开窗治疗颌骨囊性病变的临床思考与循证

2019-5-9 10:05  来源:口腔疾病防治
作者:陶谦 兰天俊 阅读量:1118

    颌骨囊性病变是指临床和影像表现为囊性改变的一类疾病,包括颌骨囊肿以及囊性良性肿瘤,是口腔颌面部常见疾病。传统治疗方法以手术为主,包括刮除术和部分颌骨切除术等。至于大型颌骨囊性病变,往往需要切除大部分颌骨。外科手术造成的生理功能损害和面部畸形等不良并发症,严重影响患者的身心健康和生活质量。开窗治疗颌骨囊肿已有过百年的历史,早期称为袋形术(marsupialization)或减压术(decompression),也称为PartschⅠ型手术。

    1961年Seldin等报道开窗治疗颌骨囊性病变效果良好。上世纪90年代以来,随着临床及病理医师对颌骨囊肿和肿瘤病变认识的不断深入,开窗治疗颌骨囊性病变重新得到重视和应用。廖小宜(1990年,22例)、Brondum(1991年,12例)、Marker(1996年,23例)、曹锐(2012年,15例)、Gao(2014,32例)等多位医师相继报道了开窗治疗的104例颌骨囊性病变患者,其中103例(99.04%)囊腔见明显缩小,取得良好临床疗效。鉴于明确的治疗效果以及创伤小、操作简单等优点,开窗治疗颌骨囊性病变逐渐被国内外临床医师所接受并推广。尽管开窗治疗颌骨囊性病变具有确切有效和方便易行等显著优点,但也存在一些局限和不足。

    开窗治疗颌骨囊性病变一方面顺应了“口腔颌面功能性外科”的主流治疗理念,可以保留颌面部外形和颌骨功能;另一方面,对于囊性颌骨良性肿瘤,残留大部分肿瘤组织,这与“肿瘤无瘤原则”相矛盾冲突。此外,由于开窗治疗颌骨囊性病变的诊疗规范尚未取得共识,无相关指南,临床实践中不可避免地存在适应证掌握不合适、操作不规范等现象,导致治疗无效甚至失败。本文结合笔者团队的临床实践,复习近年来的相关文献,参考2017版WHO牙源性肿瘤的新分类,对开窗治疗颌骨囊性病变的临床应用述评。

    1.开窗治疗颌骨囊性病变的机制

    囊性病变导致颌骨破坏和吸收的可能机制包括:①囊腔内囊液的高渗透压持续压迫周围骨组织,引起骨吸收;②囊性病变的上皮细胞增生导致囊壁扩展,并突入到周围骨组织中;③分泌物中一些成分,如RANKL通过与RANK特异性结合促进破骨细胞的分化,增强破骨细胞活力,白介素1(interleukin1,IL1)和肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor alpha,TNFα)能够诱导炎症发生,上调巨噬细胞的功能,促进破骨细胞的形成,白介素6(interleukin 6,IL6)等参与牙源性囊性病损骨吸收也有报道。

    对颌骨囊性病变进行开窗后,①囊腔与外界相通,内外的渗透压相同,一定程度上解除病变进一步扩张的压力;②开窗冲洗和及时引流出囊内分泌物,使囊内微环境发生变化,囊壁细胞的形态及功能发生了变化,上皮增生的活力降低,囊壁厚度变厚;③白介素1等细胞因子的表达明显降低;④囊内高压消失后,囊壁细胞分泌一些成骨因子,如骨保护素(osteoprotegerin,OPG),促进周围新骨形成,囊腔缩小。这些因素都可能导致开窗后颌骨囊性病变逐渐缩小,被认为是开窗治疗囊性病变的基本原理。

    2.开窗治疗颌骨囊性病变的科学性

    临床循证表明,开窗治疗颌骨囊性病变临床实践证实有效。但是对于囊性颌骨良性肿瘤来说,开窗术只切除一部分病灶而保留大部分瘤体,违背了肿瘤治疗的“无瘤原则”。对于这个矛盾,从辩证的角度来分析,一方面,“无瘤”是肿瘤外科手术治疗遵循的原则,具有普遍性,发生在颌骨的囊性良性肿瘤则,因部位、病理特点和临床表现的不同而具有特殊性,治疗肿瘤病灶的同时还要重点顾及患者的外形和功能等,开窗治疗颌骨囊性病变把肿瘤治疗的普遍原则与颌骨囊性病变治疗的具体实际相结合,是具有口腔颌面外科特色的“个性化治疗”方案;另一方面,颌骨囊性病变多起源于牙源性上皮,两者在一定条件下存在相互转化的可能,开窗术可以为囊性病变转化为正常上皮转化提供条件。此外,WHO提出的“肿瘤是一种慢性病”概念,肿瘤治疗有多种手段可供选择,是一个长期和综合序列治疗的过程,这也为开窗治疗颌骨囊性病变提供了科学依据。

    3.开窗治疗颌骨囊性病变的微创性

    近年来的口腔颌面功能性外科在临床治疗理念上提出以尽可能保存和恢复口腔颌面部组织器官的形态和功能,提高患者的生活质量为主要目标。颌骨发生的囊性病变发展到一定程度时,破坏颌骨并造成颜面部肿胀,外科切除手术常常导致颜面部美观改变,引起语言、咀嚼、面部表情等功能损害,尽管发展起很多的修复与重建手段以恢复患者的外形,但对恢复生理功能的效果仍差强人意。此外手术带来的创伤痛苦和经济负担也不容忽视。开窗术属于保守性颌面功能外科的范畴,通过持续引流和冲洗引导患者颌骨的自我修复和改建,可以很好地保存患者的颌骨功能和外形,也顺应了微创的理念。

    4.治疗颌骨囊性病变的可行性

    上下颌骨位于口腔颌面部,位置较为表浅,开窗术操作简单,伤口较小,多可在口腔门诊、局部麻醉下完成,而且术后冲洗方便,患者居家可行。此外,颌骨的血供丰富,抗感染能力强,继发感染的机会不大。这些特有优势都有利开窗治疗颌骨囊性病变的临床应用。更为重要的是,在制定和选择治疗方案时,除了开窗术的创伤小、费用低,方便易行等优点外,越来越多颌骨囊性病变患者更重视对颜面部功能和外形的保存,愿意接受或尝试开窗治疗。

    5.开窗治疗颌骨囊性病变的适应证和禁忌证

    任何事物都有两面性,开窗治疗颌骨良性囊性病变不可避免地存在缺点和局限性,如治疗时间长、需要多次复诊和有复发可能等等。必须指出的是并不是所有颌骨囊性病变均适合开窗治疗,如有学者对17名颌骨囊肿患者进行开窗治疗,术后有1名患者出现复发;2002年Nakamura报道开窗治疗24例牙源性角化囊肿患者的28处病灶中出现6处复发。开窗治疗无效或者失败可能导致病情的发展,所以根据临床诊断及病理活检结果选择开窗术的适应证尤为重要。根据2017年WHO牙源性肿瘤新分类,笔者对开窗治疗颌骨囊性病变的适应证归纳如下。

    5.1适应证

    ①巨大型炎症性囊肿;②以含牙囊肿、牙源性角化囊肿和牙源性钙化囊肿为常见的发育性囊肿。其中牙源性角化囊肿和牙源性钙化囊肿在新分类中获得重新定义和命名,意味着牙源性角化囊肿的治疗不需要激进的根治性手术;③单囊性成釉细胞瘤是成釉细胞瘤的一个亚型,临床和X线表现为单囊性的颌骨改变,囊腔衬里上皮表现为成釉细胞瘤样改变。临床特点包括发病年龄小、复发率低和侵袭能力偏弱等,如Park等报道了5例单囊性成釉细胞瘤经开窗治疗后病灶范围缩小。

    5.2相对适应证

    ①多囊型成釉细胞瘤,旧版WHO牙源性肿瘤分类中多囊型和促结缔组织生成型在2017版新分类中被合并称为成釉细胞瘤;②合并囊肿形成的牙瘤,也称囊性牙瘤,包括旧版WHO牙源性肿瘤分类中的组合型、混合型牙瘤以及成釉细胞纤维牙本质瘤和成釉细胞纤维牙瘤等,后两者病灶中的发育不良硬组织最终演变为成熟牙本质或釉质,因此在2017WHO牙源性肿瘤新分类中建议归为不同发育程度的牙瘤。

    5.3禁忌证

    ①牙源性纤维瘤、黏液瘤等实性型颌骨良性肿瘤;②实性和囊性共存的成釉细胞瘤、牙骨质骨化纤维瘤等);③颌骨中心性血管瘤和动脉瘤样骨囊肿等;④囊性或实性的恶性肿瘤。

    6.开窗治疗颌骨囊性病变的疗效评价

    开窗治疗颌骨囊性病变的疗效评价多以6~18个月为一个观察周期,全景片观察和评估颌骨囊性病变的范围变化是最常用的方法;另外,三维体积以及骨密度等都对追踪判断治疗效果有一定的参考价值。笔者根据临床检查、影像学改变等将开窗效果分为3种:①有效:病灶周围新生骨质形成,囊腔缩小,可继续治疗和观察;②无效:病变范围没有变化,建议改行局部切除术;③失败:病变边界消失或不清,病灶范围扩大或者突破周围骨皮质等,这类患者应及时外科手术切除,必要时配合修复重建手段恢复外形和功能。

    失败原因可能包括:①适应证把握不当;②开窗操作不规范;③患者依从性不好。

    7.开窗治疗颌骨囊性病变的循证注意事项

    7.1儿童青少年颌骨囊性病变的开窗

    儿童青少年的颌骨处于生长阶段,颌骨囊性病变常常累及未萌恒牙,贸然行刮除术或者部分截骨术,可能阻断颌骨正常生长,导致恒牙缺失甚至颌面部畸形,故常采取保守治疗,先行开窗治疗,观察病变范围变化趋势和恒牙萌出情况,根据具体情况制定后期治疗方案。但儿童青少年的依从性较差,需要充分与家长进行沟通,配合术后冲洗以及定期复诊。

    7.2开窗口位置的选择

    由于开窗术后每日需对囊腔进行冲洗,尽可能在颌骨颊侧低位进行开窗。一是方便引流,二为术中手术操作视野清晰,此外术后制作橡胶塞或者放置引流管,对颌骨运动影响小。

    7.3病变累及牙的处理

    对于发生在病灶内和受到病变影响的牙齿应区别对待。病灶内的功能牙多建议保留,部分可随着骨质生长向移动直至萌出,尤其是青少年患者,囊性病变常常累计恒牙,Qian等报道了11例患儿的15颗位于病灶内的恒牙,经过开窗治疗后均成功萌出,多生牙或畸形牙则可考虑开窗时拔除。对于病变受累牙,有研究表明开窗后牙髓活力会恢复,故常规进行保留,不必要急于根管治疗,尽可能保存牙髓活性,引导根周牙槽骨的再生,保持牙槽嵴高度和宽度,利于颌骨骨量和位点保留。

    7.4囊肿塞的材料与制作

    使用囊肿塞可有效维持开窗口。多种材料被报道来制作囊肿塞,1996年Marker使用了一根聚乙烯小管来制作囊肿塞,之后的数十年里,自凝塑料、热凝树脂等材料相继用于制作囊肿塞,有学者通过螺钉将聚乙烯塑料小管固定在颌骨上,并与周围黏膜缝合在一起保持开窗口。按笔者的经验使用硅橡胶印模材料制作囊肿塞,包括体部和翼部两部分。硅橡胶的可塑性,易于修整成适合的造型,没有自凝塑料的刺激气味,使得此类囊肿塞有更好的舒适度。囊肿塞体部与翼部的连接处直径应该略大于开窗口的直径,在保持开窗口的同时,可获得一定的固位力。翼部由于暴露于口腔内,体积不宜过大,前后径比开窗口直径长0.5 cm左右即可。至于深入囊腔的体部,长度应以囊腔前后径的1/3至1/2为宜,防止因为长度不足,影响疗效。

    7.5二期手术的必要性

    对开窗治疗后是否需进行根治手术尚无定论,一般认为二期手术的必要与否,主要取决于病理类型,成釉细胞瘤这类颌骨良性肿瘤,复发率高,局部侵袭性强,二次手术切除是必须的,二次手术时机一般建议待囊性病变充分缩小远离累及牙根与重要结构5mm左右时实施;而含牙囊肿等发育性囊肿和根尖周囊肿等炎症性囊肿,通过开窗减压,理论上囊壁可向正常黏膜转化,二期手术可能是不需要。Telles等观察到牙源性角化囊肿的衬里上皮经过开窗治疗后,平均增厚了180%;Nakamura等在对24例牙源性角化囊肿患者的28处病灶行开窗治疗的过程中,发现5处颌骨病损完全消失;August等发现9例牙源性角化囊肿经过开窗治疗后,上皮逐渐消失角化囊肿特性,移行为正常口腔上皮。在临床治疗过程中,笔者也发现存在一些囊性病变经过开窗治疗后,可以完全治愈。

    7.6患者的依从性

    影响开窗疗效的因素很多,诸如年龄、病灶大小、病变性质以及发病部位等等,这里特别指出的是开窗治疗的过程比较长,需要患者配合,包括定期冲洗,及时复诊等等,这样才能及时评估开窗效果,因此在设计和制定开窗治疗计划时,“患者依从性”应该是一个重要的考量指标。人类的认识是一个不断深化的辩证发展过程,认识来自实践,又反过来指导和服务实践。

    开窗治疗颌骨囊性病变正是通过对颌骨囊性病变的不断认识而逐渐发展和成熟起来的治疗手段。颌骨囊性病变的治疗从片面强调肿瘤特性和外科“无瘤”,忽略颌面部畸形等术后并发症对患者生活的影响,逐渐发展成为辩证分析和平衡“局部无瘤”与“整体疗效”之间的关系,两害相权取其轻的新理念。任何方法都有优点和缺点,现阶段开窗治疗颌骨囊性病变,保存了患者的颌面外观和颌骨功能,但是仍然存在复诊时间长、缺乏统一临床指南和规范化操作以及开窗有效性难以预测等问题。因此临床医师应该严格把握治疗的适应症,结合病变性质、位置以及患者的个人情况进行考虑,选择最佳治疗方法。

编辑: 陆美凤

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