维生素B12缺乏口腔表征的研究进展

2019-6-28 10:06  来源:国际口腔医学杂志
作者:陶艳 周瑜 陈谦明 阅读量:3714

    维生素B12缺乏的临床表现多为非特异性,如疲劳、巨幼细胞贫血、皮肤色素沉着、神经系统损害(如头痛、记忆力减退、认知障碍和痴呆)等。维生素B12缺乏所造成的神经系统损害是不可逆的,因此对此病的早期诊断和正确治疗具有非常重要的意义。近年来学者们发现,维生素B12缺乏的口腔表现多早于巨幼细胞贫血和神经系统症状出现,其缺乏的患者大多可能首先就诊于口腔科,口腔异常表现可提示维生素B12缺乏。本文就维生素B12缺乏在口腔中的临床表征作一综述,以便于该疾病的早发现、早诊断和早治疗。

    1. 维生素B12的概述

    维生素B12即钴胺素,是唯一含金属元素的维生素,具有4种结构形式,分别是氰钴胺、羟钴胺、甲钴胺和腺苷钴胺。自然界中的维生素B12都是微生物合成的,人体自身不能合成,主要从动物性食物中摄取。食物中的维生素B12经胃酸及胃蛋白酶的水解作用与食物蛋白质分离,游离出来的维生素B12与胃黏膜细胞分泌的内因子结合后,在回肠被吸收,80%储存于肝脏中,主要由小便排出,部分从胆汁排出。

    维生素B12的主要生理功能是参与制造骨髓红细胞,防止巨幼细胞贫血;参与人体细胞的代谢,影响DNA的合成与调节,对黏膜上皮细胞及血管内皮细胞具有明显的修复和再生功能;促进甲基转移,增加叶酸的利用率,促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢;同时参与神经组织中脂蛋白的合成,维护神经髓鞘的生理代谢与功能等。

    2. 维生素B12缺乏的原因

    当血清里的维生素B12水平低于148 pmol·L-1(200 ng·L-1)可诊断为维生素B12缺乏。但这一检查项目的敏感度为97%,另有部分患者虽表现出典型的维生素B12缺乏的临床症状,但检查结果显示血清维生素B12水平仍处于正常范围。因此,需要其他实验室检查手段辅助诊断。同型半胱氨酸和甲基丙二酸水平增加是维生素B12缺乏的早期标志,甚至在血液学征象出现前即有所变化。全转运谷氨酸素是维生素B12缺乏的最早的参数,全转运谷氨酸素降低加上甲基丙二酸浓度的增加提示维生素B12缺乏。引起维生素B12缺乏的常见原因如下。

    1)摄入不足:是最主要的原因。人体不能合成维生素B12,主要从动物性食物中摄取,饮食结构不合理及长期不进食蛋奶食品的人易患此病,素食者比非素食者更易罹患维生素B12缺乏。

    2)吸收障碍:维生素B12的吸收部位主要分布在回肠,多种疾病如胃切除术、胰腺功能不全、小肠和回肠疾病、克罗恩病等均会影响维生素B12的吸收。老年人可因萎缩性胃炎致营养吸收不良,造成体内维生素B12缺乏。

    3)先天转运及代谢异常:转钴胺蛋白Ⅱ是维生素B12的主要转运蛋白,先天性转钴胺蛋白Ⅱ缺乏可导致维生素B12转运障碍,从而出现维生素B12缺乏。维生素B12选择性吸收障碍综合征多在婴儿期发病,患者胃酸和内因子分泌正常,胃黏膜组织学检查及回肠黏膜电子显微镜活体组织检查均正常,但回肠不能吸附内因子-B12复合体,从而导致维生素B12缺乏。

    4)其他:如幽门螺杆菌、鞭毛虫等感染也可导致维生素B12的缺乏。幽门螺杆菌感染可导致慢性胃炎、消化性溃疡,引起胃酸分泌减少,导致维生素C含量降低和胃pH值升高,从而影响维生素B12的吸收。研究发现,某些药物如二甲双胍、抗癫痫药物、组胺H2受体抑制剂和质子泵抑制剂会导致维生素B12水平的降低。二甲双胍可抑制维生素B12吸收相关酶的活性,造成维生素B12吸收障碍。长期使用质子泵抑制剂,会导致患者胃酸减少,引起对食物中维生素B12的吸收减少。

    3. 维生素B12缺乏的临床表现

    临床症状表现繁杂,轻重不一,少数患者的临床表现轻微而隐匿,易被忽视。维生素B12缺乏的临床表征主要为以下几种。

    1)巨幼细胞贫血。起病隐匿,可出现疲劳、虚弱、厌食等症状,易被忽视,严重时可有高胆红素血症、黄疸、白细胞和血小板减少。2)神经系统症状。主要是由维生素B12缺乏引起脊髓后、侧索和周围神经受损所致,多数患者有外周神经症状,如手足麻木、肢端感觉异常等,部分患者出现头痛、记忆力减退、认知障碍和痴呆等。3)皮肤黏膜改变。维生素B12缺乏可刺激垂体中叶黑色素细胞的分泌,引起皮肤黏膜色素沉着,亦可导致红细胞变得易碎,释放胆红素使皮肤呈黄色。4)消化系统症状。维生素B12缺乏影响消化道黏膜细胞DNA的合成,使得消化道功能受损,从而出现一系列消化系统症状,如消化不良、腹胀、腹泻等。

    4. 维生素B12缺乏的口腔表征

    4.1 萎缩性舌炎

    萎缩性舌炎(atrophic glossitis,AG)是指舌黏膜的萎缩性改变,可伴有口干、烧灼感等非特异性症状,目前公认维生素B12缺乏是AG发生的主要病因。Lechner等发现,AG是维生素B12缺乏的三大症状之一。Sun等认为,AG和维生素B12缺乏之间存在显著的相关性。朱敬慈等认为,AG可能是维生素B12缺乏的最早表现,发现72例AG患者中,有50例(69.4%)患者的血清维生素B12低于正常值,其中45例患者经维生素B12补充治疗后,症状得到明显改善。

    曹远盼对33例AG患者的血常规、血清维生素B12水平进行分析,发现16例(48.5%)患者血清维生素B12缺乏;在14例血常规正常的AG患者中,发现5例患者的维生素B12水平降低,认为维生素B12缺乏引起的AG可能会早于血常规指标的改变。崔鸢等认为,维生素B12缺乏患者出现AG,一方面由于维生素B12缺乏造成的营养障碍,干扰了舌上皮细胞的代谢,直接导致了舌黏膜的萎缩;另一方面,维生素B12缺乏可导致巨幼细胞贫血,间接引起舌黏膜的萎缩性改变。

    4.2 复发性阿弗他溃疡

    复发性阿弗他溃疡(recurrent aphthos ulcer,RAU)是最常见的口腔黏膜溃疡类疾病,患病率为10%~25%。本病具有周期性、复发性、自限性特征,一般表现为反复发作的圆形或椭圆形溃疡,具有“黄红凹痛”的临床特征。RAU的发生是多种因素综合作用的结果,免疫、遗传和环境可能是 RAU发病的“三联因素”,局部创伤、精神紧张、激素水平改变及维生素或微量元素缺乏均可诱发RAU。

    Piskin等发现,RAU患者的血清维生素B12水平较健康人群显著降低,认为维生素B12缺乏是RAU的病因之一。Koybasi等研究发现,34例RAU患者中,有12例(35.3%)维生素B12缺乏,而32例健康对照组血清维生素B12水平均正常,差异具有统计学意义(P<0.05),他们认为血清维生素B12水平与RAU的发生密切相关,应作为RAU患者的常规检测指标。

    Sun等的研究同样发现,维生素B12缺乏与RAU的发生具有显著相关性(P<0.001)。国内亦有学者发现,RAU患者维生素B12水平明显低于非RAU组,且维生素B12缺乏与口腔黏膜异常程度呈正相关,是RAU发作的重要因素。1项随机、双盲、安慰剂对照试验证实,维生素B12治疗可有效缓解RAU疼痛。金鑫报道了1例因维生素B12缺乏致RAU发作的患者,经维生素B12治疗后病损和症状消失,患者3年内未复发口腔溃疡。研究认为,维生素B12可促进皮肤黏膜上皮细胞及血管内皮细胞的修复再生,加速组织生长及修复,防止伤口感染和恶化,其缺乏可直接导致RAU的发生。

    4.3 口腔扁平苔藓

    口腔扁平苔藓(oral lichen planus,OLP)是一种常见的口腔黏膜慢性炎性疾病,患病率为0.1%~4%,病损表现为小丘疹连成的线状白色、灰白色花纹,亦可在此基础上出现溃疡。其病因和发病机制目前尚不明确,有学者报道维生素B12可能与OLP发病有关。Challacombe研究发现,OLP患者中维生素B12缺乏者显著多于健康对照组,认为维生素B12缺乏是OLP的病因之一。Chen等检测了352例OLP患者和352例健康人群的血清维生素B12水平,发现25例(7.1%)患者维生素B12缺乏,OLP患者的维生素B12缺乏发生率明显高于正常对照组(P<0.01)。

    Chang等发现,在92例糜烂型OLP伴剥脱性龈炎患者中,有27例(29.3%)患者存在维生素B12缺乏。亦有学者认为维生素B12缺乏与OLP的关系仍存在争议,Thongprasom等研究发现,25例OLP患者的维生素B12水平处于正常值范围。Chiang等、Jolly和Nobile均发现,OLP患者的维生素B12缺乏发生率高于健康对照组,维生素B12缺乏的OLP患者经维生素补充疗法治疗后,虽可以改善和缓解口腔症状,但不能根治OLP病损,因此维生素B12缺乏并不是引起OLP的主因。

    4.4 灼口综合征

    灼口综合征(burning mouth syndrome,BMS)是以舌部为主要发病部位,以烧灼样疼痛为主要表现的一组综合征,又称舌痛症,病因不明。有研究认为,维生素B12缺乏与BMS有一定的关系。维生素B12能促进神经髓鞘中脂蛋白的形成,保护中枢和外周的有髓神经纤维功能的完整,同时对神经亲和力强,有修复神经髓鞘、促进再生作用。Vucicevic-Boras等对41例BMS患者和35例健康人的血清维生素B12水平进行统计学分析,发现BMS患者的维生素B12水平显著低于健康对照组。

    Lin等同样发现,BMS患者的维生素B12缺乏发生率明显高于对照组,在339例BMS患者中,有10例(2.9%)患者存在维生素B12缺乏。De Giuseppe等报道了1例BMS患者,实验室检查发现该患者维生素B12缺乏,经过1个月的维生素B12补充治疗后,患者的BMS症状完全消失,经过2年随访患者BMS症状未复发。

    4.5 慢性牙周炎

    慢性牙周炎(chronic periodontitis,CP)是由牙菌斑中的微生物所引起的牙周支持组织的慢性非特异性炎症,可导致牙周支持组织的破坏,如牙周袋的形成、进行性附着丧失、牙槽骨吸收,最终导致牙齿松动和脱落,CP是导致牙齿缺失的常见原因。Zong等对血清维生素B12水平与CP及牙齿缺失的关系进行了1项为期5.9年的前瞻性队列研究,发现血清维生素B12水平与CP进展、牙齿缺失的数量呈负相关,他们认为维生素B12的缺乏可加重CP引起的牙齿缺失。

    Neiva等研究发现,与对照组相比,对行牙周手术治疗的患者给予维生素B12补充治疗可有效减少附着丧失的发生。维生素B12在CP中的作用机制尚不明确,有研究证实,维生素B12有助于皮肤黏膜上皮细胞的修复再生和骨质的健康,因此维生素B12缺乏可能加重CP的进展和牙齿缺失。

    4.6 其他

    国外已有多篇关于维生素B12缺乏导致口腔损害的病案报道。Field等发现,维生素B12缺乏的患者可出现义齿性口炎、口角炎、口腔黏膜红斑等症状。Pontes等报道了1名维生素B12缺乏的患者出现口内烧灼不适、口腔黏膜发白、双颊和舌背红斑。Graells等报道了4例维生素B12缺乏患者的口腔表征,认为舌炎伴舌、硬腭黏膜团块状充血是维生素B12缺乏的早期症状。维生素B12缺乏的患者口腔损害亦可表现为口干、唇炎、口腔念珠菌感染、弥散性黏膜红斑等。国内亦有学者对维生素B12缺乏患者的口腔黏膜进行了研究,认为口腔黏膜多发、不规则的“牛肉样”红斑可提示维生素B12缺乏。

    5. 小结

    综上所述,虽然维生素B12缺乏引起的口腔损害是非特异性的,但仍有规律可循。有些口腔临床表现先于巨幼细胞贫血和神经系统症状出现,可能是维生素B12缺乏的早期表现。因此,针对某些特定人群(如老人、孕妇、素食者、罹患胃肠道疾患者)、特定疾病(AG、RAU、OLP、BMS、CP等)更应警惕维生素B12缺乏的可能性,以便该疾病的早发现、早诊断、早治疗。

编辑: 陆美凤

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