下颌神经交通支的解剖及其在临床应用中的研究进展

2019-2-1 15:02  来源:国际口腔医学杂志
作者:詹朝宁 邹利玲 院钊 贺善礼 欧阳钧 戴景兴 阅读量:2946

    下颌神经是以感觉纤维成分为主的混合性神经,是三叉神经中最大的分支。该神经在口腔颌面部神经的阻滞麻醉、皮瓣移植修复缺损等方面有重要作用,异常交通支的出现会导致局部麻醉失败和在手术操作中发生神经损伤。此外,原发性三叉神经痛是口腔颌面部常见的神经痛,其中三叉神经的上颌神经和下颌神经原发性疼痛发生率较高,下颌神经痛发病率可高达39.15%,Shimokawa等曾提出顽固性的三叉神经痛与下颌神经变异有关。解剖学教材对下颌神经交通支缺乏详细记载与描述,了解下颌神经的变异,有助于对下颌神经损伤的临床检查与诊断、外科修复术中正确判别其解剖构成上的变异及采取适宜的手术方式,现就国内外相关研究文献进行综述。

    1. 交通支的解剖学研究

    1.1 舌神经-下颌舌骨肌神经交通支

    起自下颌神经后干的舌神经与下牙槽神经在进入下颌孔之前发出的含混合性神经纤维的下颌舌骨肌神经间有时会有1~2条交通支的连接。自1952年,有学者报道舌神经-下颌舌骨肌神经交通支开始,不断有关于舌神经-下颌舌骨肌神经交通支的研究以及神经变异的报道出现,并被称为“下颌舌骨肌的或是舌下的螺旋状物(mylohyoidor sub-lingual curl)”。一些学者发现该交通支的出现率高达46.3%(74/160),而其他学者所得到的出现率大多在10%左右,远低于该数值。而Sato等在413例样本中发现:出现交通支的概率仅有1.45%。虽然不同学者得到的结论不同,但总体上,该交通支是有一定出现概率的。这些交通支约17.2 mm长(最短14.2 mm,最长20.1 mm),在下颌舌骨肌神经行经翼外肌下缘处、二腹肌中间腱水平面上或颏下动静脉下方等处发出,有时可直接连在下颌下神经节处。部分学者的实验结果明确显示:其所发现的交通支均穿过下颌舌骨肌连接舌神经和下颌舌骨肌神经,其余大部分作者均未明确指出交通支是否穿过下颌舌骨肌。

    1.2 下牙槽神经-舌神经交通支

    部分国内外学者在对尸体的舌神经进行解剖观察时发现:在颞下窝处感觉性质的舌神经与混合性神经下牙槽神经之间存在交通支的情况,其出现率最大为28.1%(9/32),最小为7%(7/100)。一般认为,舌神经起自位于卵圆孔下方的下颌神经,而当存在下牙槽神经-舌神经交通支时,舌神经在下颌神经的发出位置会比一般情况高;同时,在舌神经穿出卵圆孔后不远处,便发出较短的交通支连于下牙槽神经,其长度不超过10 mm。

    1.3 下牙槽神经-耳颞神经交通支

    国内教科书指出:含有副交感节后神经纤维的耳颞神经多以2根包绕脑膜中动脉后合为一干,然后向后走行。因此,在对下牙槽神经-耳颞神经交通支的研究中,要特别将耳颞神经的内侧根与潜在的交通支区别开。Baumel等明确指出:耳颞神经的内外侧根都发自未形成分支的下颌神经干,所以只有在下颌神经发出分支之后,从下牙槽神经连于耳颞神经的神经分支才能称为交通支,不能将耳颞神经的内/外侧根与交通支混为一谈。涉及该交通支的文献较少,以其变异的报道为主,且该交通支与周围血管神经的位置关系存在多种变化。该交通支与下颌神经,以及其所连的2条神经所构成的“神经袢”中可通过上颌动脉,也存在神经袢中没有任何结构通过的情况。

    Thotakura等甚至发现存在该交通支在终止于下牙槽神经之前,分成2支,形成一个扣眼状的神经袢,而下颌舌骨肌神经恰好穿过这个神经袢的情况。交通支的出现以及神经袢的形成,使得该部位神经血管的分布类似于臂丛,结构相当复杂。

    1.4 下牙槽神经-翼外肌神经交通支

    Kim等在其实验中发现1例标本存在下牙槽神经-翼外肌神经交通支,这提示行至咀嚼肌的运动神经纤维可能通过下牙槽神经以及其终支,即颏神经到达降口角肌。这使得降口角肌多了额外的运动神经的支配。对该交通支的存在尚有争议,这可能跟交通支的出现率较小有关,有待对其进行进一步的研究。

    1.5 下颌神经与其他神经间的交通支

    Tohma等通过解剖3例尸体标本后发现:在颊部软组织内存在颊神经-面神经交通支,并称为交通颊神经。此外,Kwak等在咬肌后缘处发现面神经和耳颞神经之间可能存在交通支,其出现率高到93.3%(28/30)。舌神经-舌下神经交通支也被部分学者在舌下或者下颌下腺背侧区发现,并且分别归为前、后2种类型。至于其他重要的头颈部神经,如舌咽神经和颈丛皮支,它们更多是与面神经形成交通支。

    2. 临床意义

    2.1 交通支与局部阻滞麻醉的关系

    由于交通支的存在,可导致局部阻滞麻醉的失败抑或是术区达到麻醉效果的同时,其他部位出现麻痹的可能。关于舌神经-下颌舌骨肌神经交通支,有学者指出:下颌舌骨肌神经的感觉冲动亦可通过该交通支向舌神经传导;如果舌神经得不到充分的阻滞,则会导致切牙区麻醉失效。所以,当下牙槽神经阻滞麻醉时,如果患者感到切牙仍有痛觉,则术者可在颏下正中线上追加口外注射,从而使两侧的下颌舌骨肌神经得到麻醉,达到下牙槽神经组织麻醉的预期效果。

    2.2 交通支与三叉神经痛的关系

    由于下颌神经及其交通支大多位于颞下窝,与翼外肌接触密切,以致可能出现神经卡压综合征,导致感觉的丧失以及神经功能障碍。在舌神经-下颌舌骨肌神经交通支中,存在下颌舌骨肌神经发出交通支,穿过下颌舌骨肌并连接于下颌下神经节的情况,患者出现诸如麻痹、神经痛等神经病变的情况,可能是由下颌舌骨肌收缩,导致交通支受压而引起的。此外,翼内、外肌收缩时对交通支的作用也可以导致神经病变的发生。同时,由于穿过下牙槽神经-耳颞神经交通支的神经袢的上颌动脉搏动,相关的神经可能会受压而引起神经麻痹或产生疼痛。

    2.3 交通支与截骨术的关系

    有些交通支的存在会影响截骨术的正常实施,如Shinohara等指出:在进行矫正下颌骨发育畸形中最为常用的一种术式——下颌支矢状骨劈开术时,所导致的感觉异常的并发症可能与下牙槽神经-舌神经交通支受损有关,了解该交通支可能可以减少此类手术的并发症的发生。在现有的文献中,都是在尸体解剖中发现该交通支,并未在口腔颌面外科术中发现该交通支。这可能与手术的局限性,而导致不能广泛探查观测有关,也可能与术者没有留意潜在的交通支有关,这更加提醒术者在实施手术时要留意可能出现的交通支,以避免对其造成损伤。

    3. 存在的问题及展望

    3.1 交通支的分型

    由于关于下颌交通支的文献大多是变异或个案报道,即使是专门以下颌神经交通支作为研究对象的实验中所发现的交通支的样本例数也较少,这导致难以将下颌神经像其他神经间存在的交通支一样进行科学合理的分型。因此,这需要研究者通过进一步的研究,采用合理的分型方式,对下颌神经各种交通支进行归类、分型,以期更好地指导临床手术。

    3.2 交通支的胚胎学研究

    学者们在研究该交通支时都是在人体标本上进行的,缺乏对这些交通支在灵长类动物演化过程中组成及退化情况进行研究,所以无法判断这些交通支是进化过程中保留下来的具有重要功能的神经,还是人类自身的形态在发生变化时不断退化,导致出现率越来越低,直至消失。同时,在胚胎演化过程中,咀嚼肌以及下颌神经都是由第一鳃弓演变过来的,而在演变过程中,交通支的变异是否是胚胎发育时期移行缺陷所致,以及产生的具体过程也是未知的。因此,有待研究者通过解剖学方法研究比较各类脊椎动物的异同,追溯其形态变化的痕迹,阐明其演化关系,为生物进化理论提供证据。

    3.3 交通支的遗传学研究

    不同学者所得到的交通支的出现率不同,并且有的差别较大,这可能是地域差异所导致的,所以在研究这些交通支的时候,除了增加样本量,也需要打破地域所带来的限制,从而排除个体、人种及地域差异所带来的影响。

    3.4 交通支的性质

    由于交通支通常都是在尸体解剖时发现的,并且都经过质量分数为4%的甲醛水溶液等防腐处理,导致无法通过免疫组织化学的方式研究交通支的性质。同时,由于交通支的出现存在偶然性,这使得学者通过新鲜标本获得交通支的可能性大大降低,给研究带来了困难。虽有学者通过苏木精-伊红染色法研究其所发现的交通支,但仅能从切片中得知其髓鞘等结构的特点。

    3.5 交通支的功能

    由于难以确定交通支的性质,同时学者们在研究时大多是通过大体解剖的方法解剖并研究这些交通支,没有采用显微解剖的方法,以致不能确定交通支具体的纤维走向,即不能确定这些交通支具体是哪条神经发出的,连接到哪条神经上去,所以无法确定交通支具体的功能。有学者提出交通支可在神经损伤时起代偿作用,如舌神经-下颌舌骨肌神经交通支的存在可能对舌神经损伤后功能的恢复有所帮助,交通颊神经的存在也能够在面神经受损之后实现功能修复性的神经再支配。但交通支的出现或是缺如会对个体带来什么影响,至今尚无定论,而关于下牙槽神经-耳颞神经传递来自耳神经节的副交感神经冲动,通过下牙槽神经,到达下颌下腺和舌下腺的理论也有待进一步验证。这些都是今后的研究方向。

    3.6 交通支的临床探查

    由于下颌神经是以感觉神经为主的混合性神经,特别是舌神经和耳颞神经这2支出现交通支概率较大的神经皆为感觉性神经,临床无法通过对相关肌肉进行常规肌电图的检查来推测是否有交通支。假如除了电生理检查外还有其他方法证明活体内交通支的存在,将有助于对某一特定个体相关手术方案的制订。

编辑: 陆美凤

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