超声骨刀骨皮质切开术辅助正畸治疗的研究进展

2019-6-10 16:06  来源:广东医学
作者:佘杨杨 农晓琳 阅读量:861

    随着人们对于牙齿美观的追求增加,越来越多的成年人寻求正畸治疗。由于成年人的适应性改建能力和骨组织代谢能力均不如青少年,牙移动慢,口周肌的改建适应时间更长;因此与青少年相比,成人正畸疗程和保持的时间相对较长,成人患者更容易出现牙周并发症及根尖吸收,在传统正畸治疗中,牙齿移动的速度一般为0.8~1.2mm/月。传统正畸治疗时间一般需要2年左右,甚至更久。因此迫切需要探索并发症少、治疗时间短的治疗方法以应用于临床实践。

    近年来,研究者们尝试着不同方法以实现牙齿的快速移动,目前有许多辅助方式可加速正畸牙移动,但大都停留在基础研究和临床试验阶段。其中,超声骨刀骨皮质切开术(piezocision)是加速正畸牙移动的安全有效手段。本文将从以下几方面进行超声骨刀骨皮质切开法加速正畸牙移动的文献综述,包括术式及优点、理论基础、临床应用、禁忌证及不良反应。

    1.术式及优点

    超声骨刀骨皮质切开术是基于皮质骨切开术的改良术式,Dibart等实施超声骨刀骨皮质切开法,该术式通常在固定矫治器粘接后1周进行。行局部麻醉后,无需翻瓣,采用超声骨刀于邻牙间牙龈乳头下方行垂直牙龈切口,不需要横切口,经骨膜直达牙槽骨表面。运用超声骨刀经牙龈切口于皮质骨表面形成约3mm深槽沟后缝合。如有需要也可通过钝性分离形成骨膜下隧道进行植骨。这个隧道通常位于尖牙与邻牙之间以及两颗中切牙之间。术后使用抗生素和非甾体抗炎药物,以及洗必泰口内冲洗2次/d,每2周加力1次。

    使用此法的优点主要是超声骨刀操作简单方便,超声骨刀骨皮质切开法可减少术中及术后并发症。该方法可提供良好的术中可见性,而且由于其微米特性和选择性切断,电刀可安全和精确切割骨组织而不破坏相邻的牙龈黏膜和神经,无坏死性损伤。因为它只适用于矿化组织,所以可保留软组织和血液供应。因此可以避免常规刀具带来的牙髓血流量减少、牙髓活力丧失以及血管损伤等风险。并且对于牙周健康的患者,骨皮质切开不会导致边缘骨减少。Vercellotti等比较了超声骨刀与标准金刚石或硬质合金钻头作用于猎犬的术后骨愈合率,结果表明超声骨刀组的骨愈合比传统硬质合金和金刚石钻组更好。超声骨刀给患者施加的压力相对较低,这可能有助于手术后的细胞修复。

    2.理论基础

    早年的研究认为骨皮质切开术理论基础是基于区域加速的现象(regional acceleratory phenomenon,RAP)和正常骨愈合机制。在正常的情况下,加速成骨正畸过程是一种对伤害性刺激的局部反应,任何区域的伤害性刺激(如骨皮质切开)均可以激发区域加速的现象。RAP增加了组织重组以及局部软硬组织的重塑,在初始阶段是由于破骨细胞的骨皮质孔隙度活动增加造成的。RAP过程包括骨和软骨的生长,加速骨代谢和骨塑形。

    RAP虽然是短暂的,但是持续的机械刺激可引起骨质疏松。在骨皮质切开切口部位以及邻近骨发生脱矿,从而导致区域骨密度降低,牙齿移动阻力变小,使牙齿快速移动。区域加速的现象开始于骨皮质切开术后几天,在1~2个月内达到峰值,可能需要6~24个月消退。近年来许多学者通过建立动物实验模型探究骨皮质切开术辅助正畸治疗过程中牙移动的加速情况。

    Sanjideh等对猎犬单侧下颌第二前磨牙(目标移动牙)颊舌侧行骨皮质切开;双侧上颌颊侧均行骨皮质切开,4周后随机选择一侧上颌颊侧行二次切开,目标移动牙为上颌第三磨牙。结果发现骨皮质切开后牙齿的运动率增加,下颌牙移动峰值在第22~25天之间,然后减速。该研究还发现4周后行二次骨皮质切开术与只进行初始时切开一次相比,二次切开能在较长时间内保持更快的牙齿移动速率和产生更大的牙整体移动,但是差异不大。除了探究牙移动的加速情况外,也有少数研究分析不同的力值对于牙移动速度的影响。

    Murphy等分析不同大小的力及不翻瓣骨皮质切开术对于大鼠牙移动的影响,结果发现在14d时,不同组目标移动牙的移动速度无显著差异。骨皮质切开后辅助正畸加力过程中的组织学改变是错牙合畸形矫治的生物学基础。Mostafa等发现犬骨皮质切开后其压力侧和张力侧的骨重建活跃,促使加速的原因是骨代谢增加和区域加速现象。而Iglesias-Linares等研究发现大鼠骨皮质切开后牙齿的移动过程是在一个连续的牙周室进行,而非压力侧或张力侧。

    Wang等通过对大鼠的实验研究发现骨皮质切开辅助正畸牙移动过程中,在切开部位张力侧产生短暂的骨吸收,21d后被纤维组织取代,60d后成骨。破骨细胞计数、免疫组化骨标记物结果表明牙槽骨通过吸收、置换、再矿化形成。Baloul等对大鼠上颌第一磨牙颊舌侧行骨皮质切开,加力25g,发现骨皮质切开组第7天时牙移动速率加快,骨体积和骨矿物质含量显著下降,这表明在早期阶段骨皮质切开提高牙齿移动速度,是由于骨吸收和骨形成的耦联机制,这正是正畸牙齿快速移动的基础。

    Dibart等研究发现大鼠行超声骨刀骨皮质切开术后第3天,牙齿单独移动组及骨皮质切开辅助牙移动组骨含量明显下降,而且这种趋势一直持续到28d。在56d,牙槽骨恢复到其基线水平。单纯骨皮质切开组及骨皮质切开辅助牙移动组的破骨细胞活性在切开后第1天就开始增加,7d内稳步增加,随后下降直至56d;而单纯牙移动组的破骨细胞活性第3天开始增加,随后下降。这表明牙齿的移动速度的加快是由骨皮质切开术后破骨细胞的活动激发的,并由骨皮质切开术和牙齿运动的协同作用放大的。

    Choi等通过对比特犬尖牙至第一前磨牙行骨皮质切开,结果发现切开3d后牙齿的移动就开始了,主要是通过倾斜的牙齿发生。根据实验结果和组织学研究,骨皮质切开辅助正畸可能提高牙周组织条件和增强正畸术后的稳定性。另外,也有学者开展骨皮质切开加速牙齿移动的具体分子机制研究。Baloul等研究发现破骨细胞的RNA标志物以及关键调节因子如核因子κB受体活化子配体(receptor activator of nuclear factor-κB ligand,RANKL)、巨噬细胞集落刺激因子(macrophage colony stimulating factor,M-CSF)、骨保护素(osteoprotegerin,OPG)、降钙素受体(calcitonin receptor,CTR)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b(tartrate-resistant acid phosphatase 5b,TRACP-5b)和组织蛋白酶K(cathepsin K)的表达增加,这些指标在第1周达到最高水平,2周后下降至原有水平。

    Han等研究发现在术后第3、5、7和14天目标移动牙张力侧牙周组织的BMP2mRNA和蛋白表达在超声骨刀组均明显高于对照组,因此超声骨刀促进大鼠正畸牙齿移动可能与BMP2的表达增加有关。对于超声骨刀骨皮质切开术辅助正畸治疗的基础研究可以为其临床应用提供依据。

    3.临床应用

    3.1加速牙移动,缩短治疗时间

    超声骨刀骨皮质切开术辅助正畸治疗能加速牙移动,缩短治疗时间。但是由于超声骨刀辅助正畸治疗是新引入正畸领域的方法,相关的临床报道较少,且大部分文献缺乏对照,所以目前确切的正畸牙移动速度尚无统一结论。而且正畸牙移动速度可能还与病例类型及矫治方法等有关。Dibart等对于一名26岁单纯牙列拥挤患者采用超声骨刀骨皮质切开术辅助正畸治疗仅用17周就实现了牙列的排齐整平并获得正常的覆颌覆盖。

    Keser等采用超声骨刀骨皮质切开术辅助正畸治疗矫正Ⅲ类错牙合畸形仅用8个月的时间就获得了获得正常的覆颌覆盖。Al-Naoum等发现骨皮质切开后2周内和2~12周尖牙移动速度分别是传统正畸的4倍和3倍。Aksakalli等研究发现超声骨刀骨皮质切开能加速尖牙的移动,超声骨刀组关闭上颌第一前磨牙拔牙间隙的时间约为对照组的63.3%,超声骨刀组支抗丧失约为对照组的66.7%,而且骨皮质切开对牙周组织无明显不良反应,术后上颌牙弓未出现缩窄,表明骨皮质切开是安全的。Charavet等通过随机对照试验发现超声骨刀组治疗上下颌前牙拥挤的时间相对于对照组缩短了43%。

    3.2矫正前牙唇倾,加速前牙内收

    Sakthi等采用骨皮质切开辅助正畸法矫正上下颌牙齿前倾,结果显示实验组(n=22)上颌牙内收平均速度1.8mm/月,下颌平均速度1.57mm/月;对照组(n=18)上颌牙内收平均速度1.02mm/月,下颌0.87mm/月。实验组4个月支抗丧失为0.6mm,对照组则为1.8mm。

    3.3压低磨牙

    Grenga等对一名35岁开患者行超声骨刀骨皮质切开术对上颌第一磨牙进行压低,术后6个月完成磨牙压低,20个月治疗结束时牙列有良好稳定性,X线片未见牙根吸收。一般正畸牙压低会有牙根吸收的问题,同时对支抗也有较高的要求,临床上临时性支抗常难以达到理想目的。超声骨刀骨皮质切开术可很好地解决上前牙或磨牙压低的问题,支抗丧失少,且可与修复、种植治疗等联合应用。

    3.4辅助扩弓

    Keser等治疗Ⅲ类错牙合畸形伴上下拥挤患者时,上颌采用超声骨刀骨皮质切开术辅助扩弓,下颌采用超声骨刀骨皮质切开术,获得正常的覆颌覆盖、良好的咬合关系和良好的微笑美学;18个月治疗结束后无牙周并发症以及牙根吸收,上颌弓形态保持稳定,下颌牙出现轻微复发。上颌快速扩弓常可能引起上颌牙过度颊倾或颊侧骨开窗的风险,而超声骨刀骨皮质切开术辅助治疗可降低患牙周疾病的风险。

    3.5辅助骨性Ⅲ类错牙合畸形术前正畸去代偿

    对于骨性的Ⅲ类错牙合畸形常需要正畸正颌联合治疗才能取得令人满意的效果,该类型患者多伴有下前牙代偿性舌倾,在术前正畸时易出现骨开裂、骨开窗和牙龈退缩等问题,常规的正畸治疗会导致渐进性的颊舌侧皮质骨丧失。骨皮质切开术辅助术前正畸,可以达到骨性Ⅲ类错牙合畸形下前牙舌倾去代偿的目的。Yu等对156例严重骨性错牙合畸形的患者上下颌前牙唇舌侧实施了超声骨刀骨皮质切开术。结果发现正畸失代偿始于术后第5天,患者创口愈合良好。术后CBCT显示无骨开窗和骨裂等问题。术后随访1.5~2.5年,发现1例患者术后1个月出现右下颌尖牙牙本质过敏症,其他患者无牙周或牙髓症状。

    3.6增强牙齿矫正术后的稳定性

    美观且稳定是正畸医生和患者共同的追求。正畸治疗后出现复发是一个令人头疼的问题。有研究发现骨皮质切开术辅助正畸治疗的稳定性比传统正畸治疗好。但是治疗结果长期稳定性缺乏相关临床证据,尚需更多的大样本、前瞻性研究以验证其治疗的长期稳定性。

    4.禁忌证及不良反应

    4.1禁忌证

    (1)活动期牙周炎伴随着牙槽骨的损失>10%的患者;(2)牙龈衰退>2mm;(3)严重后牙反;(4)双颌前突伴露龈微笑;(5)骨牙粘连;(6)吸烟者;(7)骨代谢改变(例如服用抑制骨吸收药物、皮质类固醇或免疫抑制剂等);(8)精神障碍或运动障碍;(9)孕妇。

    4.2不良反应

    外科手术总是伴随着风险的,但是只有少数文献提及其不良反应,Al-Naoum等研究发现50%的患者在术后第1天,30%的患者在术后第3天感到中等疼痛和不适。超声骨刀骨皮质切开后50%的患者出现瘢痕。Gantes等研究发现1例患者术后出现皮下血肿,轻微的附着丧失。Patterson等发现超声骨刀组相对于传统正畸方法有更多的根吸收。但是Abbas等通过随机对照试验发现超声骨刀组相对于传统骨皮质切开组尖牙牙根吸收更少。

    5.结语

    超声骨刀骨皮质切开术辅助正畸治疗是实现正畸牙齿快速移动的良好方法,具有安全、微创的优势,能够缩短治疗时间并减少牙周并发症。但目前尚需更多高质量的随机对照试验来了解其术后并发症及复发率,为临床应用提供参考和依据。

编辑: 陆美凤

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