嵴上纤维环切辅助正畸压低牙周炎患牙的研究进展

2019-6-10 16:06  来源:北京口腔医学
作者:姜卫 李晓智 阅读量:3696

    牙周病是临床常见病,当牙周炎累及前牙致牙槽骨吸收时,前牙会出现病理性的移位,如:倾斜,扭转,出现间隙,伸长,唇向扇形散开等,严重影响患者的美观。通过系统的牙周治疗后,牙周炎得到控制,但是牙周炎导致的牙槽骨吸收,牙根暴露、附着丧失、前牙扇形移位等问题却无法通过单纯的牙周治疗得到恢复或改善。扇形移位的前牙不仅引起咬合创伤,加速牙槽骨吸收,而且严重影响患者前牙区的美观。

    在牙周炎控制后,可通过适当的正畸治疗排齐牙列,关闭间隙,重建切牙区美学,改善其咬合关系、减轻牙周创伤,建立咬合平衡;牙排列整齐后,有利于生理自洁和患者的菌斑控制,同时恢复正常的咀嚼功能刺激,有利于牙周组织的康复。然而,单纯的正畸治疗不能有效改善牙周支持组织:牙根暴露、临床牙冠过长、黑三角等问题依旧存在,并且被内收的前牙在不平衡的唇舌肌力作用下很容易复发。

    伸长的前牙在压入过程中,由于牙槽嵴上纤维的牵拉,牙槽嵴边缘发生骨吸收,维持恒定的生物学宽度,所以骨内根长并没有增加,对牙周支持组织的改变不大。近年来,有文献研究表明嵴上纤维环切术联合正畸压入移动可恢复患牙牙周支持组织,增加骨内根长,减少附着丧失,改善患者的面容,提高其生活质量。

    1.嵴上纤维环切术背景

    20世纪70年代就有人提出嵴上纤维环切术,最早是将其运用在减少扭转牙复发上,后来又有学者提出嵴上纤维环切术联合正畸助萌延长临床牙冠,发明新的临床牙冠延长术,此方法能有效减少正畸牵引过程中附着组织和牙槽嵴的冠向增生,正畸牵引后无需复杂的牙周手术对牙槽骨进行修整,临床操作简单,患者痛苦小。Melsen等在以猴作为动物实验中发现,在行牙槽嵴顶上方的翻瓣术后,如果保持口腔卫生,则观察到新牙骨质形成和新胶原蛋白附着,也观察到进行正畸压入运动减少附着丧失;从而提出在口腔卫生良好以及合理的生物力学系统下,牙周治疗联合正畸压入运动可以在一定程度上改善牙周状况。此后,国内外学者对此方法进行了研究。

    牙槽嵴上纤维环切术(Circumferential supracrestal fibrotomy,CSF)即于龈沟内做贯穿结合上皮和牙槽嵴上方结缔组织附着的环型切口,离断牙槽嵴顶纤维,从牙根表面剥离牙龈,同时切断越隔纤维,然后配合根面平整术可促进牙龈上皮和结缔组织的再附着。因为离断牙槽嵴顶纤维就可以解除它对牙槽嵴顶的牵制作用,所以在正畸压入过程中,不会有纤维对牙槽嵴顶的压迫,那么牙槽骨就不会发生吸收,最终牙槽嵴顶基本保持原有的高度,牙根周围的支持牙槽骨也就相对增加。

    2.嵴上纤维环切术的可行性

    CSF术后,由于暂时破坏结合上皮和结缔组织的封闭作用,可致细菌侵入龈下,加之菌斑形成、托槽刺激和正畸加力后牙槽骨的改建,可加重患牙牙周炎。但有学者对CSF术及正畸加力后龈沟液成分及量的(前列腺素E2、白细胞介素、碱性磷酸酶等)变化进行探索,研究表明正畸加力后,牙周炎患者与健康牙周龈沟液内细胞因子量的变化相似,证明牙周炎患者正畸的可行性。CSF组术后24h前列腺素E2、白细胞介素较非CSF组显著增加,但在168h后与非CSF组恢复至同一水平,表明CSF并未对牙周组织过多的破坏。

    Nemcovsky等认为对牙周炎患牙进行牙周再生手术、牙周外科手术后随即进行的正畸加力,在口腔卫生良好的情况下,不会对牙周软组织愈合造成不良影响。CSF术后上皮性愈合,7天左右可完全封闭牙周环境,牙周胶原纤维术后2周可形成,4周内完成功能性排列。综上所述,嵴上纤维环切术后,在口腔卫生良好的情况下,不会加重牙周组织的破坏,也不会影响正畸牙的移动。

    3.嵴上纤维环切术的临床操作

    患者在经系统的牙周治疗,牙周炎得到控制,无牙龈炎,口腔卫生保持良好下,3~6月后开始正畸治疗,牙列初步排齐后,采用0.41mm直径的不锈钢圆丝为主弓丝时,开始压低前牙即进行嵴上纤维环切术。局麻下用外科手术刀(11号手术刀片)或激光光纤尖端从龈沟低穿透结合上皮及结缔组织达牙槽嵴顶上方,紧贴并平行牙根表面,环形切开,离断牙槽嵴上纤维及横隔纤维,配合根面平整术。术中采用0.5%的生理盐水浸湿的纱布条压迫止血。术后一般不使用牙周塞治剂,嘱患者保持口腔卫生及使用漱口水。

    目前多数研究对嵴上纤维仅行一次环切,仅有少数文献报道进行二次环切或多次环切,即第一次环切后,间隔1至2月后进行再次环切。正畸压入的力量应该使用持续的轻力,Proffit指出压入移动最适值为20~30g。施加力应尽量沿牙体长轴,通过阻抗中心,以减少或避免牙根吸收。也可通过使用微种植体辅助压低。近几年激光在口腔领域的应用逐渐广泛而成熟。激光治疗具有增强伤口愈合、减少疼痛和加速炎症进程的优点。用激光行CSF后,因激光束照射对术区具有消毒的作用,患者疼痛和肿胀较小,很少或者没有出血,术后感染概率较低,所以可提高患者的可接受度。

    Lee等研究发现:在适当的激光设置下行CSF,对牙骨质的原始形态和化学成分没有明显的影响。Dhingra等对氟化和正常的牙齿行激光辅助下CSF发现:二极管激光辅助CSF程序对正常牙根表面没有热危害,但可能会引起氟化牙根表面的一些热变。目前,激光辅助CSF仅用于减少扭转牙的复发,还未见其运用于牙周炎患者正畸压入治疗的研究。

    4.嵴上纤维环切术辅助牙周炎正畸压入治疗的疗效

    牙周炎导致牙槽骨吸收,在前牙表现为水平型吸收,牙周再生手术和引导组织再生术不适合水平型骨缺损的前牙。Cao等对伸长移位的前牙在压低过程中每月行CSF后研究发现:患牙附着丧失减少0.29mm,釉牙骨质界到牙槽嵴顶减少0.66mm。唇侧牙槽骨厚度增加0.54mm,舌侧减少0.46mm,根尖顶端更靠近牙槽嵴的中心,这与Yodthong等的发现相似。有些牙齿由水平型骨缺损变成垂直型骨缺损,为后期引导组织再生术提供了有利条件。

    引导组织再生术后,牙周探诊深度和附着丧失改善显著,CBCT显示牙槽骨垂直型方向增加(2.15±0.68)mm,水平型方向增加(1.44±0.92)mm,从骨缺损最顶点到釉牙骨界点的距离下降(2.11±1.30)mm。施捷等对前牙行CSF联合正畸压低后CT对比分析显示:牙槽骨高度平均增加1.2mm。牙周病损对称的患牙中牙龈环切组牙槽骨高度平均增加0.8mm,牙周病损不对称的患牙中病损轻、中、重牙龈环切组牙槽骨高度分别增加0.9、1.4、2.2mm。非牙龈环切组治疗后牙槽骨高度的平均增加量仅为0.1mm。

    牙龈环切组与非环切组间的差异有高度统计学意义。袁建桥等研究发现:经过6~9个月的正畸治疗完成排齐整平,患牙覆盖改善,覆正常,牙弓Spee曲线减小,牙龈无红肿,牙周袋无加深,无明显探诊出血。实验组患牙平均被压入(0.73±0.56)mm,冠根比例改善(13±12)%;对照组患牙平均被压入(0.23±0.14)mm,冠根比例改善(4.53±3.14)%。董莹丽等行2次CSF后研究显示:实验组CEJ-AC和冠根比下降大于T1组,牙周指数的变化与对照组相比无统计学差异。

    二次牙龈环切能增加患牙的牙周附着及牙槽骨相对高度,合理的正畸压入不会造成牙周炎患牙牙根吸收。CSF临床操作简单,术后反应小,联合正畸治疗能有效改善患牙牙周支持组织状况,增加骨内根长,减少附着丧失,改善患者生活质量,为牙周再生手术提供有利条件,值得临床医生进一步推广应用。

    目前国内外对激光辅助下的CSF联合正畸对牙周炎患者前牙压低还没有研究,CSF联合正畸对前牙压低的限度、牙槽骨改建的组织学研究、牙根的吸收、有效的正畸加力方式以及术后保持还需做进一步的研究,以进一步指导临床对CSF联合正畸治疗的应用。

编辑: 陆美凤

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