咬合重建修复中的相关牙合学问题

2019-6-26 14:06  来源:中国实用口腔科杂志
作者:李波 阅读量:3510

    咬合重建(occlusal reconstruction)是指用修复方法恢复适当的垂直距离,重新建立牙列的咬合形态,纠正颌位,使之与口颌系统各组成部分相互协调,口颌系统功能紊乱消除并使其正常生理功能得到恢复。国际通用名称包括重建、全牙列咬合修复。咬合重建能够恢复患者面下1/3高度、平面和曲线,改善患者面部形态,提高咀嚼效率,还可通过对咬合关系进行重建,恢复咀嚼系统的正常功能,维持口颌系统的健康。随着人们口腔健康意识的提高以及对美的不断追求,全口咬合重建已成为较普遍的口腔修复方式。

    全口咬合重建的适应证包括:(1)牙列重度磨耗致面形态破坏,咬合垂直距离降低者;(2)因牙齿缺失、邻牙移位、对颌牙伸长导致曲线异常,无法用局部义齿进行修复治疗者;(3)颌位改变较大或者咬合紊乱不能用正畸、调解决者;(4)牙齿形态异常、牙齿发育不全、四环素牙、氟斑牙等有美学修复需求者。

    关于咬合重建的描述一直被认为是较神秘深奥且很难实现。事实上,咬合重建除了应用一些基本修复技术之外,完整周密的治疗方案设计以及谨慎的思考和准备是完成操作的必要条件。每一个需要咬合重建的病例,咬合方式不同,牙齿接触形式各异,呈现出多样化的咬合关系,甚至多样化的颞下颌关节及咀嚼肌表现形式。因此,在确定个性化的治疗方案之前要充分理解咬合重建所涉及的基本原则。兼顾下颌颌位、关节状态、咀嚼肌健康状况以及牙齿接触特征形式是天然牙列进行咬合重建最受关注的问题。

    1.咬合重建中颌位的确定

    咬合重建中首要的也是最为重要的就是确定颌位。正确的颌位关系确定是咬合重建成功的前提和重要保证。其基本原则是在可重复的位置上重建新的牙尖交错位。颌位关系的确定分为水平向和垂直向。

    1.1确定水平颌位关系

    水平颌位关系是指后退接触位(retruded contact position,RCP)和牙尖交错位(intercuspal position,ICP)的关系。ICP是指上下颌牙齿尖窝交错接触,达到最广泛最紧密均匀接触时的下颌位置。大多数人的ICP下颌处于正中,又名正中位(centric occlusion position,COP)。ICP依牙尖交错(intercuspal occulusion,ICO)而存在,又名牙位(tooth position)或最大牙尖交错位(maximal intercuspal position,MIP)。正常情况下是肌力闭合道的终点。临床上会因牙齿磨耗、习惯性前伸、前牙咀嚼、牙齿敏感以及咀嚼肌关节结构和功能异常而出现异常的ICP。

    咬合重建中,根据患者的口颌系统状况决定颌位。当不能确定患者现存的ICP、咀嚼肌以及颞下颌关节的结构和功能健康时,不宜利用习惯性肌力闭合道来确定颌位关系,也不宜用ICP作为咬合重建设计的最适矫形位。最适矫形位即为无颞下颌关节及咀嚼肌症状,适应机体口颌系统健康的功能性颌位。

    临床上我们可以通过RCP来寻找最适宜的ICP。RCP位于ICP的后下方,是下颌的生理性最后位,具有良好的稳定性及重复性,是正中关系(centric relation,CR)的最上位。下颌小张口(18~25mm)范围内,均可保持髁突位于关节窝的前上部,与关节结节后斜面密切接触,关节盘位于两者之间的合适位置。在咬合重建确定颌位过程中,通过引导下颌向后、髁突向前上,患者可做铰链小开口运动。诱导患者后牙咬合接触,便能获得咬合重建时的RCP。

    利用RCP与ICP的前后向位置关系,确立需要重建的ICP。需强调的是,从RCP到ICP滑动过程中不能出现侧向滑动,防止由于两者位置关系不协调导致牙齿、修复体、牙周组织、面、咀嚼肌和颞下颌关节局限性不适。

    临床上可以用多种方法诱导下颌生理性后边缘位并予以记录转移,哥特式弓描记简便易行,应用广泛。临床经验表明,对于具有比较明显的下颌假性前伸倾向的患者,通过哥特式弓反复多次侧方运动后也会由于肌疲劳迫使下颌运动轨迹趋向后方,从而找到下颌RCP。

    1.2确定垂直颌位关系

    垂直颌位关系是指下颌姿势位(mandibular postural position,MPP)和ICP的关系。MPP是指当人端坐或直立,两眼平视前方,口腔无功能活动时的下颌位置。此时上下颌之间有一前大后小的楔形间隙,约2~4mm,称为息止间隙(freeway space)。垂直距离(vertical dimension)是指MPP时面下1/3的高度。咬合垂直距离(occlusal vertical distance,OVD)是指ICP时面下1/3的高度,常以鼻下点至颏点的距离表示。正确恢复咬合垂直距离是进行有效咬合重建治疗的关键。

    咬合丧失患者需要重新确定垂直距离使咬合、颞下颌关节以及包括肌肉韧带等的口颌系统达到生理性平衡。起支持作用的牙齿缺失、重度磨耗可使牙齿所占高度下降,OVD降低,后牙对于维持OVD至关重要。后牙缺失是造成OVD降低的主要原因。

    确定OVD的方法如下。

    (1)利用息止间隙确定OVD:姿势位时通常上下牙之间有约1~3mm的间隙。在增加垂直距离时要依据息止间隙大小而定。息止间隙并非一成不变,有学者认为姿势位时的息止间隙会随着姿势、头位、时间等因素的变化在不断变化。还应考虑到利用皮肤测量点确定垂直距离存在误差。

    (2)利用面部解剖标志点测量:利用面中1/3高度(眼外眦至口角的距离)约等于面下1/3高度(鼻底至颏点的距离)的规律来确定OVD。鼻底和颏点均为软组织的点状解剖标志,测量也会存在误差,同时老年人面下1/3会因为牙槽骨及软组织的退缩而短于面中1/3。

    (3)利用肌电监控寻找理想OVD:利用表面电极监控咀嚼肌群的电生理活动,从而寻找肌电活动最小状态。患者对咬合高度有较强的适应能力,利用平面导板加高咬合,患者可以很快适应新建的颌位。不同个体,OVD升高的程度不同。

    临床上若为提供修复间隙进行OVD升高,则在息止间隙内提供修复体材料所需的最小间隙;若需治疗颞下颌关节紊乱病,则以能维持治疗性咬合板所提供的空间为宜;若需改善面型恢复面下高度,则需根据患者意愿,兼顾面部外观和口腔条件决定OVD升高的距离。

    2.咬合重建中颞下颌关节状态的监测与诊断

    口颌系统是一个有机的功能整体,咬合重建是要恢复患者神经-肌肉-颞下颌关节-咬合的动态平衡。口颌系统的神经肌肉反馈调节机制与咬合密切相关。颞下颌关节的软硬组织可终生改建的特性是临床上咬合治疗、正畸、功能重建的依据。但这种改建必须是渐进性的,任何急性的改变过程,如正畸加力过快、高度修复不当、干扰均会导致改建异常。临床咬合重建要密切监测颞下颌关节的变化,一方面在重建中预防颞下颌关节病的发生,另一方面也要注意颞下颌关节病患者的咬合重建修复。

    2.1保持正常的颞下颌关节盘突位置

    髁状突是颞下颌关节的功能区,与关节盘形成盘突复合体,与关节窝形成适当的关节间隙。这种关节结构最有利于抵抗咬合力负担。此时,髁状突位于关节窝的中央,关节前后间隙宽度均匀,无关节间隙的狭窄、盘突关系的错位以及髁突的骨质改变。当进行下颌功能运动时,盘突复合体同步协调运动。OVD的改变会使关节间隙发生变化,髁状突出现后上移位,进而改变咀嚼肌的收缩长度及方向,出现关节及咀嚼肌系统异常症状。

    提高垂直距离,髁突位置向前下移动,恢复髁突的中心位置,可缓解颞下颌关节紊乱病的症状,减轻对关节区压力。牙列重度磨耗患者由于垂直距离过度降低影响了下颌生理功能,出现关节或肌肉症状,其变化呈现一个漫长过程。因此,咬合重建抬高垂直距离时必须在患者可适应范围内,超出适应范围将引发新的关节或肌肉症状。临床研究显示,OVD并非恒定,而是有一生理范围,在此范围内改变颌位,包括咀嚼肌及颞下颌关节可以适应性调整,对大多数患者而言可以接受这种OVD适度调整。为预防或治疗颞下颌关节紊乱病的发生,应尽可能在息止间隙范围内恢复OVD,以维持颞下颌关节的正确盘突位置。

    2.2保持咬合重建前口颌系统功能协调

    咬合重建的终极目标是恢复符合口颌面生理功能同时满足美观要求的咬合关系。口颌系统功能协调即为包括咬合在内的颞下颌关节、口颌面神经、咀嚼肌系统相适应,保持生理性的一种状态。OVD降低时,改变了咀嚼肌收缩的长度和方向,肌张力明显增加,压迫肌肉周围的血管,咬肌组织因缺氧而出现疲劳和损伤,出现肌肉疼痛。临床上咬合重建患者多伴有垂直距离降低、口颌系统不协调等一系列症状。在进行咬合重建前通过戴用垫找寻其应有的颌位关系以及去除所有的口颌系统功能紊乱症状。

    3.咬合重建中牙齿接触形式的特征

    建立正确的咬合接触形式是完成咬合重建的关键步骤,同时也是咬合重建的核心问题。在保持口颌系统功能正常的情况下进行咬合重建,尽可能保持患者原有咬合特征形式的咬合重建方法能够最大程度保护口颌系统健康状态。因此,建立正常的咬合接触关系是决定咬合重建成败的关键。

    3.1功能性重建上下颌牙齿接触关系

    上下颌牙齿的咬合接触关系包括下颌在垂直向侧方以及前伸运动时的牙齿咬合接触关系。咬合重建首先要建立稳定的ICO。正常的ICO除了要保证咬合接触点的数目更要保持咬合接触点位置的正常,尽量形成三点式咬合接触,建立稳定的正中止接触。咬合接触点位置尽可能保持一牙对两牙,尖窝接触或尖嵴接触。在进行后牙修复时牙尖形成除了要保持ICO多点稳定的接触外,在确定切道斜度和牙尖斜度时要使之与髁道斜度协调,保证前伸运动时的后牙分离,同时又有一定的牙尖高度,保证下颌功能运动时顺畅无干扰。若下颌前伸时前牙接触,后牙也接触,则导致后牙牙周组织破坏,引起咀嚼肌群的过强收缩。

    下颌侧方运动时要形成有效的尖牙引导,即下颌尖牙沿着上颌尖牙舌斜面滑动而其他牙齿脱离接触,以减轻后牙的过大咬合力。或者形成多牙引导以分散力。下颌后退运动时达到双侧对称性后牙接触。随着T-Scan咬合检测系统的广泛使用,能够实时监测咬合接触力大小及咬合接触点的分布状态,但无法直接在牙面上定位检测结果,不能立刻查找到咬合早接触点或咬合干扰点,可作为调的参考指标。

    3.2纠正不良的曲线形态

    纵牙合曲线是评判错牙合的指标之一。连接下颌切牙切缘、尖牙牙尖直到最后磨牙颊尖所形成的Spee曲线形态与下颌运动轨迹相关,在下颌前伸运动时达到有效的后牙分离,提供下颌运动时的便利,进而有利于咀嚼效率的提高。曲度过小的Spee曲线导致咀嚼效率降低;曲度过大或方向相反的Spee曲线都会影响下颌运动,不利于口颌系统健康。严重者可导致咀嚼肌及颞下颌关节疼痛等紊乱症状。

    纵牙合曲线的曲度与颞下颌关节结节后斜面的斜度、牙列的覆覆盖大小有关。牙缺失后,邻牙倾斜、对颌牙伸长,导致纵牙合曲线和横曲线发生改变,成为颞下颌关节致病基础。纠正不良的曲线并建立正确的上下颌咬合接触关系是咬合重建的目标和意义。

    总之,咬合重建过程复杂,要求医生掌握丰富的修复学和学相关知识及临床操作技能,并能拥有全局观念。除了恢复已丧失的咬合垂直距离,建立生理性颌位,还要重建生理性上下颌咬合接触关系,更要关注咀嚼肌及颞下颌关节的功能状态,达到生理性建目的,以促进口颌系统健康。

编辑: 陆美凤

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