牙隐裂的临床研究进展

2019-3-6 10:03  来源:口腔颌面修复学杂志
作者:于浩杰 朱海华 阅读量:4301

    美国牙体牙髓病学协会将有裂纹的牙齿分为五类:牙齿表面细小裂纹、牙尖折裂、牙隐裂、牙齿劈裂、牙根纵裂;其中对牙隐裂的定义为裂纹从咬合面向根方扩展,但折裂部分与牙体未完全分离,裂纹常位于牙齿中央向近远中方向延伸,可累及一个或两个边缘嵴。不同学者对牙隐裂所下的定义及分类各不相同。牙隐裂已成为继龋病和牙周病之后导致牙齿丧失的第三大因素。

    牙隐裂即牙体硬组织的不完全折裂,引发一系列的症候群为牙裂综合征,在疾病发展的不同阶段的临床表现不同。隐裂牙症状和体征具有非特异性、多样性和不可逆等特点,使诊断复杂化而延误治疗,早期发病隐匿,易被漏诊或误诊,得不到及时适当地处理则可导致牙髓炎或牙完全性折裂等严重后果。目前关于隐裂的治疗存在以下争议:牙髓治疗是否必要、治疗能否封闭裂隙、冠修复是否必要、冠修复能否阻断疾病进展、冠修复后能否达到生物力学稳定。

    1.诊断

    1.1诊断依据

    病史,隐裂患者有长期牙科治疗、冠内修复体反复脱落、调牙合病史。临床症状,由于隐裂的位置、方向和程度不同,患牙会出现不同的临床症状和体征。牙隐裂深浅不一,浅者可无症状、症状不典型、描述不确切;当裂纹扩展至牙髓时,细菌的代谢产物和毒性物质发生微渗漏,刺激牙髓出现症状。长期以来将咀嚼时发生难以解释的游走性牙痛、诊断不明和多次无结果的会诊作为隐裂患者病史的三大特点;逐渐发现定点性咬合痛、无法解释的冷敏感、进食甜食引起疼痛、侧方运动时疼痛、热刺激痛也是隐裂的特点。

    1.2诊断方法

    临床检查,隐裂的视诊取决于裂纹的长度、宽度、透明度、医师最小能见度和反差条件,裂纹宽度小于18μm裸眼视诊难以发现,隔离患牙使视野清晰,应用16倍放大镜或根管显微镜辅助诊断。隐裂深度可通过备洞时肉眼判断,也可通过牙合面裂纹长度或宽度进行预测。

    裂纹常与窝沟位置重叠,并向边缘嵴伸延,探诊充填体边缘或可疑隐裂的位置常会引起剧痛,操作前须经患者同意。特殊染料亚甲蓝或龙胆紫是证明有裂纹存在的重要指示剂,染色试验仅能检测裂纹存在的位置,难已评估其发展程度,细菌进入裂纹产生腐质易被着色,染色后难以去除,影响美观与修复,染料的毒理作用未知,其应用具有局限性。

    色度学技术可提高最小能见度。光纤透射结合放大技术可辅助检测裂纹,在临床检测中将光纤传导光源贴近牙齿表面进行照射,需保证牙齿表面的清洁,该方法受裂纹走向、牙齿结构及表面结石情况影响。叩诊无法明确诊断无症状的隐裂。定量叩诊技术,由计算机连接的手持叩诊检测系统提供被检测目标结构稳定性的相关信息,用于衡量牙周组织特性,用于检测牙不完全折裂引起的小幅度运动。

    咬合压力释放时引起剧烈疼痛是牙隐裂的典型特征,裂纹位置、方向及深度决定咬合痛的方式。咬诊的方法也很重要,棉签、棉球、橡胶轮、咬诊棒(Tooth Slooth)可用于检查咬合力和咬合方向。Tooth Slooth双侧末端凹凸形态与牙齿尖窝形态相匹配,对每个牙尖选择性加压进行检测,如果非功能尖能再现患者症状,提示非功能尖发生斜裂,降低并修整非功能尖终止折裂部分挠曲形变,症状消失可明确诊断;如果中央窝与每个牙尖咬合时均能再现症状,提示垂直型不完全折裂;如果多个牙齿能再现症状,提示口腔副功能引起的牙周创伤或逆行性牙髓炎。

    Banerji不推荐咬诊试验,他认为应用定点牙合力负载设施对可疑隐裂牙施力是有风险的。当裂纹扩展至龈下时牙周探诊可区分折裂与劈裂,患牙某位点探诊大于4mm提示存在局限性牙周破坏、存在根折风险,牙周进行性破坏提示裂纹进展。辅助检查,咬合片不能直接检测到牙齿裂纹,可起到辅助诊断的作用;衍射法利用X射线透照检测牙周膜间隙及牙槽骨的变化,可检测牙根折裂、牙根穿孔、牙根吸收。

    CBCT检测隐裂不可靠,诊断不明确,伴有电离辐射。傅里叶转换扫描采集技术(SWIFTMRI)可检测到宽度为20um的裂纹,扫描结果受金属材料的影响小。超声在牙体硬组织中波长短、分辨率高,可辅助诊断牙隐裂;激光超声通过声波的幅值变化与增益衰减系数来确定隐裂的位置,结合定量计算评估裂纹的深度。频扫光学干相断层扫描(Swept source OCT,SS-OCT)可检测隐裂的位置,鉴别裂纹、裂隙与折裂,该技术对釉质裂纹侵入深度具有高敏感性,无放射损害,适合检测早期阶段的隐裂;但由于裂纹向三维方向延伸,所以检测精确度欠佳,同时对釉质全层裂纹缺乏特异性,无法检测龈下根裂,可联合X射线衍射法辅助诊断牙隐裂。定量光导荧光技术可检测裂纹深度,区分裂纹、裂隙、釉质缺损与龋损。

    1.3鉴别诊断

    包括可复性牙髓炎、急性根尖周炎、急性牙周炎、牙周牙髓联合症、根管内外吸收、牙本质过敏、继发龋、树脂充填后敏感、充填物折裂、咬合高点、口腔副功能引起的牙合创伤、异种金属修复引起的电流刺激痛,同时与非牙源性疾病如上颌窦炎、颞下颌关节紊乱、三叉神经痛、非典型面痛、头痛、耳痛等相鉴别。

    2.治疗

    包括应急处理与综合序列治疗,治疗前须告知患者治疗风险、并发症及预后,治疗后交代医嘱,提高依从性。保护牙髓、保存牙体组织和阻断疾病进展是隐裂的治疗原则。

    2.1应急处理

    调牙合可减轻咬合力,有利于牙合创伤引起的牙周组织损伤的恢复,阻止裂纹进展,减少细菌微生物进入牙髓,缓解症状;但调牙合作用是有限的,健康牙体组织的丧失、牙受力挠曲变形及出现新的牙合干扰是常见问题。调牙合可提高具有较浅裂纹患牙的寿命,但对于较深的裂纹却不足以达到治疗的目的,部分经调牙合的隐裂患牙裂纹并未消失,仍存在结构上的缺陷,建议调牙合后行牙尖覆盖修复。采用多次复诊、分次调牙合的方法,每隔2至4周复诊以确定牙髓是否发生不可逆性损伤。

    裂纹末端的应力不仅与咬合力大小和方向有关,还与咬合接触位置有关,调牙合时可调整患牙与对颌牙的咬合接触关系(如降低牙尖高度、牙尖内斜面脱离咬合接触、重塑牙尖外形),使接触点尽量避开裂纹的末端。隐裂磨牙调牙合时牙尖斜度需降低至安全值范围,选择性调磨对颌牙高而锐利的功能尖和斜度较大的功能尖斜面,使牙尖各斜面形成的窝沟夹角大于130°。早期未进行恰当的固定可导致裂纹进一步发展,临床上采用正畸带环、临时冠,树脂夹板固定。正畸带环影响美观,固定步骤繁琐,生物相容性欠佳。临时冠破坏了牙体结构的完整性,增加了折裂风险,牙合龈高度不足时无法使用。

    在不进行牙体预备的情况下,直接放置在牙冠1/3上的复合树脂夹板(direct composite splint,DCS)起到了固定作用,诊断性治疗牙隐裂,确定牙位、疼痛来源,明确病因;DCS治疗前牙磨耗伴后牙隐裂时,通过抬高尖牙形成尖牙保护牙合,咬合重建,为最终修复提供咬合空间。DCS制作简单、快速、生物相容性好、可逆,但裂纹未去除的情况下它不能预防牙折裂,不能阻止细菌产生继发龋、刺激牙髓、感染根管系统,同时存在碎裂脱落、无法耐受、咬合不适、发音不清、颞下颌关节紊乱及牙周并发症的风险。对于牙髓状况正常或接受目前牙髓状况的患者,DCS可短期内缓解症状,定期复查,如果症状持续需尽快移除,行根管治疗及全冠修复。

    2.2综合序列治疗

    预防性和保护性治疗,隐裂涉及的范围较小时可采取预防性和保护性措施,尽量保存牙体。再矿化液修复釉质裂纹,牙本质封闭剂封闭牙本质小管。激光对牙本质表面的熔融可封闭牙本质小管,有效减少术后敏感,但影响牙本质的粘接;不同激光的联合应用可优势互补,小于150mJ的铒激光用于去除龋坏牙本质,大于50mJ小于75mJ的铒激光用于去腐、清理洞底,近红外激光(near infrared laser)沿着裂纹照射,用于深部去腐,中红外激光(medium infrared laser)用于清洁牙本质小管开放的牙本质表面。

    粘接性材料可将牙齿发生隐裂的两部分粘接为一个整体,加固牙尖,增强抗折能力,使牙合力负载重新分布;树脂类材料弹性模量小,可塑性高,其在发生形变时可最大限度与窝洞形态保持一致,分散了咬合力;固化过程中体积收缩可补偿其与牙体硬组织热胀系数差所引起的形变,未做牙尖覆盖时循环应力负载导致粘接界面断裂,起到应力中断的作用。均衡全口咬合力负担,去除牙列中的高尖陡坡和下颌运动过程中的异常牙合接触点,减小下颌运动的侧向力;及时治疗其他患牙,修复缺失牙,拔除有牙合干扰无保留价值的牙;矫正不良的口腔习惯,如偏侧咀嚼、夜磨牙等。

    充填治疗,隐裂涉及牙本质中深层时,采用MTA护髓+玻璃离子垫底+复合树脂充填,可减少边缘微渗漏、促进牙髓修复、诱导组织再生。Opdam联合应用调牙合与直接树脂充填治疗对温度刺激敏感或有可复性牙髓炎的隐裂牙,6年后牙髓活力保存的成功率>90%,因此直接树脂充填可作为隐裂的过渡性治疗,待症状缓解后行永久性修复。直接树脂充填通过分散牙合力增加稳定性,但该技术无法修复裂隙,无法将牙齿恢复到无充填体所具备的抗折状态,口腔副功能、缺损大及多处折裂者慎用。

    微创修复治疗,牙体缺损超过牙尖间距1/3者,不建议直接树脂充填治疗;牙体缺损超过颊舌间距一半者,建议移除受累牙尖,采用高嵌体或冠来修复,牙尖覆盖比不覆盖的抗折能力显著增强。树脂高嵌体解剖形态恢复良好,吸收应力负载,将作用于牙体结构上的力减少,易修补,对后期根管治疗影响小。Signore采用树脂高嵌体间接修复疼痛性隐裂牙6年的生存率为93.02%,与全冠相比树脂高嵌体减少了健康牙体组织的丧失从而减少牙髓并发症的发生,聚合收缩、继发龋、牙合面磨损、牙折是治疗失败的主要原因,有磨牙习惯者慎用。瓷高嵌体美观,部分覆盖型高嵌体牙体预备量介于全冠与全覆盖型高嵌体之间;瓷高嵌体应力缓冲不足,裂纹继续进展,口内修补困难,伴发牙髓炎时需拆除重做并行根管治疗,导致牙体组织进一步丧失。

    CAD/CAM椅旁制作的高嵌体一次性完成,减少了发生微渗漏、牙髓并发症的风险,但技术敏感性高。全冠修复治疗,隐裂涉及范围较大时,阻断裂纹的进一步扩展是治疗成功的关键,要求牙体预备时向龈方扩展以超过隐裂的范围。全冠修复可有效地环抱患牙,产生紧箍效应,使咬合力直接传递至牙根,分散牙合力,粘接层辅助固定裂纹,牙合力释放时减少折裂部分的分离;患牙整体受力,在一定程度上保护牙周组织。

    全冠修复质量也是影响疗效的因素之一,只有密和的全冠才能对隐裂牙有很好的保护作用,有利于患牙功能的恢复。隐裂牙临床冠过短时不适宜全冠修复,可采用全冠的改良式预备,应用外斜面,边缘向龈方扩展,避免沟、箱型设计。全冠保存活髓的效果欠佳,而活髓对于预后很重要。Cheung在亚洲人群中研究发现活髓牙行烤瓷冠修复后15%的患者需行根管治疗,而对于裂纹扩展至边缘嵴或伴有可复性牙髓炎的患者而言,很难判断是否需行根管治疗。Christensen认为温度敏感意味着裂纹末端接近牙髓,建议根管治疗后冠修复;而Ailor认为临时冠以玻璃离子粘接具有安抚脱敏作用,建议临时冠修复监测牙髓症状,无症状时永久性修复,如临时冠边缘嵴折裂,温度敏感症状持续,则考虑根管治疗后冠修复。

    一次性根管治疗和多次法根管治疗的术后反应发生率在规范操作的前提下并没有差别,但是一次性根管治疗减少了复诊,从而降低了诊间折裂的风险。Tan报道隐裂牙根管治疗后2年生存率为85.5%,隐裂牙根管治疗后更易发生根裂,预后欠佳。当折裂涉及牙周附着时,条件好者可手术翻瓣探查联合牙周手术(如冠延长术、截根术、牙半切术);条件不好者(如垂直裂纹已达髓室底或裂纹已达到牙槽骨水平以下、经牙龈成形或牙槽骨修整无法移除裂纹、混合型折裂、冠根比严重失调)建议尽早拔除,为后期修复创造有利条件。

    3.预后

    隐裂的预后是不确定的,无法预知疾病进展程度。裂纹位置、治疗起始时间及治疗方法的选择影响预后。当裂纹深达髓室底时,髓腔不再是一个封闭的系统,髓室底处的裂纹与牙周组织相通,即使进行完善的根管治疗,仍然无法阻止来自牙周组织的感染,病情进展不可控制,预后不乐观。预后可分为以下四类,特别好:牙尖折裂在牙本质内且远离髓角,水平向的裂纹未到达髓腔,牙髓保存完好,病程静止;较好:冠部的垂直裂纹,近远中向在牙本质内,但未达髓腔;较差:冠部的垂直裂纹,近远中向进入牙本质内已达髓腔,但裂纹止于冠部,发生牙髓炎应对其进行牙髓治疗,并根据其剩余牙体组织的状况选择修复方式。特别差:冠部的垂直裂纹,近远中向进入牙本质内并深达根部、牙槽骨,牙齿无保留价值应尽早拔除,以免其破坏邻近组织,并尽早修复,以保证口腔功能的连续性。

    4.预防

    正常人是左右交替行使功能,故隐裂的发生在一定程度上有对称性,因所处环境完全相同,牙体的形态结构基本一致,当一侧牙体出现隐裂时,其对侧同名牙也存在发生隐裂的可能,建议定期口腔健康教育与指导。积极消除危险因素,避免锐利的窝洞线角、避免深大的窝洞预备、避免牙合干扰、适时进行牙尖保护、根管治疗后冠修复、口腔副功能的治疗。

    5.展望

    研究指标的细化与量化,将有助于医师在临床工作中形成体系,为患者提供更加精准的治疗方案。关于隐裂进展机制的前瞻性研究正在进行,为疾病进展的预测与治疗方法的选择提供参考。

编辑: 陆美凤

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