颞下颌关节盘移位对面型影响的研究进展

2019-3-11 10:03  来源:中国口腔颌面外科杂志
作者:龚心仪 江凌勇 阅读量:6899

    颞下颌关节盘移位(disc displacement,DD)是颞下颌关节紊乱症(temporomandibular join disorder,TMD)或关节结构内紊乱(internal derangement,ID)最常见的亚类,可无明显症状,也可表现为关节弹响、疼痛、开口受限或咀嚼困难。结合临床表现和影像学表现,颞下颌关节盘移位的诊断较为明确。其中最理想的影像学诊断方法是颞下颌关节区磁共振成像(MRI),它能清晰展现颞下颌关节及其邻近的软、硬组织结构,其分析方式包括钟点法、角度法、接触中心法、参考平面法、比例法等。其中钟点法最为常用,如关节盘后带和双板区的分界线与髁突12点位垂线所形成的角度大于10°,则称为关节盘移位,科学可靠的诊断是患者治疗的基础。

    目前的研究普遍认为,关节盘移位可引起关节内结构不同程度的吸收或改建,从而导致面型发生一定改变;尤其对于青春发育期患者,严重时甚至会干扰颌骨的正常发育。由于关节盘移位发病隐匿、病程较长,其对面型的影响往往易被患者甚至部分临床医师所忽略,若无法早期诊断或治疗,既错过了患者治疗的最佳时期、影响其生理与心理健康,也增加了后期临床医师正颌手术或正畸治疗的难度。随着传统医学模式向社会-心理-生物医学模式转变,关节盘移位与面型的相关性及其机制受到研究者的广泛关注。

    1.不同类型颞下颌关节盘移位对面型的影响

    颞下颌关节盘移位病因较为复杂,症状及内部结构紊乱表现特点不一,且发生机制尚不明确。目前通常以发生时期分为青少年与成人关节盘移位,按累及范围分为双侧与单侧关节盘移位,以关节盘是否可复位分为可复性与不可复性关节盘移位,以患者是否有弹响、疼痛、开口受限等症状分为有症状与无症状关节盘移位。由于关节盘移位的病程发展、累及范围、内部结构变化不同,其所引起的面型改变均有各自不同的特点,目前两者的相关程度与因果关系尚无定论。

    1.1青少年与成人关节盘移位

    关节盘移位的发生时期不同,面型变化程度也会不同,主要表现为下颌支高度及髁突形态的变化。不少研究者认为,初发于青少年阶段的关节盘移位,对下颌支高度的影响更为显著。早在20世纪70年代,Boering等对103例青少年患者的随访发现,30%的患者已不再出现下颌支高度增长并伴有髁突形态异常,即下颌骨生长发育出现阻滞。Hall等认为,DD发生在成人时,髁突会发生病理性变化而开始吸收,高度降低;发生于青春发育期时,正常的下颌支发育受限。两者虽机制不同,但均能导致偏颌畸形。

    Flores-Mir等对79例青少年进行3年多的随访后发现,DD对下颌骨的水平和垂直向发育均有一定影响。以上研究提示,应重视青少年DD的诊断和治疗,以早期预防颌面部发育异常。对青少年关节盘移位影响髁突生长发育的机制研究较少,目前尚不明确。Katzberg等对青少年颞下颌关节紊乱患者的研究发现,关节盘移位会影响下颌骨发育,严重者会发展为关节退行性变,认为青少年的组织改建适应能力优于成人,因此提出要积极寻找ID的原因、尽早治疗。宋浩等通过免疫组织化学分析发现,生长期兔DD后24h、1、4周时,X型胶原的表达比对照侧显著降低,肥大软骨带的形成受到抑制,提示软骨内成骨受阻。这可能是青春期DD髁突发育生长受限的原因之一。

    1.2双侧与单侧关节盘移位

    研究认为,单侧或双侧受累的关节盘移位会有显著不同的面型改变。Xie等发现,165例单侧关节盘前移位(unilateral anterior disc displacement,UADD)患者中,下颌骨不对称者占72.12%,超出正常人群对照组(25.64%),且下颌骨偏颌程度与关节盘移位程度、关节盘形态、髁突高度降低显著相关(相关系数分别为0.80、0.70和0.92)。Yang等研究36例成年女性双侧DD患者后发现,其下颌支高度降低、下颌骨顺时针旋转。Sakar等研究62例骨性I类成年女性DD患者后发现,其后面高/前面高比例降低、下颌骨顺时针旋转。

    Ahn等的研究证实,双侧不可复性盘前移位(anterior disc displacement without reduction,DDNR)患者较双侧可复性盘前移位(anterior disc displacement with reduction,DDR)、单侧DDNR组、正常组的下颌骨后缩骨性Ⅱ类面型趋势均更为显著,ANB,颌凸角,下颌切牙与FH平面角,上、下颌前牙覆盖等头影测量指标增大。以上研究提示,单侧关节盘移位患者偏颌发生率相对双侧者更高,而双侧关节盘移位患者下颌骨后缩、高角及开倾向者多见,但其因果关系及相关程度仍存在争议。

    另外,也有研究发现,单、双侧关节盘移位对面型改变存在某些规律,如DD患者下颌骨往往偏向严重侧,但单、双侧关节盘移位导致的偏颌程度差异仍有争议。Choi等研究97例骨性Ⅲ类错畸形成年患者的DD与偏颌的关系时发现,DD伴偏颌患者的颏点通常偏向更严重的一侧;当双侧DD严重程度相近时,下颌骨偏斜则不明显。而少数学者认为,双侧关节受累患者的偏颌情况更严重,如Trpkova等研究80例青少年女性发现,以颏前点垂线为基准,双侧颞下颌关节ID患者面部不对称比单侧更明显。

    1.3不可复性与可复性关节盘移位

    关节盘移位的可复性与关节盘变形、移位程度密切相关,最终也影响面型改变的程度。Hu等纵向回顾性研究164例患者发现,DDNR比DDR组的关节盘更短小、更前倾,扭曲更严重。Kwon等研究293例成人患者发现,当DD进展至DDNR时,其下颌支高度与下颌骨体部长度减少更为显著,下颌骨后下旋且后缩的程度加重。可复性或不可复性关节盘移位严重时可进展为骨关节病(osteoarthrosis,OA),常引起关节区疼痛、下颌运动功能障碍等表现,髁突吸收明显,可能会引起渐进性开,所致面型变化更为显著。Dias等发现,DDR与DDNR患者进展为关节退行性变的几率分别是正常人群的8.25倍、2.73倍。Yura等研究25例成年女性骨性开患者发现,不可复性关节盘前移位患者发生率高于正常组。

    1.4有症状与无症状关节盘移位

    以往的研究报道,无症状人群中DD成年患者约占30%,而有症状人群DD患病率77.0%~82.0%。Muto等发现,伴随症状的DD患者下颌角角度更大、下颌骨偏斜更明显。Jeon等研究197例正畸科就诊的女性患者后发现,其中DD患者下颌支高度、下颌体较短且下颌骨后退发生率较高,且进展至DDNR时,其骨性形态特征更为明显,但DD患者是否出现关节症状对面型改变无显著影响。

    由此可见,DD患者的关节症状与面型的相关性尚无定论。以上研究提示,对于青少年关节盘移位患者,因其影响下颌支发育,对面型的影响更为显著,应早期预防及治疗;单侧DD通常表现为偏颌,而双侧DD通常为下颌骨后缩、顺时针旋转等,从而导致覆盖加大、开出现。DD可由可复进展为不可复性甚至骨关节炎,往往导致更加明显的髁突吸收,以致偏颌、下颌骨严重后缩的面型。但目前该领域的临床研究往往难以综合考虑以上诸多关键因素,纳入病例存在较明显的异质性,因此DD与面型的直接相关性与因果关系均尚无定论。

    DD患者自身其他因素对面型的改变也不容忽视,例如先天遗传疾病、激素、营养,以及唇舌习惯、磨牙症、紧咬牙、偏侧咀嚼等因素也因加重关节负荷而引起一定程度的髁突吸收,对研究产生干扰。因此,未来仍需要一些排除混杂因素的高质量随机对照研究(RCT)加以证实。

    2.关节盘移位的内部结构变化与面型关系

    关节盘有缓冲、应力分散、协调的作用,不同类型关节盘移位患者的髁突形态与位置、关节盘位置与形态、关节间隙以及关节窝发生相应的变化,影响颞下颌关节区正常的生理功能。这一系列的关节内部结构变化,是面型改变的最主要原因。部分学者认为,其与关节盘移位的发生与发展也有一定的相关性。

    2.1髁突

    髁突形态与关节盘移位的发生及面型是否相关,目前尚存争议。Vieira-Queiroz等发现,DD患者比关节正常位患者髁突在前后位、横断面直径更小,且高角面型患者髁突颈较窄,更容易出现ID。关节盘移位可导致髁突发生退行性变,表现为髁突形态变扁平、骨皮质不连续,Hatala等和Qadan等建立的兔颞下颌关节盘移位模型均证实了这一点。Sharawy等发现,DD后髁突软骨细胞异常肿胀,细胞内粗面内质网基质变得松散,并可见凋亡小体遍布于纤维化的基质以及形态异常的髁突软骨细胞中,证明关节盘前移位可诱使软骨细胞凋亡。

    但也有学者持反对意见,deFarias等认为,髁突形态(冠状或轴状位)与关节盘移位均无显著相关性,而关节盘形态则与之有关。髁突解剖位置与关节盘前移及面型改变的相关性研究较少,尚无定论。Gateno等对26例DD患者的MRI研究后发现,髁突明显向后上移位,且后移量约是上移量的2.4倍。这可能与关节盘前移位后,因空间限制,髁突被迫向后移,或髁突骨质改建有关。也有学者认为,部分患者髁突先天就处于后位,可能是DD发生的解剖因素之一,继而引起面型改变。

    2.2关节盘与关节间隙

    关节盘移位患者通常会发生关节盘形态改变。Farias等的研究发现,DD患者中,前凹陷或后凸起(轴状面观)多见,双凹型关节盘所占比例最多。Hu等的回顾性研究发现,青少年DD、骨性Ⅰ类与Ⅲ类、关节积液患者的关节盘相对正常组更加短小、前倾。而关于关节盘变形程度与面型改变的关系,Xie等认为,关节盘移位与变形越严重,髁突高度下降更明显,下颌骨偏斜也更加严重,但具体机制仍不明确。

    以上研究说明,关节盘前移后,易引起关节盘变形,可能与受力不均、空间受限有关,且关节盘的变形程度可能与偏颌程度直接相关。也有研究认为,关节盘移位后,关节间隙内生物机械或生物化学的改变比关节盘位置改变更加显著,从而影响面型变化。Flores-Mir等认为,继发的关节盘形变呈现持续性炎症反应,可导致青少年DD患者颅颌面发育改变。卓子昂等对124例青少年患者的研究发现,DDNR与髁突吸收、关节腔积液显著相关,关节盘形变率随病程持续升高,关节液明显减少。

    2.3关节窝

    关节盘移位后,对关节窝变化的相关研究较少,但作为颞下颌关节的重要组成部分,其发生的适应性改建或退行性变化值得关注。吴勇等着重研究观察了颞下颌关节窝及邻近区域,发现患侧Po点、GIF点及ArE点垂直向位置均较正常侧下移,证实颞下颌关节窝及其邻近结构呈向下改建的趋势,可能对面型有一定影响。Gateno等发现,关节盘前移位后会发生骨改建或吸收,关节结节后斜面坡度减小,表面可形成骨赘或产生磨损等退行性变。以上研究提示,关节盘移位后,关节窝会因发生改建而导致不同程度的面型变化。若关节负荷超出适应改建能力时,则关节窝会发生退行性改变,其改建或吸收量与DD的严重程度及进展是否相关,有待后续研究观察。

    3.总结

    关节盘移位会影响颞下颌关节盘润滑、营养及正常功能,其邻近组成结构会发生适应性改建或退行性变化,从而导致面型变化。单侧DD通常表现为偏颌,而双侧DD通常为下颌骨后缩、顺时针旋转等。不可复性DD患者应及早治疗,预防其进展为骨关节炎,发生更为严重的髁突吸收,导致偏颌或严重的下颌骨后缩及渐进性开。青少年关节盘移位患者对面型的影响较成人更为显著,应早期预防及治疗,避免影响下颌支发育。由于咬合变化会导致髁突位置变化,影响关节的稳定性及功能,正畸医师应充分评估患者的关节情况,制定个性化治疗方案。

    目前对DD的治疗包括手术复位、稳定咬合板、透明质酸钠关节腔注射等,各疗法的临床适应证尚未达成共识,关节科医师需根据患者年龄、髁突形态与位置、关节盘变形程度及关节窝变化作一综合评估,从而采取最佳的治疗手段,以预防颌面畸形的发生或加重。关节盘移位涉及的危险因素与混杂因素众多,目前该领域中综合考虑各因素的临床研究尚少,纳入病例均存在较明显的异质性,故未来仍需要更多高质量RCT研究加以证实。DD与面型的相关性程度、因果关系及其细胞分子机制,也有待后续研究。

编辑: 陆美凤

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