自体牙根移植应用于牙槽骨增量的研究进展

2019-3-18 11:03  来源:口腔颌面修复学杂志
作者:杨海港 孙洁 李雅彬 阅读量:11017

    牙槽骨骨量不足,尤其是牙周病、外伤、牙槽骨囊肿等引起的牙槽骨缺损,是临床高发病、常见病。牙槽骨局部受损极大地增加了种植修复的风险,降低了手术成功率,成为了种植牙修复的障碍。据研究者统计,种植患者中约有40%-60%人群牙槽骨骨量不足,需接受不同程度的骨增量手术。

    自体骨块移植凭借其良好的成骨性能、骨诱导性能以及生物相容性等优点成为了种植牙骨增量术的首选方法。然而,自体骨块移植也存在着较多的不足。首先是供骨来源问题,口内的自体骨块多来源于下颌骨颏部,骨源有限。其次,移植后的牙槽骨骨块易被吸收,无法达到骨增量的目的。另外,供骨区不适和高感染风险也一直困扰着临床医师。以上原因均极大地限制了自体骨块移植的应用。作为自体骨移植的替代方法,异种骨的移植同样存在较多的短板。不同物种间的种族差异性,导致移植的异种骨骨传导性差,其移植后成骨效果难以预见及控制,甚至不能达到骨移植的效果。因此,新的骨移植替代材料成为了人们日益期盼的口腔材料。随着对牙根的深入性研究,部分学者将牙根列入了骨移植的替代材料之一。

    1.自体牙根移植的组织学基础

    牙根的主要部分是牙本质,而牙本质的主要组成成分为70%无机物,20%有机物,10%水。其中无机物主要是磷灰石晶体,有机物中胶原蛋白约85%-90%,主要是I型胶原蛋白,还有部分的蛋白多糖和非胶原成分。这与骨的组成成分(无机物主要是羟基磷灰石,有机物中I型胶原约占90%-95%)较相似。所以,作为骨替代材料,牙根在结构、组成与性质上与骨较为一致,能积极的参与到骨改建过程中,促进骨的形成与生长。临床上常见的牙再植并发症-骨粘连,也是牙骨质成骨的一种表现。

    20世纪80年代,学者们发现牙根中所含有的骨形态发生蛋白能促进牙根的吸收,促使其积极参与到骨改建的过程中,由此猜测牙根有望成为骨移植的替代材料。Schwarz在一次种植手术中,将腭根的牙齿残片遗留在了Ti种植体的周围,在经8周的愈合后,该牙齿残片与Ti种植体的接触区附近沉积了新的骨样牙本质,出现了修复性牙本质,形成了早期的骨结合。该案例报告为牙根移植提供了组织学证据,揭开了牙根移植应用于种植骨增量术的序幕。

    2.自体牙根移植的动物实验基础

    Lars等将因正畸治疗的而拔除的人前磨牙牙本质块移植到家兔的下颌骨和胫骨骨髓腔缺损处,3个月后将其处死,进行影像学及组织学观察。结果显示牙本质表面出现了替代性吸收,与周围骨组织大面积融合,密度较均一,骨-牙本质融合出现。由此说明移植的牙根与骨组织具有较好的生物相容性和成骨潜力。

    Qin等将新鲜拔除的牙用钛钉固定在家兔下颌骨缺损处1、3、6个月。X线片显示在1、3个月植入区可见明显的移植物,而第6个月新骨已完全覆盖了移植牙块,骨接触率明显高于第1、3个月,新形成的骨密度与天然骨相似。进一步显示出了移植牙良好的成骨潜力及生物相容性,说明自体牙根作为骨替代材料的可行性。

    Schwarz在Ti植体与腭根的接触区发现了修复性牙本质的存在。Hurzeler在Ti植体与一个无髓牙颊根片段接触区也发现了类似的矿化组织。因此,无论移植的自体牙根有无牙髓组织的存在,牙移植体均将经历相似的宿主整合过程,即愈合过程均是从受区基底骨与移植牙根融合开始,进而逐步发生移植区的骨吸收、骨替代和新骨生成。Schwarz通过犬的动物实验,对无牙髓牙根、有牙髓牙根、自体骨块的移植进行了对比实验得出了相同的结论。

    为进一步的验证牙根移植与自体骨块移植在成骨效果及与Ti种植牙的早期结合的差异性,Becker建立了比格犬下颌骨的慢性骨缺损动物模型,将前期牙根的牙槽骨骨增量手术与后期的Ti植体种植手术融合。他将刮除了牙骨质的牙根移植到犬下颌牙槽骨的骨缺损处,以自体骨块作为对照组,用Ti钉固定8周后行Ti种植体的种植手术。通过骨钙素抗原反应定量骨钙素的含量的变化,发现移植体的骨改建的过程是一个连续的过程,与Ti种植体直接植入犬的牙槽骨内所发生的改建过程基本相同,此结果与Schwarz的实验结果一致。

    综上所述,实验者们从组织学、生物力学、影像学、免疫组化等多个方面证实移植的牙根与牙槽骨融合良好,成骨能力及骨诱导能力与自体骨块基本没有差异,能为后期Ti种植体的植入提供足够的骨基础,保证种植体的早期稳定性及成活率,为牙根移植的发展奠定了坚实的实验基础。

    3.自体牙根移植的临床试验基础

    基于大量的基础实验及动物实验的研究支持,研究者们进一步就自体牙根用于牙槽骨增量的成骨效果及其与Ti植体间的早期骨结合效果进行了更深层次的临床实验研究。靳夏莹将自体牙研磨成粉作为上颌窦外提升中及前牙骨缺损的骨移植材料,获得较满意的临床疗效,证实自体牙粉与Bio-oss骨粉无明显差异。Schwarz选择了一名22岁的少女,左侧下颌第一磨牙缺失,牙槽骨骨量不足。手术中,将患者的左侧上颌第三磨牙拔除,于釉牙骨质界处截冠,将牙根修整成缺损大小,保留牙髓,刮除牙骨质后固定在骨缺损处。骨增量术后24周,再行36缺牙区种植手术。随访结果显示,在骨增量术后,软组织愈合良好,无软组织撕裂及感染情况发生。

    术后半年牙槽嵴宽度由4.5mm增加到11mm。CBCT显示,植入的牙根大部分已被吸收或被新形成的硬组织所覆盖,于周围的牙槽骨形成了较为均一的骨结构,仅种植体周围区域会偶然出现微小的牙根残片。种植手术中,植体的初期稳定性较好。种植术后8周,种植体与周围牙槽骨的骨结合良好,植体稳定性佳,植体周围无探诊出血,探诊深度在3-4mm。无种植体周围炎的发生,牙槽骨增量术及种植手术成功。该案例从生物学、外科手术程序方面都证实了自体牙根在临床上具有替代自体骨块用于牙槽嵴增量的潜力。

    种植区充足的骨量是种植手术成功的前提。牙槽骨骨量不足也是临床上所面临的巨大挑战。自体骨移植虽是骨增量术的主流方法,但存在较大不足。自体牙根移植不仅具有良好的骨传导性、骨诱导性、生物相容性等,且易获得,安全、无创、排斥与感染风险小,有望成为种植牙骨增量手术的骨移植替代材料。

编辑: 陆美凤

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