口腔颌面部血管瘤诊治进展

2019-5-13 15:05  来源:中国口腔颌面外科杂志
作者:周子竣 张靖 阅读量:849

    口腔颌面部血管瘤是血管先天性良性肿瘤,是软组织常见的肿瘤之一。在欧美国家,发病率可达10%~12%;在我国,血管瘤的发病率为3%~8%,其中口腔颌面部血管瘤约占血管瘤的一半,男女患病比例约为1:3~5。血管瘤的分类在临床上比较混乱,传统的方法将其分为草莓状血管瘤、海绵状血管瘤、混合性血管瘤等。

    1982年,Mulliken等提出了细胞生物学新分类标准,即将传统意义上的血管瘤分为两大类:血管畸形和血管瘤。血管畸形是指血管结构的先天性发育畸形,出生时即有,但有时并不明显,出生后逐渐明显,不会自行消退,随着患者的生长发育而生长。血管瘤是来源于血管内皮细胞异常增殖的良性肿瘤,一般在出生后1周左右出现,1岁内快速增殖,1岁左右逐渐进入消退期,绝大多数可自行消退。由于生物学分类科学,后来被国际脉管异常研究学会(International Society for the Study of Vascular Anomalies,ISSVA)作为ISSVA分类系统的基础。

    口腔颌面部血管瘤常发生在如口底、舌与唇等口腔黏膜组织和面部皮肤,在患儿出生的第1个月内呈现出内皮细胞快速增殖阶段,即为血管瘤的增殖期。随着时间的推移,血管瘤进展至稳定期,在这一过程中,病灶往往会对正常的组织形态与功能造成影响,严重者甚至危及生命。血管瘤的诊断和治疗选择较多,其中诊断主要依靠临床观察、体格检查及影像学检查,而治疗可分为两大类:药物治疗和手术或侵入性治疗。目前该病的治疗时机和方法的选择,主要取决于血管瘤的大小、部位及进展程度、相关医务人员的临床经验及医疗单位的设施。

    1.病因学

    血管瘤的起源尚未完全了解,但医学研究提出的多种假设认为,各种内在及外在因素在血管瘤生长过程中扮演了重要角色,主要包括胎盘异常、雌激素信号、基因理论、缺氧以及生长因子的作用,例如转化生长因子(TGF-β)、血管内皮细胞生长因子(VEGF)以及胰岛素样生长因子2(IGF-2)等的作用。

    1.1胎盘异常

    该理论认为,血管瘤的内皮细胞来自于一个遥远的内皮前体细胞,由现有的血管通道传导至一个可存活的环境。潜在的来源包括骨髓和胎盘。胎盘内皮细胞的小栓子可以通过胎儿血液循环到达胎儿组织。该假说基于不同内皮的共享表达标志物如GLUT1、FcγRII、α2层黏连蛋白、Lewisγ抗原、Ⅲ型碘甲状腺氨酸脱碘酶、吲哚胺2,3-脱氧酶和胰岛素样生长因子2在胎盘以及血管瘤内,诱导血管瘤的形成。最近,对人类胎盘和婴幼儿血管瘤的转录的比较,支持肿瘤的胎盘起源。

    1.2雌激素信使理论

    雌激素信号传导理论认为,女性疾病发病率增加,导致雌激素受体(ER)在增殖性血管瘤的内皮细胞中的阳性率增高,循环的17-β雌二醇水平升高,这些雌激素可能参与婴儿的生长和血管瘤的形成。

    1.3低氧

    缺氧环境导致部分因子上调,例如VEGF和基质细胞衍生因子-1α(SDF-1α),从而引起内皮祖细胞的聚集和增殖。

    1.4生长因子相关的血管生成理论

    研究表明,患有增殖性血管瘤的患者,血清VEGF浓度明显高于消退期血管瘤患者、血管畸形和健康人。

    1.5遗传理论

    遗传因素被认为是血管瘤的病因,遗传学和种族可能在血管瘤发生中起着重要作用。

    2.临床表现与分型

    口腔颌面部血管瘤的发病特点:①经统计,新生儿产前做过绒毛膜活检者血管瘤发生率(21.1%)高于做过腹壁羊膜穿刺术者(7.4%),可能与涉及子宫颈的医疗操作有关;②家族史:无明显家族性遗传倾向,但10%患儿父母有血管瘤病史;③高发于女性,女性是男性的3~5倍;④多发于高加索人,其次为有色人种;⑤体重低的新生儿较正常体重者发生率高。

    2.1常见的症状和体征

    大多数血管瘤位于皮肤上,柔软、光滑、分叶状、无蒂或有蒂,大小可从几毫米到几厘米不等。病变的颜色从粉红色到红色、紫色,按压可变白,80%以上为孤立的病灶。血管瘤可位于表浅、深部或表现为混合性。浅表性血管瘤一般为红色,仅影响表面皮肤,无皮下成分。深部血管瘤,影响深层皮肤,常呈现为肿块,上覆蓝紫色色调或毛细血管扩张。常见的并发症为出血、感染、溃疡,并易形成大面积瘢痕或脂肪组织,从而影响功能和外貌,给患儿带来巨大痛苦;少数患儿伴Kasabach-Merrit综合征,死亡率高达12%~50%。

    2.2自然病程

    口腔颌面部血管瘤一般于患儿生后1~6周出现,并且在随后的6~9个月内迅速增长,然后进入稳定期及消退期。临床通常可以观察到血管瘤明显的增殖期、稳定期、消退期特征。婴幼儿血管瘤的自然消退率可达90%以上,在临床随访中,可密切观察,如肿瘤生长迅速,则需进行相关治疗。

    2.3分型

    Waner根据肿瘤位于组织不同的部位,将血管瘤分为浅表性血管瘤、深在性血管瘤及混合性血管瘤:①浅表性血管瘤:病灶位于皮肤乳头层;②深在性血管瘤:病灶位于皮下组织或网状真皮层;③混合性血管瘤:浅表性血管瘤及深在性血管瘤并存的血管瘤。

    2.4并发症

    口腔颌面部血管瘤相关的并发症包括出血、溃疡、感染、气道阻塞或影响视力等。溃疡等并发症的发生率在5%~13%之间;弱视和角膜变形是与眼周围血管瘤相关的并发症。婴幼儿血管瘤病变沿着下巴的“胡须状”分布,使气道受累的风险增加。因此,这些婴儿需要进行监测,特别是在生产后前几个月。斜视、近视、泪管阻塞、眼突和眼睑下垂是其他与血管瘤相关的并发症。

    3.病理表现

    肿瘤切面一般表现为灰红灰白色,质中。镜检下可见肿瘤组织呈小分叶状,小叶大小不等、形状不一,由大量微血管组成,衬以内皮细胞,间质为致密的纤维组织,可见明显的小动脉及小静脉,散在淋巴管结构。小叶中央见星形管腔;部分病灶内可见管腔内充盈红细胞,但未见血栓形成。消退期肿瘤组织小叶间纤维脂肪组织增多,大部分血管闭锁,内皮细胞较扁平,并见小灶性出血。

    口腔颌面部血管瘤的病理分期可分3期:①增殖期。小血管数量较多,组织层间亦见毛细血管增生,可见毛细血管的横纵断面。发生在皮肤部位的血管瘤大部分在真皮乳头层增生明显。光镜下观察可见内皮细胞增生成团,肥大细胞增多。电镜下可见微管的WeibeI-PaIade小体及多层基底细胞膜。②稳定期。毛细血管数量减少,大部分呈扩张状态,管腔内含有红细胞。③消退期。毛细血管数量进一步减少,且极度扩增。内皮细胞呈单层,少数内皮细胞围成管腔,凋亡数目增多;基膜增厚,纤维脂肪组织填充于间质内。

    4.诊断与鉴别诊断

    口腔颌面部血管瘤通常在出生后1~6周内发现,且不同类型的血管瘤在临床上的表现各不相同:浅表型血管瘤通常表现为红色斑块,边界清晰。随着病灶的发展,血管瘤的形态和大小均发生变化。血管瘤增生期的颜色逐渐加深,消退开始时则由鲜红色变为暗红色。深部血管瘤累及真皮层,表皮可因血管瘤的深度不同而表现为正常的肤色或蓝紫色。血管瘤如若同时具有表浅和深部血管瘤的特点,即为“混合性”血管瘤。部分深部血管瘤与淋巴管畸形容易混淆,可以通过临床病史或相关影像学检查相鉴别。

    4.1CT影像学特征

    平扫图像中,病变区肌肉组织肿大明显,边界不清晰,密度与正常肌肉相似,增强后有明显强化,可见穿行于肌肉间的条纹形强化影,考虑为病变管腔或供血动脉,部分病灶可见增粗的回流静脉。

    4.2磁共振表现

    血管瘤在T1加权像上呈中等信号,T2加权像上呈不均匀高信号,注射造影剂增强扫描后表现为明显高信号。增殖期血管瘤经常可见扩张的滋养血管和流空的血管影,消退期血管瘤大部分被脂肪组织所替代,T1加权显示为明显高信号。

    4.3造影表现

    动脉期多数病例可见血管瘤供血动脉不同程度增粗、扩张,走行迂曲;实质期瘤体明显染色,循环时间明显延长,半数病例实质晚期可见结节状染色,以腮腺区病灶最为明显。回流静脉明显扩张,走行迂曲。口腔颌面部血管瘤的鉴别诊断包括化脓性肉芽肿、慢性炎性牙龈增生、毛细血管扩张症、血管肉瘤、鳞状细胞癌和其他血管性病变如Sturge-Weber综合征。不消退型先天性血管瘤可能较粉红色或紫色斑块状突起的上皮毛细血管扩张不同,难以诊断或区别于其他病变,甚至恶性病变。

    5.治疗

    目前治疗口腔颌面部血管瘤的方法包括保守观察、药物治疗、介入治疗、激光治疗、手术切除等。

    5.1药物治疗

    (1)β受体阻滞剂:针对巨大的婴幼儿血管瘤,β受体阻滞剂,特别是普萘洛尔已被证实能够诱导血管瘤退化,疗效确切,服用简单,不良反应少,逐步成为临床一线用药。经过FDA批准的普萘洛尔溶液制剂,可用于治疗5周~5个月的婴幼儿血管瘤。刘学健等报道普萘洛尔对颌面部特别是腮腺区巨大深在性血管瘤疗效显著。但由于其是一种非选择性β受体阻断剂,服用后可能引起一系列不良反应,如支气管痉挛、低血糖、心动过缓、胃肠不适、手足冰冷、嗜睡、烦躁不安等。巨大血管瘤患儿容易并发高输出量性心脏损害。

    除普萘洛尔外,2010年有学者报道外用马来酸噻吗洛尔滴眼液治疗眼睑处的血管瘤,效果显著。相对表浅部位的血管瘤,外用途径给药能提供更好的药物利用率,并降低不良反应的风险。2016年,经国内多名婴幼儿血管瘤专家共同商讨,达成了外敷噻吗洛尔治疗浅表性婴幼儿血管瘤的共识,并在用药方法上提出了诸多指导性建议。

    (2)糖皮质激素:瘤体内注射激素副作用较小,疗效较好。但由于糖皮质激素对于颌面部浅表性血管瘤的疗效不佳,且不能很好解决注射治疗后皮肤色素沉着,所以临床应用较少。

    (3)平阳霉素:平阳霉素是一种抗肿瘤抗生素,没有骨髓抑制及免疫作用。平阳霉素瘤内注射可在局部聚集高浓度药物,导致窦腔内的内皮细胞萎缩及破坏,造成血小板黏着,进而形成血栓,瘤体纤维化,达到抑制血管瘤发展的作用,有效减少瘤体,提高治疗效果。研究表明,平阳霉素联合地塞米松瘤内注射治疗婴幼儿口腔颌面部血管瘤具有创伤小且效果好等优点,而采用低质量浓度的灌注液不仅可以取得良好效果,还可以最大限度地降低并发症的发生。平阳霉素注射治疗效果佳,但偶尔引起患儿发热、胃肠道反应、口腔炎、过敏性休克与血管瘤局部坏死等并发症。

    (4)化疗药物:长春新碱、环磷酰胺等抗肿瘤药物对婴幼儿口腔颌面部血管瘤有一定效果,但因其全身用药毒性大,疗程长,费用较高,应用范围有限。据报道,长春新碱用于PHACES综合征可减少大部分血管瘤的大小。对于已形成溃疡,而药物、激光等治疗方法均无明显疗效的血管瘤,可使用贝卡普勒明(血小板生长因子,PDGF),促进溃疡愈合。

    5.2激光治疗

    激光可用于治疗浅表性血管瘤的增殖和残留的血管。闪光灯泵浦脉冲染料激光已经成为用于儿童血管组织选择性消融的最常用激光。脉冲激光手术对于治疗溃疡性血管瘤和浅表性血管瘤有效,特别是那些可能导致功能或心理影响(例如眼睛、嘴唇、鼻尖、耳朵、面部)的区域。治疗通常每2~4周进行1次,直到完全愈合为止。偶尔,特别是深在性或混合性病变,脉冲激光治疗可能使溃疡恶化。

    5.3介入治疗

    由于口腔颌面部血管瘤中的血供丰富,治疗过程中能够经由供血动脉介入阻塞血管瘤病灶的血供,并结合在瘤体内注射硬化剂,其治愈率可达90%。由于颌面部组织结构复杂,血管网丰富,对治疗提出了更高的要求。目前的研究表明,使用博莱霉素碘油乳剂(PLE)联合聚乙烯醇(PVA)泡沫颗粒行颌面部血管瘤供血动脉超选择插管及经导管动脉硬化栓塞(transcatheter arterial sclerosing embolization,TASE)治疗,并在术后联合局部博莱霉素注射硬化治疗(injection sclerotherapy,IS),可取得良好疗效。如首次治疗效果欠佳,可于半年后再次进行介入治疗。

    口腔颌面部血管瘤超选择栓塞定位精确,对正常组织损伤小,术前栓塞还有利于术中止血,效果优于手术,且具有微创、快速准确、成功率高、康复快、副作用小等优点。但是部分患者可于介入术后出现发热、腹泻、局部组织坏死等并发症,极少数患者或出现肺栓塞、脑栓塞等严重并发症。

    5.4手术治疗

    出现以下情况时,可考虑手术治疗。血管瘤快速增长,严重影响患者生命机能,巨大血管瘤伴感染、出血或溃疡,伴血小板减小综合征巨大血管瘤合并高输出量充血性心力衰竭者。手术治疗相较于其他治疗方式,住院时间较长,且有创伤大、易感染、易留瘢痕等缺点,对患者身体的手术耐受性也有一定要求。上述手段对口腔颌面部血管瘤的治疗均有效果,选择治疗方法和时机主要取决于病灶的相关情况、医务人员的临床经验及医疗单位的设施,需根据患者病情,针对不同发病情况,制定有效的治疗方案,以达到最佳治疗效果。

编辑: 陆美凤

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