老年及儿童人群拔牙的风险及防治

2019-1-28 15:01  来源:中国实用口腔科杂志
作者:刘平 薛洋 胡开进 邓天阁 丁宇翔 阅读量:9313

    1.老年人群拔牙的风险及防治

    通常年龄在60岁以上的人群称为老年人。这类人群随着年龄的增长,机体各个器官的功能都在衰退,导致各重要器官的代偿和自身调节能力降低,影响其心理及生理承受能力。如老年人群在牙拔除术中,因恐惧、紧张、害怕、创伤、劳累等因素超越了患者心理及生理承受能力,就会发生风险。此类患者拔牙时应注意风险的评估及防治。

    1.1老年人群拔牙可能存在的风险

    (1)老年人群由于年龄较大,行动不便,易出现听力及理解力下降,在就医时容易发生心急、烦躁等情绪,引起血压升高、心率增快等症状,诱发心脑血管疾病的发生。

    (2)老年人群对疼痛敏感度增强,注射麻醉药物和拔牙过程中的疼痛可引起老年人群的紧张和恐惧。

    (3)老年人群肝肾功能降低,麻醉药物在体内代谢缓慢,注射时麻醉药物入血,可导致单位时间内血药浓度增高,引起麻醉药物过量反应。当含有肾上腺素的麻醉药物入血时,可引起肾上腺素反应。

    (4)老年人群常伴有骨质疏松症、颞下颌关节囊韧带松弛,暴力及不规范操作可导致牙槽骨或颞下颌关节损伤。

    (5)老年人群咽反射敏感度降低,操作过程中,手机的气流和喷水刺激咽部,可引起患者的呛咳。术中牙齿脱位滑落到咽部,可误吸至气道。

    (6)术中由于紧张、害怕引起头部或肢体突然移动,导致手术器械对周围组织的误伤。

    (7)长时间手术操作导致的过度疲劳,超越了患者心理及生理的承受能力而出现相应的全身反应。

    (8)术后快速升起椅位,可导致患者发生体位性低血压,出现一过性脑部缺血,引起晕厥的发生。

    (9)老年人群胃肠功能降低,术前用药可能引起胃部不适或胀气。

    (10)老年人群抵抗力和凝血机制降低,易发生术后感染和出血。

    1.2老年人群拔牙风险的预防

    1.2.1术前

    (1)家属陪护可提高患者就医过程中的安全,并能通过家属更好地与患者进行沟通。(2)详细询问病史,了解患者的全身情况,根据患者的情况制定治疗计划。(3)用亲切和蔼的言语,耐心做好术前、术中及术后的解释工作,取得患者的信任、理解及合作,消除患者的顾虑,减轻思想负担,建立自信心,以平静的心态积极配合治疗。(4)老年人群抵抗力下降,术前可预防性使用抗菌药物和镇痛药物。由于机体各个器官功能衰退,许多老年人同时还患有多种基础疾病而需长期服用药物,手术药物的选择和用量应根据患者的全身情况制定,以免因药物的相互作用而产生不良反应或拮抗效应,用药量应根据患者年龄、器官功能衰减程度、体质等因素酌情减量,选用对胃部刺激较小的药物。(5)对非常恐惧、疼痛耐受能力极差的患者应使用镇静技术。

    1.2.2术中

    (1)全程监护患者的生命体征,主要包括心率、血压和血氧饱和度。(2)选择麻醉效果好、持续时间长、毒性小的局麻药物,并根据患者年龄、脏器功能状态等酌情减量。对于老年糖尿病患者,使用含肾上腺素的局麻药物时应避免在致密组织部位注射,以免引起黏膜血管收缩导致局部组织溃烂或坏死。(3)最好采用局部浸润和牙周膜注射的麻醉方式。为避免注射疼痛,最好对注射部位进行表面麻醉,使用细针头,注射速度缓慢,一般为1.7mL/min,注射时注意回抽,避免误入血管。操作时要观察并询问患者的全身情况,如出现不适,立即停止操作。(4)治疗时尽量让患者采用坐位或半坐位。(5)操作要轻柔、迅速,尽量使用牙钳拔除患牙,避免使用暴力,及时与患者沟通,缓解患者的紧张情绪,助手应使用吸引器及时地清除术区周围的血液和唾液。(6)老年人群多颗牙拔除时,为避免术后出血,需对创口进行缝合。

    1.2.3术后

    治疗结束后,应让患者在休息室观察30min以上,待生命体征平稳、拔牙创无出血时由家属陪同回家。与患者或家属互留联系方式,出现问题,及时就诊。

    1.3老年人群拔牙出现风险的处理方法

    (1)注射麻醉药物时若出现多语、焦虑、面部肌肉抽搐、心率加快、血压升高、呼吸加快等症状,可能是发生了轻度药物过量反应。应立即停止操作,放平椅位,安抚患者情绪,建立基础生命支持,确保呼吸道的通畅,吸氧并检测生命体征。

    (2)注射麻醉药物后几秒钟若出现全身强直阵挛发作和意识丧失,可能是发生了严重的药物过量反应。应立即停止操作,放平椅位,建立基础生命支持,吸氧并建立静脉通路进行输液解毒,检测生命体征直至患者恢复。

    (3)注射麻醉药物时若出现焦虑加重、四肢颤抖、出汗、头疼、面色潮红、心跳加快或减慢、血压升高等症状时,可能是发生了肾上腺素过量反应。应立即停止操作,调整椅位,确保气道通畅,安抚患者,吸氧检测生命体征。

    (4)治疗结束后,椅位突然的改变可能导致患者晕厥,是体位性低血压的表现。首先判断患者的意识,调整患者体位处于仰卧位并将双脚轻微抬高,保证气道的通畅,氨水制剂刺激患者,吸氧并检测生命体征。待患者好转后缓慢调整椅位直至患者站立。

    (5)术中出现呛咳,应立即调整椅位使患者上半身处于直立状态,清除咽部多余唾液,待患者症状缓解后继续治疗。

    (6)牙齿坠入咽腔时,立即停止操作,嘱患者头部偏向患侧,调整椅位,头部放低,借助重力作用使牙齿移动到口腔,助手用吸引器将其吸出。操作时吸引器不要刺激患者舌根及腭咽,避免患者吞咽异物。

    (7)牙齿被误吞后应立刻扶正患者,帮助患者吐出异物;若牙齿未被吐出,应进行X线检查确定异物位置,确认进入消化道并无明显症状时,可适当观察,嘱患者进食粗纤维食物,促进异物通过肠道排出。

    (8)牙齿进入呼吸道,出现喉痉挛,引起窒息时,应立即抢救,调整椅位,使患者置于左侧卧位,头部放平,鼓励患者咳嗽,将异物咳出;或采用国际上通常使用的Heimlich(腹部冲击)急救手法将异物冲出,禁忌采用胸部冲击。若异物未取出并伴有呼吸困难加重时,应立即转送耳鼻喉科会诊。

    (9)术中患者清醒,但呼吸频率加快、呼吸深度加深,可能是由于高度紧张导致了患者过度换气。应立即停止操作,安抚患者紧张情绪,让患者双手捂住口鼻,缓慢地深呼吸,待症状缓解后根据患者的情况考虑是否继续治疗。

    2.儿童患者拔牙的风险及防治

    通常14岁以下的小孩被认定为儿童期。儿童患者由于年龄小,自主能力和配合能力较差,在就诊时容易产生恐惧害怕的心理,出现哭闹情绪影响治疗,由此可引发拔牙风险。

    2.1儿童拔牙可能存在的风险

    (1)儿童对疼痛非常敏感,容易将触觉当成痛觉,导致麻醉及术中不能自主配合,挣扎及哭闹会误伤周围组织。(2)儿童皮肤组织娇嫩,麻醉药物注射不当可导致局部溃疡、水肿或血肿。(3)麻醉药物未完全消失时,麻醉区域组织感觉未恢复,可导致下唇咬伤。(4)儿童紧张害怕,可引起胃部痉挛,出现呕吐现象,导致创口污染或呛咳。(5)患儿喉保护功能尚不成熟,咽反射不敏感,哭闹时如脱位的牙或牙根落入咽部易发生误吸、误咽而进入呼吸道或消化道。(6)儿童主动配合能力差,不能按照要求咬紧止血棉条,可引起术后出血。(7)儿童抵抗力较差,术后容易出现创口区域的疼痛、肿胀。有时可出现发热等全身反应。

    2.2儿童拔牙风险的预防

    2.2.1术前

    (1)儿童在就诊时应有家长的陪护,让家长了解儿童的病情及治疗计划,并取得家长的同意。(2)详细询问儿童的病史,了解其有无先天性疾病或发育异常等。并根据牙拔除难度制定治疗方案。(3)通过语言沟通判断儿童能否配合治疗。(4)儿童患者的抵抗力下降,如拔除复杂牙,术前应预防性使用抗菌药物和镇痛药物。儿童患者由于机体器官尚未发育完全,药物的选择和用量应根据其全身情况及牙拔除难度制定,通常选用儿童用抗菌药物和镇痛药物。(5)对于完全不能配合治疗的儿童,最好在镇静条件下完成手术。笑气吸入或静脉注射是目前常用的镇静技术,对儿童的意识水平产生轻微的抑制;治疗过程中,儿童能够保持连续自主呼吸,保护性反射活跃,对物理刺激和语言指令做出相应反应,起效和恢复迅速。

    2.2.2术中

    (1)注射麻醉药物前,可先使用表面麻醉剂减少进针疼痛。最好选择不含肾上腺素的麻醉药物,并根据年龄、体重等酌情减量。

    (2)选用细针头注射。注射时不能将针头直抵骨面,因表面麻醉仅对黏膜表面起效,牙槽骨表面的骨膜并未麻醉,骨膜对疼痛刺激比较敏感,当针尖触及骨膜会引起儿童疼痛,导致不能配合手术。注射时针头的斜面压迫黏膜组织,看到组织发白后缓慢注射麻醉药物,让麻醉药物浸润片刻后,边旋转进针边注射麻醉药物,让儿童在不知不觉中完成麻醉药物的注射,并产生安全感和信任感,有助于接下来的治疗。

    (3)操作中,手法要轻柔,动作要快速,减少儿童在椅位上的治疗时间,在儿童可承受的时间内完成操作。

    (4)牙齿拔除难度较大时,可采用外科拔除方法,但应告知儿童不要由于器械所产生的声音感到害怕。助手应及时清除儿童口腔内的唾液和血液,避免呛咳。

    (5)术中采用儿童型开口垫辅助患儿张口,避免突发的闭口导致手术器械对周围软组织的损伤。

    (6)患儿牙齿较小、形态不规则,术中应选用合适的器械稳固夹持患牙,避免将脱位的牙或牙根滑脱坠入咽腔。

    (7)治疗时尽量让患儿采用坐位或半坐位,切忌头部过度后仰引起误吸、误咽。拔除上颌埋伏多生牙头部必须后仰暴露术野时,应将患儿的头部偏向一侧,并在靠近咽部处放置一块纱布,防止发生误吸、误咽。

    2.2.3术后

    治疗结束后,详细告知家长术后注意事项及可能出现的不良症状的应急处理方法,互留联系方式,以便及时了解和处理儿童的术后不良反应。如果儿童术后出现疼痛、出血、肿胀等症状时,在了解儿童的情况后首先要消除家属的担忧,指导家属进行处理。

    (1)术后疼痛的儿童可口服镇痛药物或局部冷敷处理,必要时可让儿童吃冷饮之类的冰凉食物。如果是溃疡性疼痛,遵医嘱口服儿童抗菌药,保持局部清洁,必要时可使用溃疡贴。

    (2)术后出血多由于儿童不能自主配合咬紧止血棉条所致,嘱家长保持儿童平静心理,重新咬紧棉条止血或由家长帮助儿童压迫止血。

    (3)术后肿胀一般见于复杂患牙拔除。对于肿胀不明显的儿童,术后2d内冷敷,2d后热敷。若术后肿胀明显,应及时复诊,严密观察避免影响呼吸道。如果是变态反应引起的局部组织肿胀应使用强的松等抗过敏药物;如果是局部组织血肿应冷敷并口服抗菌药物预防感染;如果是感染性肿胀,应全身使用抗菌药物,一旦脓肿形成应及时切开引流。

    (4)术后发热多由于儿童免疫系统的应激反应引起,体温低于38.5℃时不用处理;体温高于38.5℃时嘱家长给予儿童口服退烧药物或物理降温,注意休息。

    2.3儿童拔牙出现风险的处理方法

    (1)儿童由于紧张导致术中呕吐时,应立即停止操作,扶起儿童,清理口鼻内呕吐物,待儿童情绪稳定后,清理创口,根据儿童情况决定是否继续治疗。(2)术中牙齿坠落、误咽、误吸的处理同前文中“老年人群拔牙风险的预防”中的阐述。

编辑: 陆美凤

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