颞下颌关节骨关节病物理及药物治疗研究进展

2019-2-1 15:02  来源:中国实用口腔科杂志
作者:乔祺惠 周青 阅读量:11400

    颞下颌关节骨关节病(temporomandibular joint osteoarthrosis,TMJOA)是一种发生于颞下颌关节区的慢性退行性疾病,是颞下颌关节紊乱病中最严重的一种类型。其临床症状包括关节区疼痛、各种关节杂音、张口受限及下颌运动障碍,伴有头痛、耳鸣、听力下降等。影像学检查常提示关节区发生各种器质性改变,如关节表面软骨吸收、骨赘形成等硬组织改变,以及关节盘的移位或穿孔等。

    TMJOA常被视为广义骨关节病的一部分,其治疗策略的选择存在与全身其他关节相似之处,应基于患者的临床症状和致病危险因素,采取以保守治疗为主的综合治疗程序。骨关节病的疾病进程通常涉及一系列炎症反应,因此其治疗目标在于阻止疾病的炎症反应进程,保存并尽可能恢复关节功能,减轻疼痛,防止继发畸形等。目前TMJOA的临床治疗方法很多,整体可分为保守治疗和手术治疗两大类。本文主要针对保守治疗方法中的物理及药物疗法进行综述。

    1.物理疗法

    物理疗法是指应用各种物理因子(如力、电、光、声、磁、热等)预防和治疗疾病。其目的主要是消肿镇痛、减轻炎症、缓解痉挛、消除大脑皮层中的病理兴奋灶,并增进受损关节组织的保护机制。物理疗法对于骨关节病伴发滑膜炎症时具有很好的治疗效果,不但能缓解关节区疼痛,还能抑制炎性滑膜分泌的多种细胞因子,如基质金属蛋白酶(MMP)、前列腺素E(PGE)等,这些因子是引起骨关节病中关节软骨破坏的根本原因。目前常用的物理疗法包括电疗法、磁疗法、针刺疗法、光疗法、超声波疗法、温热疗法等,各有其临床特点。

    1.1电疗法

    临床应用中,电疗法主要包括低、中、高频三大类,其主要机制是使人体组织由浅至深均匀受热,加快机体对炎性渗出物的吸收和代谢产物的排除,刺激组织修复再生,从而有效缓解关节疼痛、肌肉痉挛等症状,通过改善局部组织微循环,增加血管通透性,促进受损骨组织修复愈合,防止软骨退化等。经皮神经电刺激疗法(transcuataneous electrical nerve stimulation,TENS)为一种常用的低频电疗法,其优点为无创、副反应小、能够很好控制并缓解各种急慢性疼痛、可显著改善关节僵硬,但该疗法尚缺乏整体疗效评估。

    神经肌肉电刺激疗法(neuromuscular electricstimu-lation,NMES)可用于防止及治疗肌肉的废用性萎缩,增加肌肉力量,预防肌肉挛缩以维持关节活动度。Jamtvedt等认为,NMES对骨关节病的疗效评价目前仍不明确,但其可作为一种辅助治疗手段,用于关节手术后伴发暂时性神经损伤的患者,可提高功能训练效果,帮助患者尽早恢复肌肉功能。高频电疗手段在临床应用最广泛的为超短波疗法,其组织穿透力强,能作用于深部病灶。超短波能有效扩张血管,缓解关节腔内瘀血,并抑制炎症介质合成,实现消肿镇痛的作用,同时可改善滑液酸化,阻止软骨进一步退化。超短波的临床治疗剂量目前仍无定量指标,因此需要临床医生按经验进行操作。

    吴并生等研究提示,超短波治疗可延缓骨内高压导致的骨关节炎病理改变进程。此外,中频电疗、分米波、微波、氙光低周波、立体动态干扰电疗法等在骨关节病治疗中也有应用。

    1.2磁疗法

    脉冲电磁疗法是一种常用的物理疗法,该疗法能够降低血清中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平,抑制caspase-3、caspase-8表达,进而减少软骨细胞凋亡的发生。在磁场作用下局部血液循环加快,有助于渗出物的吸收和消散,通过降低组织之间的张力,解除对神经末梢的机械压迫,从而促进周围神经功能的恢复。该疗法对于炎性肿胀、非炎性肿胀和血性肿胀均有很好的消肿作用,镇痛效果持续较久,其整体治疗效果优于电疗法。

    Li等进行文献分析证实,电磁疗法对减轻骨关节炎患者疼痛具有显著效果,但仍需要进一步研究确定其能否在生理功能和生活质量上获得更重要的临床治疗效益。

    1.3针刺疗法

    针刺疗法具有明显的止痛效果,且维持时间较长,有文献报道,其对慢性疼痛的控制在治疗1年后仍有效。针灸能够使咀嚼肌群放松,避免咀嚼肌痉挛的发生,可在一定程度上改善张口受限症状。传统医学对于针灸的理解是:其能通经活络、舒筋活血,维持阴精与阳气之平衡;可加速新陈代谢,提高机体各器官营养功能;可改善患者精神状态。

    Kwon等提出,相对于药物治疗可能带来的诸多副反应,针刺疗法更有益于老年骨关节病患者的长期治疗。另外,与其他治疗方法相比,针灸的费用较低,且可获得较好疗效,易被患者接受,但存在一些临床禁忌证。

    1.4光疗法

    低水平激光疗法(low-level laser therapy,LLLT)为一种新型保守支持疗法,其优势在于能够应用最优化的治疗剂量选择单一区域进行照射,以实现最充分的临床治疗效果。该方法的生物学效应是能够显著刺激成纤维细胞的增殖、促进结缔组织修复、抑制炎症反应,因此可在一定程度上减轻关节内及周围肌群的疼痛,抑制骨关节病的疾病进程。但该方法对于患者开口度的改善并不明显,也无法解决关节杂音等症状。

    红外线疗法的生理和治疗作用的基础是温热效应,受照组织温度升高可引起局部血液循环加速,新陈代谢活跃,免疫功能加强,进而起到消肿、消炎、促进再生等作用。临床对于红外线疗法的应用,通常需与其他物理或药物疗法相结合,往往能够取得较好的治疗效果,但其单独应用并无优势。

    1.5超声波疗法

    超声波兼具热效应和机械作用,能对组织细胞产生微细的按摩、增加细胞膜通透性,以提高局部营养和代谢,改善组织功能状态,实现对关节区无菌性炎症的控制,降低肌肉组织的兴奋性。低强度脉冲超声波(low-intensity pulsed ultrasound,LIPUS)是近来应用较广泛的一种物理疗法,其在骨关节炎的治疗中具有一定优势。多项基础研究表明,LIPUS能够促进骨性关节的软骨修复,而这一机制在骨关节病的治疗中至关重要。Kanaguchi等对TMJOA大鼠模型进行数周LIPUS治疗,证实了其在颞下颌关节骨性损伤中具有促进软骨细胞增殖的潜能,但其能否真正实现骨关节病患者的骨再生,还需进一步临床研究证实。

    超声波在骨关节病的临床应用中,除本身具有的治疗功效外,常被视为一种安全无创的诊断方式,能够在疾病的各个阶段显示关节内及周围组织的异常情况,且超声对于骨关节病伴有骨赘形成的检测更具敏感性。此外,超声也可作为一种辅助方式引导完成各种关节腔内注射,以实现精准医疗,提高整体治疗效果。除以上临床干预性物理疗法外,对患者进行必要的健康宣教,是阻止骨关节病疾病进程不可或缺的要素。如嘱患者减少进食硬物、避免过度张口、破除偏侧咀嚼等不良习惯等,此外,还应嘱患者注意关节区的保温。

    物理疗法的原理多为热效应,在TMJOA的治疗上,物理疗法虽能够较好地缓解关节区疼痛、解除咀嚼肌痉挛,但对于骨关节病伴发严重关节盘移位及穿孔时,物理疗法仅能减轻局部充血症状和促进关节腔积液消散,并无法彻底改变和恢复关节盘的位置。物理疗法属于显效快、安全性高的可逆性治疗手段,而对于关节软骨的修复作用,目前尚缺乏具体的机制研究,其是否能够真正实现受损区的组织再生,仍需要足够的证据证实。

    2.药物疗法

    药物疗法是骨关节病治疗中另一大类常用的手段,其治疗目标在于阻止疾病的发展进程和缓解伴随的临床症状,并尽可能实现受损组织的修复再生。目前临床上用于治疗骨关节病的药物有很多种,按其给药途径大致可分为两大类,即口服药物和关节腔内注射药物。复杂的药理机制及其可能引起的不良反应,提示我们在临床诊疗中应严格遵循药物适应证,并合理安排用法用量,在给药前需仔细询问患者的既往史,以免给患者造成更为严重的伤害。

    2.1口服药类

    2.1.1解热镇痛药

    其中应用最早且最广泛的为扑热息痛,该药具有较好的止痛功效,且安全性较高,常作为缓解疼痛的一线药物。扑热息痛属于外周性镇痛药,适用于缓解轻度至中度的关节痛、偏头痛等,但无明显抗炎作用,对关节功能的改善不明显,因此在治疗骨关节炎性疾病时该药存在局限性。应避免长期或过量使用而引起药物的毒副反应,目前推荐其使用剂量每天不宜超过4g,嗜酒及肝肾功能不良患者也应慎用此药。

    2.1.2非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)

    近年来,NSAIDs被广泛应用于治疗各种炎性疼痛,该类药物的药理机制是通过抑制环氧化酶(cyclooxygenase,COX)活性,阻断花生四烯酸转化为炎性物质前列腺素,进而发挥解热镇痛及抗炎功效。常用的药物包括阿司匹林、双氯芬酸钠、布洛芬、罗非昔布等。有研究发现,小剂量应用阿司匹林药物与胫骨软骨丧失的减少存在相关性,猜测其可用于减缓膝关节炎的疾病进程,但尚缺乏长期临床疗效观察证实。

    双氯芬酸钠因具有较好的耐受性常被用于治疗骨关节病引起的关节痛,有研究采用该药与菠萝蛋白酶、胰蛋白酶、三水合芸香苷酶联合应用,能够更快、更显著地减轻TMJOA的疼痛症状。布洛芬能够在短期内迅速缓解骨关节炎症,但停药后症状会逐渐复现,而多数研究结果表明,其单独应用效果一般,通常需与其他药物联合应用,以提高药物强度。罗非昔布是一种高选择性COX-2抑制剂,属于新型非甾体抗炎药,有动物实验发现,该药对正常关节软骨无损伤,而对骨关节病模型中的关节软骨有作用,可在一定程度上增加蛋白多糖的含量,进而对软骨产生一定的保护作用。

    非甾体抗炎药虽然在临床应用广泛,但存在较多不良反应,长期服用该类药物可能引发某些严重并发症,如消化道出血、冠心病、高血压、肝肾功能损坏等。Walker等针对该类药物安全性的最新回顾性研究结果表明,高选择性COX-2抑制剂在减轻疼痛和胃肠道损害方面具有优势,过去的报道强调该类药有一定程度引发心血管疾病的风险,但目前研究提示传统非甾体抗炎药物同样存在该风险,这与以往的研究观点有所不同。

    2.1.3抗抑郁药

    有文献报道,伴有明显疼痛症状的老年骨关节病患者中,超过1/4存在抑郁情绪。因此,近来一些新型抗抑郁药物常被用于治疗骨关节病引起的慢性疼痛,通过改善抑郁症状,减轻疼痛,实现患者关节功能的恢复和生活质量的提高。度洛西汀是一种选择性的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药,已在临床广泛应用,其具有良好的抑制疼痛作用,尤其适用于骨关节病导致的慢性骨骼肌疼痛治疗。Ananías等研究结果表明,虽然度洛西汀能够缓解疼痛并改善关节功能,但经常使用会引起许多副反应,权衡利弊其治疗的效果弊大于利。该药的用法用量需遵循专业的心理医生指导。

    2.1.4氨基葡萄糖和软骨素

    氨基葡萄糖和软骨素均为具有生物分子活性的蛋白多糖,是构成软骨基质的基本成分。作为治疗骨关节病的特异性药物,其有效性在国内外文献中均有较多报告。但二者的药理机制有所不同,氨基葡萄糖主要是促进软骨基质中胶原蛋白的合成、刺激软骨细胞合成蛋白多糖;而软骨素则主要通过抑制与软骨基质降解有关的蛋白水解酶的活性,减少软骨基质和关节滑液成分的破坏。基于药理特性,临床有报道将二者联合应用有协同作用,能够取得更好的治疗效果。

    Sanches等进行大鼠动物实验研究将光生物调节作用与硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素联合应用,通过组织学观察得出,该方法在调节炎症反应进程、阻止关节软骨退化方面更具积极临床效益。目前临床观察口服该类药物的不良反应较少,认为其具有较好的生物安全性。值得一提的是,当前市面上有很多种氨基葡萄糖和软骨素作为处方药物和营养补充品应用,但它们对于骨关节病的治疗水平并未全部得到临床证实,目前只有获得专利的结晶型硫酸氨基葡萄糖和药用级别的硫酸软骨素能够持续维持高水平的生物利用率和血药浓度,实现令患者满意的治疗效果。

    在骨关节病的治疗中,口服药物种类繁多,一直以来存在临床滥用现象,尤其在中国人的医疗观念中,患者更倾向于服用药物治疗疾病。但多年的研究表明,许多口服药物对于骨关节病的治疗效果实际上是微乎其微的,包括一些维生素和其他保健品在内,其临床意义可能并不大,而是充当一种心理安慰剂的作用。长期应用口服药物,其副反应可能会给患者身体带来更大的伤害,尤其对于伴有其他慢性系统性疾病的老年人群,口服药物的治疗周期不宜过长,且需仔细询问患者既往史,严格把握用药指征。过度药物治疗可能带来的负面影响是具有社会意义的,是需要临床医生认真思考和关注的问题,给患者树立正确的医疗观念,是医生需要掌握的基本技能。

    2.2关节内注射药

    临床习惯以生理盐水、激素、抗生素等配置的冲洗液用于关节腔内灌洗治疗,能够迅速清除关节内致炎物质,改善局部微环境。此外,各类关节腔内注射药物在临床应用的报道颇多,其疗效存有差异。

    2.2.1激素类

    糖皮质激素对于各种原因引起的炎症均有明显的非特异性作用,通过一系列免疫炎症反应抑制局部炎症因子过度释放,进而起到消肿止痛的作用。曲安奈德为中效人工合成的肾上腺皮质激素,因起效快、疗效高、持续时间长久而常被用于骨关节炎的关节内注射治疗。但其不宜反复过度应用,易加重软骨损伤,甚至引起激素性关节病,远期疗效不明显。临床有将复方倍他米松与透明质酸钠联合应用,二者有协同作用,能避免单一激素治疗对关节软骨的损害。也有报道将生物合成黄体酮乳膏直接应用于关节或其周围组织,经过2年治疗关节和肌肉的活动度有明显改善,骨关节炎的疾病进程得以减慢甚至停止。

    2.2.2多糖类

    多糖是由同种或不同种单糖和氨基酸组成的生物大分子,是生物体所必需的成分,包括透明质酸、壳聚糖、低分子肝素等。多糖的特点为无毒、温和无刺激、具有良好的生物相容性和可降解性,其特殊的生理生化功能在骨关节病的治疗上具有很大优势,目前临床上有良好的应用前景。行关节腔内注射透明质酸钠能够明显减轻TMJOA患者的疼痛症状,改善张口度和下颌运动功能,其治疗效果具有年龄相关性,通常老年患者能够获得更好的整体疗效。有研究通过检测证实,经几丁糖治疗后TMJOA患者关节液内TNF-α水平可显著降低。

    为了获得更好的治疗效果,将该类药物与其他药物联合应用是近来的研究热点,Euppayo等对关节腔内注射透明质酸联合应用抗炎药与单独注射透明质酸的两组骨关节病患者进行为期1年的疗效观察,结果表明联合用药对于疼痛缓解的效果更佳,但体外实验发现联合用药会抑制某些促软骨合成基因的表达,需引起我们的注意。

    2.2.3臭氧

    关节腔内注射臭氧是近年出现的一种较新的治疗骨关节病的方法,其机理是利用臭氧的强氧化性达到抗炎、镇痛的治疗效果,同时臭氧能够改善关节内环境,以促进组织的修复再生。与其他药物注射治疗方法相比,臭氧能获得相同的治疗效果,且具有临床并发症少,可重复性高的优点。有研究者将注射臭氧与口服塞来昔布和氨基葡萄糖联合治疗膝关节骨关节病,获得了比单纯口服药物更好的疗效,在显著减轻患者疼痛症状的同时,可更早地改善关节的功能状态。

    2.2.4富血小板血浆(platelet-rich plasma,PRP)

    自体PRP注射治疗是近来TMJOA治疗研究的热点之一,其属于生物治疗的范畴。目前,国内外学者已证实PRP中含有多种高浓度的生长因子(GFs),如血小板源性生长因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、转化生长因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、表皮生长因子(epithelial growth factor,EGF)等,具有抗炎、抗代谢、促生成等多项重要生理功能。

    GFs能够加速组织细胞增殖,促进蛋白多糖合成及其他生物活性分子再生,刺激间充质干细胞向软骨细胞增殖分化,完成受损组织修复再生。与其他关节腔注射治疗相比,PRP由患者自体血浆制得,具有获取容易、成本低、无药物毒性、安全性高等优点,对于骨关节病疼痛的缓解效果显著。但该疗法也存在注射疼痛和潜在的感染风险,因此需严格控制其注射次数。临床对于PRP治疗的效果评价各不相同,这可能是由于目前尚无统一的PRP制备标准,因此所获得的产品成分之间存有差异,需要临床进一步研究。

    3.展望

    颞下颌关节作为人体中惟一兼具滑动与转动功能的关节,其复杂的运动轨迹,也注定其在治疗方法上存在与其他关节的不同之处。精神心理因素在颞下颌关节疾病发病机制中具有重要作用,因此应将心理支持疗法列入治疗计划中,能够在一定程度上影响疾病预后,提高整体治疗效果。总之,国内外就颞下颌关节疾病尚无系统且确切的治疗规范,虽然对于骨关节病的临床分期已有概论,但多年诊疗经验提示,疾病的临床分期并不能完全代表病情轻重,患者的主观病变感受时常会干扰疾病治疗及预后。不可否认,保守治疗依旧是目前临床应用的首选方式,多种治疗方法的联合应用通常可取得更好的治疗效果。随着人口老龄化的加剧和社会发展速度的加快,TMJOA的发病人群正在逐年增加,因此对于其治疗方法的研究值得我们关注。

编辑: 陆美凤

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