇系带和持续性顶唇系带。

    2.2.2Mirko分类法

    1974年,Mirko根据上唇系带和上颌中切牙牙周组织之间的相互关系,提出了一种新的分类方法。其根据系带附着位点的不同将上唇系带附着分为4种类型:(1)黏膜附着型,即上唇系带附着在膜龈联合之上;(2)牙龈附着型,即上唇系带嵌在附着龈之内;(3)牙龈乳头附着型,即上唇系带延伸至牙间乳头;(4)跨越牙龈乳头型,即上唇系带跨过牙槽突甚至可延伸至腭乳头。并对465名15~40岁人群进行统计分析发现,最常见的类型是黏膜附着型,且上唇系带附着的分类与性别无关。

    根据此分类,Boutsi等和Cho等分别对226名儿童和320名儿童进行调查研究发现,最常见的是牙龈附着型,跨越牙龈乳头型也较多,且均认为上唇系带附着的分类与性别无关。

    2.2.3Kotlow分类法

    Kotlow认为,上唇系带附着异常会使患儿哺乳困难、易患奶瓶龋等,并主张早期进行治疗。其根据上唇系带附着位点的不同,将上唇系带附着分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4种类型。

    3.上唇系带附着异常与上颌中切牙间隙的关系

    上唇系带位于面部的美学区域,其附着异常与上颌中切牙间隙的关系一直备受学者们的关注。国内外学者通过流行病学调查研究发现,上颌中切牙存在间隙的患者大多伴有上唇系带附着异常。国内学者续美如等对上颌中切牙存在间隙的354例患者进行调查研究发现,11.3%的患者同时伴有上唇系带附着过低;周见、王桂红和朱红等对上颌中切牙存在间隙的病例进行统计分析发现,同时存在上唇系带附着异常的患者占3.45%~8.33%;杨莉等对上唇系带肥大的32例患儿进行调查研究发现,其中有29例患儿伴有上颌中切牙间隙(占93.6%)。

    国外学者Jaija等对100例上颌中切牙间隙>0.5mm的正畸患者进行调查研究发现,22%的患者同时伴有上唇系带附着异常;Díaz-Pizán等对1355名儿童进行调查研究发现,上唇系带附着异常与上颌中切牙间隙有着显著的相关性。1907年,正畸学者Angle提出,上唇系带附着异常是引起上颌中切牙存在间隙的主要原因之一,自此上唇系带附着异常就备受人们的关注。1973年,Bergström指出,上唇系带附着异常的患儿与正常儿童发生上颌中切牙间隙自发性关闭的可能性是一样的。

    20世纪90年代中期,上唇系带附着异常被认为是上颌中切牙存在间隙的影响因素而非致病因素,上唇系带肥大且低位附着的患者确实存在上颌中切牙间隙,但有些上颌中切牙存在间隙的患者并无上唇系带附着异常的现象。附着异常的上唇系带可连接骨膜和上腭中缝间的结缔组织,在这种情况下,系带附着位点并不会随着年龄的增长而向牙根方向移动,因此,在侧切牙和尖牙萌出后,上颌中切牙间隙也不会自发性关闭。上唇系带嵌入组织的程度越深、附着位点越靠近切牙乳头,就越可能导致上颌中切牙产生间隙;并且,有研究表明,上唇系带附着异常是正畸治疗结束后上颌中切牙间隙复发的一个重要因素。

    目前尚无文献明确指出上唇系带和上颌中切牙间隙之间的关系,大多数的研究都只是停留在流行病学调查水平。在组织学水平的研究中,多数学者主要探索附着异常的上唇系带的组织成分,而鲜有研究上唇系带与上颌中切牙间隙之间的关系。

    4.上唇系带附着异常的治疗方法

    目前治疗上唇系带附着异常的方法主要是系带修整术。

    4.1适应证

    (1)上唇系带附着异常伴上颌中切牙间隙;(2)上唇系带附着异常成为正畸治疗过程中上颌中切牙间隙复发的危险因素之一;(3)上唇系带附着位点太靠近牙龈边缘,导致牙龈退缩或妨碍口腔清洁;(4)上唇系带附着异常导致口腔前庭变浅。

    4.2手术时机

    上唇系带是一种动力性结构,附着位点会随着年龄的增加而向牙根方向移动。随着上颌侧切牙、尖牙的萌出,中切牙间隙逐渐关闭,上唇系带下方有了支持位点,其会萎缩或附着位点变高,此时上唇系带附着的位点基本趋于稳定。部分学者认为,当上唇系带附着位点稳定之后才可对附着异常的上唇系带进行修整;Kotlow则认为上唇系带手术的最好时机是患儿8~18个月的时候,在此时期修复上唇系带附着位点可增加上颌中切牙间隙自发闭合的可能性,并有助于预防儿童奶瓶龋的发生。

    上唇系带附着异常的患者(尤其是牙龈附着型和牙龈乳头附着型)往往伴有上颌中切牙间隙的存在。对于这种系带附着异常伴有上颌中切牙间隙且上颌尖牙已萌出的患者,使用系带修整术和正畸联合治疗效果更好。目前,学者对系带修整术和正畸治疗的先后顺序存在争议。一些学者发现,较大的正畸力会使供血不足的越隔纤维坏死,而新形成的越隔纤维会代替它们,其可保持上颌中切牙的位置,在上唇系带修整术后降低上颌中切牙间隙复发的可能性;并且发现,若在正畸治疗前行系带修整术,术后形成的肉芽组织和瘢痕组织会干扰正畸治疗;还有部分患者矫正治疗关闭上颌中切牙间隙后,上唇系带可自行调整至正常位置。因此,他们建议在正畸治疗后观察3周,若系带未至正常位置,再行系带修整术。

    另有学者认为,对于那些肥厚的、阻碍正畸治疗关闭上颌中切牙间隙的和使患者感到不舒服的系带,在正畸治疗之前应先行系带修整术。Campbell等认为,在正畸治疗前进行系带修整术,会使上颌中切牙牙冠移动更快。此外,还有部分患者仅行系带修整术后,上颌中切牙间隙可自发关闭。综上,由于上唇系带附着位点与面部美学、患者年龄和上颌中切牙间隙息息相关,因此,在选择手术时机时应综合考虑。

    4.3手术方法

    根据手术路径不同将系带修整术分为前庭沟延伸术、“V”形切除术、“Z”成形术、“VY”成形术、Miller术、三角形系带切除术等。

    4.3.1前庭沟延伸术

    前庭沟延伸术是在龈缘上方2~3mm处从一侧尖牙到另一侧尖牙做一水平切口并切至骨膜,提高黏膜瓣附着的位点并从骨膜处开始分层缝合。由于其具有较高的复发率,因此极少应用于临床。

    4.3.2“V”形切除术

    “V”形切除术(也称菱形切除术)是在系带的两侧做2个对称的切口(2个切口组成的形状像字母“V”),切除部分三角形组织后做钝性分离以松弛系带的附着。此方法简单易学,但由于缝合张力较大,易遗留瘢痕和损害牙间乳头,并且术后复发率也较高。

    4.3.3“Z”成形术

    “Z”成形术主要用于低位附着的肥大的上唇系带。手术方法是在上唇系带的长轴做一垂直切口,在切口的两端反向做互相平行的两侧切口(与垂直切口成60°~90°),形成2个相对的三角形黏膜瓣,分离黏膜瓣,将2个三角形黏膜瓣互相交换位置后缝合。此种方法增加了切口长度,减轻了缝合的张力,术后几乎无瘢痕形成。“Z”成形术改变了纤维的方向,从垂直向改变成近乎水平向,所以术后能保持的更久,减少了复发的可能性;另一方面,此方法使张力分散在上唇系带的两侧,有助于减少瘢痕的形成。随后有研究发现,采用多个小“Z”形手术切口比采用1个大“Z”形手术切口,其切口的长度增加更多,更有利于创口的愈合和减少瘢痕的发生;但此方法较复杂,手术时间相对较长,形成的三角形黏膜瓣易撕裂,并对临床医生的技术要求较高,需要更加精细的手术器械等。

    4.3.4“V-Y”成形术

    “V-Y”成形术主要应用于牙龈乳头附着型上唇系带附着异常的治疗。在系带下方做一“V”形切口,使得系带附着位点向牙根方向移位,然后“Y”形缝合。此方法延长了手术切口的长度,减缓了手术张力,并减少了瘢痕的发生。

    4.3.5其他系带切除术

    Miller术是从龈乳头做水平切口充分离断系带,尽可能向牙根方向延伸,并将侧位带蒂转移瓣在中线处缝合;三角形系带切除术是利用三角瓣插入法延长手术切口,松弛组织、减缓张力,其操作简单,形成瘢痕较少,且临床医生容易掌握。目前,许多学者对上述方法进行改良以减少复发和瘢痕的形成,如改良的“Z”成形术、改良的“V”形切除术。上唇系带手术方法较多,为临床医生提供了多样的选择。

    5.小结

    上唇系带位于面部美学区,受到人们密切的关注,其形态各异、类型多样、位置多变,并与上颌中切牙间隙的存在息息相关。在治疗上唇系带附着异常时,应考虑各类型系带切除的适应证及患者对美学的要求,综合各类治疗方法的优缺点,力求达到最佳的治疗效果。

编辑: 陆美凤

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