回归治疗本质的无牙颌修复理念

2019-4-15 16:04  来源:国际口腔医学杂志
作者:胡常红 阅读量:4985

    要成功完成一个全口义齿修复病例,需要考验修复医生对于口腔修复学各个相关学科知识掌握的广度和深度,并且也需要多年的临床经验。事实上,如何将全口义齿做好,确实是许多修复医生心中的困惑。

    1. 全口义齿的修复难度

    全口义齿的修复难度是众所周知的。如果说对于最小程度的牙体缺损,口腔医生是去修补;那么,随着缺损的程度逐渐加重,从牙体缺损到牙列缺损最后到牙列缺失,仅仅是修补或修复就已经不够了,因为无牙颌患者所需要的,是通过人工材料,去恢复一个完整而复杂的咬合器官的形态和生理功能,而并非其中的一小部分缺损而已。另外,更重要的事实,也常常被医生忽视的事实是:当患者从缺失第一颗牙开始到成为无牙颌,直到去医院制作义齿,在这样一段漫长的时间里,患者的口颌系统经历了什么?可能有龋坏、牙周病、多数牙缺失后靠单侧咀嚼或靠个别某几颗牙咀嚼、曾长期佩戴不合适的旧义齿、曾因牙齿倾斜移位伸长导致咬合关系紊乱等等。

    在这期间,为了保持口颌系统的稳定,牙列中任何小小的改变,中枢神经系统都会通过神经反馈机制,对肌肉、颞下颌关节、咬合进行调节,咬合系统的各部分可能已经发生了适应、代偿、失代偿。因此,临床上常见的无牙颌患者,除了失牙的症状之外,可能还有口颌系统其他结构和/或功能的异常或失衡,而修复医生所要解决的问题,就不仅仅是镶牙而已,还应该是治疗和重建。因此,在处理无牙颌病例时,更加接近修复治疗的本质。

    2. 全口义齿的现状

    近年来,口腔修复学技术飞速发展,但鲜有将研究关注点放在传统全口义齿上,是因为传统全口义齿修复难度大、操作复杂、周期长、价格低等原因。此外,由于种植技术的发展,修复界也倾向于寻找别的途径(种植覆盖和种植固定的全口义齿)来解决全口义齿固位性和支持性不足的问题。但是,传统全口义齿与种植全口义齿其实并不矛盾,两者是相辅相成的。首先,由于患者口腔条件、全身情况、费用等因素的限制,种植方案解决不了所有的无牙颌病例;其次,虽然给予义齿支持和固位的方式改变了,但是无论是无牙颌修复前的诊断与治疗、印模与模型制取、确定咬合关系,还是咬合设计和调牙合,传统全口义齿和种植全口义齿修复技术的理论基础都是一样的,或者可以说,掌握传统全口义齿基本理论体系和临床技术,才能真正以修复为导向,进行种植全口方案的制定和实施。由于口腔修复界一直缺乏对于全口义齿修复技术的持续关注和有效研究,全口义齿临床技术的发展相对滞后而缓慢,该临床现状亟待改善。针对这一现状,笔者认为应从以下2方面进行改善。

    第一,加强医学基础教育和科普宣传。上腭义齿吸盘,这种上腭部义齿借助固定于基托组织面上的吸盘,吸附在腭部口腔黏膜上,虽然义齿暂时获得了一定的固位力,但是这种方式获得的固位力不符合口腔的正常生理结构:过大的吸附力将黏膜从骨面上吸起,黏膜处于受压淤血的状态,长此以往,导致黏膜发炎增生和其下方骨质的形变或破坏,严重影响了患者口腔组织的健康。这类吸盘将全口义齿改造成了不良修复体,其设计不科学、制作工艺差,虽然短期内对义齿的固位起到了一定程度的改善作用,但长期使用会对口腔组织造成不同程度的损伤;而这种具有慢性破坏力的全口义齿之所以会产生,首先归咎于义齿的制作者缺乏基本的口腔解剖生理学知识,其次也体现了无牙颌患者对提高现有全口义齿修复效果的渴求。

    第二,改善医生和技师的不足。1)部分医生尚缺乏“治疗”和“重建”的修复理念,也可能缺乏严格和规范的全口义齿基本技能的训练;2)部分义齿加工单位的全口义齿制作水平和质量控制尚待提高。这2方面的不足是导致患者对全口义齿修复效果满意度较低的主要原因。对于效果欠佳的全口义齿来说,深究其不足主要体现在全口义齿边缘伸展不足导致固位力不足、边缘伸展过度导致黏膜损伤、牙合平面和牙齿排列不合理导致支持力差或咬合力不平衡等方面。个别具有结构缺陷的全口义齿,不仅咀嚼效果差,长期使用还会导致严重的口腔组织损伤。

    3. 无牙颌的修复治疗

    3.1 诊断

    回归治疗的本质。医学治疗的第一步应该是诊断,准确的诊断才能引出合理的治疗方案。准确全面的诊断是以科学而完整的知识体系为基础的,合格的全口义齿修复医生首先必须深刻掌握口腔修复学、口腔解剖生理学、功能牙合学、生物力学、修复材料学、修复工艺学等多学科的知识。无牙颌患者初诊时,医生仅仅给出全口牙列缺失的诊断,就开始取模的做法,是草率与错误的,这必定导向一个效果欠佳的全口义齿。如前文所述,多数无牙颌患者常以失牙为主要症状,同时伴有不同程度的口腔硬软组织、颌面部、全身疾病和心理失衡等症状。接诊无牙颌患者的第一步,应该是检查、分析和诊断。

    临床上通常有以下3种情况出现:1)无牙颌患者全身健康状况良好,口颌系统无功能紊乱,口内软硬组织良好,此为简单的无牙颌病例,可以按照常规的全口义齿程序进行修复;2)患者除失牙以外的其他症状比较轻微,仅口腔情况复杂,在就诊各个环节的处理或设计上需要有特殊考量,可能无法一性次做到最佳,此为复杂的无牙颌病例,这类病例虽然可以按照常规修复程序进行修复,但是由于需要反复调整,就诊次数和占用椅旁时间较多,最终也能获得较好的修复效果;3)部分患者伴有全身性疾病,不能良好配合修复的临床操作,或者口颌系统除失牙外,同时伴有结构功能的异常、失调,此为疑难无牙颌病例。对于这类患者,通常需要经历一个通过暂义齿进行修复前治疗与调整的过程,才能顺利进行常规的全口义齿修复。需要特别强调是,无牙颌病例因其本身的复杂性,决定了全口义齿是最困难的修复技术之一,不能急于求成。期望在几天内就完善一个全口病例的全部治疗,从疾病的发生与治疗本质来说,都是不符合科学规律的。细心、耐心和匠心是一个全口修复医生必须具备的专业素质。

    3.2 分析、调整与治疗——治疗用义齿新技术

    经过详细检查和诊断后,对于疑难无牙颌患者,比如黏膜状况较差、伴颞下颌关节紊乱综合征、下颌位置关系不稳定、神经肌肉功能不协调或伴全身性疾病难以配合等情况,直接采用常规方式修复,无论是传统全口义齿还是种植全口义齿都无法获得良好的修复效果。确切地说,这样的患者并不具备直接修复的条件,而治疗用义齿正是解决疑难病例的行之有效的方法。此方法在临床中有3个治疗阶段。

    第一,制作治疗用义齿。使用常规方法制作一个作为诊断与治疗的暂义齿。第二,治疗用义齿的调整阶段。在治疗用义齿戴入后,通过患者的复诊反馈,医生对义齿的咬合面以及组织面进行不断调整,逐步改善患者的症状,并获得最终修复体的所有信息。第三,治疗用义齿的复制与终义齿完成。当患者能稳定咀嚼、完成日常进食并无疼痛时,复制治疗用义齿行使生理功能状态下的所有个性化信息,最后复制为最终义齿。如此完成的最终义齿,是在调整了口颌系统失衡后,并且完全没有异物感的全口义齿,这是治疗理念在全口义齿修复学的全新应用。

    3.2.1 治疗用义齿的咬合调整牙合

    咀嚼是口颌系统通过牙合面的接触与运动完成的生理功能,是全口义齿修复的主要目的。因此,牙合修复是全口修复的主要目标。稳定的颌位关系是咬合设计与重建的基础。临床上常见咀嚼系统不协调造成的颌位不稳定的患者,比如在颌位记录时,下颌前伸/倾斜/滑动/抖动,无法获得稳定的修复颌位。在设计与制作治疗用义齿时,应用稳定性牙合板的原理,上颌双侧用坚硬的瓷质后牙,以其舌尖与下颌相对较软的树脂咬合板进行单点接触。在调牙合时达到双侧后牙均匀等力的接触,调整稳定咀嚼肌的生理功能,以获得稳定的修复颌位。对于咬合不稳定的患者,通过一段时间的调整,可以观察到瓷尖在树脂板上磨出的印记,由杂乱、滑动,逐渐变成稳定、平衡、面积集中的清晰轨迹。医生在获得患者稳定的修复颌位的同时,还可通过下颌平面板上的磨动印迹,为排牙和调提供重要的参考信息。

    对于因其他原因需要进行治疗用义齿的调整且颌位稳定的患者,可以在制作治疗用义齿时使用常规的人工牙进行排牙,在治疗调整中保持颌位的相对稳定,通过少量调牙合以及组织面的调整完成治疗过程。在治疗用义齿的咬合调整过程中,患者通过口颌系统(神经-肌肉-关节-牙合)的生理性反馈机制,配合医生的选择性调磨,最终得到最稳定最舒适的咬合关系。在治疗复诊的过程中,患者能够体会到逐渐改善的咬合以及进食的便利,生活质量得到了改善,最终对全身其他系统以及精神心理健康也能产生良性的促进作用。

    3.2.2 治疗用义齿的黏膜面调整

    无牙颌患者对于全口义齿效果的诉求,除了良好的咀嚼功能外,最常见的就是希望义齿无痛、舒适。在初诊时,应对患者的口腔黏膜性状进行仔细检查。部分病例的黏膜面是很难处理的:比如牙槽嵴严重吸收,活动黏膜覆盖整个修复区域、黏膜转折边界难以界定;长期使用不良义齿承托区黏膜损伤、疼痛、溃疡、松软异位;失牙后长期未做修复,周围软组织侵入中性区,占有失牙空间;义齿长期超荷受力,承托区的黏膜敏感脆弱;部分患者唇颊舌肌紧张,难以获得良好的印模等。具有以上情况的患者都需要借助治疗用义齿进行黏膜面调整。

    还有一部分患者的黏膜问题是因为咬合问题造成的:比如因咬合接触不平衡,早接触、牙合干扰而造成的急性或慢性黏膜受损、黏膜异位、黏膜变性,甚至黏膜下的骨吸收,这类患者需要同时做咬合和黏膜面的调整,在实现力与黏膜面受力的稳定平衡后,黏膜问题才能得到有效改善。临床上制作全口义齿普遍采用的取模方式——黏膜静止式印模,是在开口或闭口状态下一次获得的,并不能确保在功能状态时对承托组织均匀施压。因此,患者配戴义齿后的疼痛,是患者复诊调改最常见的原因。治疗用义齿借助一种特殊的修复材料——组织调整剂,对暂义齿的组织面进行增减,最终得到功能状态下的组织面以及边缘形态,印模记录的个性化信息是经过一段时间的功能调整逐渐获得,是真正意义上的动态功能印模,确保了终义齿能获得舒适无痛的效果和良好的固位力。

    采用静止印模法制取的藻酸盐二次印模可见:1)部分边缘薄而锐,没有体现功能状态下黏膜转折的形态,可能对固位有一定影响;2)组织面有压迫,压力不均匀可能引起疼痛,只能在戴牙时进行调整。而通过治疗用义齿组织面调整后的动态功能印模可见:1)边缘形态和位置与患者功能运动状态相协调,有利于固位并无任何不适;2)组织面结构精细,无压力不均的表现,能确保终义齿舒适无痛。组织调整剂是一种具有黏弹性和可塑性的暂时衬垫材料,具有改善黏膜对义齿的适应性、减少并均匀地分散基托下黏膜所受的压力等作用。

    组织调整剂有多种用法,最普通的一种用法是:在治疗义齿组织面需要调整的部位,均匀去除基托材料1.5 mm,衬入组织调整剂。每次复诊时,对于组织面暴露基托的部分和不适宜的基托边缘,适当磨除并重新衬垫组织调整剂材料。通过多次复诊,对义齿组织面有需要的部位做反复添补和调整,最终呈现符合患者动态功能咀嚼状态下,与解剖结构相适宜的精细组织面形态、边界的位置和形态。治疗结束的终义齿,具有组织面与边缘的形态信息、咬合面信息、完全舒适无异物感和痛感。

    3.2.3 咀嚼肌功能训练

    有一类特殊的无牙颌患者,因全身疾病(帕金森病、脑卒中、阿尔兹海默症等)导致口颌系统神经-肌肉功能不协调,该类患者不能自主控制肌肉运动,无法正常交流或无法实现良好的医患配合,也无法完成有节律的咀嚼运动。针对这类患者,可以先制作一副治疗用义齿,在治疗与调整中稳定的咬合关系,调整好黏膜面形态,同时治疗用义齿还有一个特殊作用,其可以作为咬合训练和咀嚼肌功能训练的工具。患者最初只能借助治疗用义齿做简单的叩齿运动,随着佩戴时间的增加,患者下颌叩击运动的频次会逐渐增加,叩击运动逐渐趋向自控性,肌肉力量逐渐恢复,下颌位置也逐渐趋向正常和稳定。

    3.3 全口义齿的评价体系

    如何将全口义齿做好?首先应该知道什么是“好”的标准,并且由谁来评判。修复学公认具有良好的固位、支持、稳定,恢复美学、形态和功能的义齿是“好”的义齿。但是,如前文所述,装有上腭部吸盘的全口义齿因具有良好的固位,解决了患者义齿脱落的问题,患者认为是好义齿,但是过大的吸附力慢慢损害了患者口腔局部组织的健康,这其实就是不好;如果一副全口义齿并没有实现咬合平衡和组织面的均匀受力,但是却拥有超强的固位力,甚至在患者咀嚼过硬食物和过大张口运动(比如啃苹果)时,义齿仍然不会脱落,患者和医生都会认为这是好的义齿,并且义齿强大的功能导致患者过度的使用,患者口内原本吸收萎缩的硬软支持组织和已有吸收破坏的颞下颌关节,长时间受到超出其适应范围的力量,导致患者黏膜病变、骨异常吸收、关节问题,也不是一副好的义齿。

    从回归治疗本质的全口义齿修复角度来讲,评价全口义齿好与不好,应从长远的疗效,观察义齿是否实现了治疗,结果是否逐渐向好,义齿应恢复口颌系统的生理功能,并不会造成即时性与潜在性的损伤与破坏。此外,仅由患者和接诊医生对义齿效果做评价也不足够,评价体系中应该加入第三方评价,才能让义齿效果的评价更为可信,科学的咀嚼功能测试结果也能使评价更为严谨。

编辑: 陆美凤

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