舌下腺囊肿手术的疗效与并发症

2019-8-9 10:08  来源:中国实用口腔科杂志
作者:赵怡芳 贾俊 阅读量:1162

    舌下腺囊肿是因导管损伤、唾液外渗而形成。因肿胀的部位不同,临床上可分为3型,口内型、口外型(潜突型)及混合型(哑铃型)。但经组织病理学检查发现,它们的组织学特征无明显差异,囊壁为纤维结缔组织或肉芽组织,其中有散在的炎性细胞浸润;囊腔内含黏液、组织细胞、多核巨细胞及淋巴细胞,偶见片状导管上皮衬里;邻近的腺体组织有慢性炎症改变,间质水肿,部分导管扩张,小血管扩张与瘀血。

    口内型舌下腺囊肿的手术治疗有多种形式,包括袋形术、囊肿切除术、舌下腺切除术以及舌下腺和囊肿联合切除术等,其中舌下腺切除术是成功率最高的术式。在口外型舌下腺囊肿的治疗中,因对发病原因认识不足,手术径路或方法的选择仍存在较大差异。舌下腺和囊肿联合切除术,因其术野较小,局部解剖结构复杂,可能发生舌神经损伤或下颌下腺导管损伤等并发症。近年来,临床上围绕着舌下腺囊肿的术式选择及并发症的预防进行了一系列的探索。

    1.舌下腺囊肿的手术方法与疗效

    手术是舌下腺囊肿的主要治疗方法,因患者年龄、健康状况、病变的表现、手术径路或治疗方法以及医疗机构条件等的不同,其临床疗效存在较大差别。袋形术及囊肿切除术的成功率较低,部分病例中数周至数月即出现病变复发;舌下腺切除或舌下腺和囊肿联合切除术的成功率高。

    袋形术创伤较小,多位学者建议将其作为舌下腺囊肿的首选治疗方法,特别是患儿。侯晓薇等报告的207例舌下腺囊肿病例中,采用袋形术治疗31例,主要包括10岁以下患儿以及伴有严重心脏疾患、重度红斑狼疮、血小板减少性紫斑、重度糖尿病和再生障碍性贫血的患者。常规的袋形术复发率高,并且口内型病变治疗后可能复发并发展为口外型;而袋形术+纱布填塞可显著减少复发率,并可能避免舌神经及下颌下腺导管损伤等并发症。

    舌下腺囊肿切除术因囊肿壁薄,与周围组织分离困难,常不能完全切除,且可能引起神经或下颌下腺导管等损伤,术后复发较多。因此,舌下腺切除术或舌下腺和囊肿联合切除术常用于舌下腺囊肿的治疗。在治疗各型舌下腺囊肿时采用切除舌下腺及排空囊液的术式,成功率接近100%,且并发症较少,被认为是最安全、有效的术式。舌下腺具有自主分泌功能,不完全切除可能出现囊肿复发。由于囊肿切除术、舌下腺切除术或舌下腺和囊肿联合切除术可能引起舌神经损伤、下颌下腺导管断裂等并发症,有学者认为不宜将这些术式作为口内型舌下腺囊肿的首选治疗方法,而应先采用几乎无并发症的微创手术。

    另有学者强调,不管采用何种治疗方法,最好的办法是保留舌下腺,并维持其生理功能。关于口外型舌下腺囊肿的治疗,有多种不同的术式或手术径路,成功率有较大差别。Parekh等统计分析的89例口外型舌下腺囊肿中的139例手术,复发率分别为:切开引流术70.5%、袋形术52.6%、颈部径路囊肿切除术84.8%、颈部径路囊肿和舌下腺联合切除术3.8%,而口内径路切除舌下腺及排空囊液组无复发。由于对口外型舌下腺囊肿的发病原因了解较少或是误认为其与下颌下腺有关,部分医生则采用颈部径路切除下颌下腺,或同时切除舌下腺及下颌下腺。

    曾有学者对美国头颈外科学会的成员进行网上调查发现,220位受访者选择的口外型舌下腺囊肿术式包括:舌下腺和囊肿联合切除术39%,囊肿、舌下腺及下颌下腺联合切除术23%,囊肿切除术14%,切除舌下腺及排空囊液术13%。有少数学者报道,当口外型舌下腺囊肿病变范围广泛时,需采用颈部径路分离囊肿并切除舌下腺。

    综上,这些不同手术方式的应用反映部分医生缺乏对口外型舌下腺囊肿发病原因或形态学特点的认识,还不知道最佳的治疗方法。目前,已认识到口外型舌下腺囊肿的临床表现与口内型不同,但其组织病理学特点相同,无上皮衬里,均源自舌下腺或导管损伤等引起的唾液外渗;术前明确诊断后,采用口内径路同侧切除舌下腺及排空囊液的术式可治愈舌下腺囊肿,无需切除囊壁及下颌下腺,尤其可避免颈部切口导致的皮肤瘢痕、面神经下颌缘支损伤等并发症。

    2.舌下腺囊肿手术的并发症与预防

    舌下腺囊肿手术治疗的并发症包括:复发、舌神经损伤引起的舌麻木、下颌下腺导管损伤(断裂、阻塞)、出血与血肿、术后感染等。术后复发多见于袋形术或囊肿切除术的病例,偶见于舌下腺切除或舌下腺和囊肿联合切除的病例;而舌神经损伤、下颌下腺导管损伤、出血等并发症主要与囊肿切除术、舌下腺和囊肿联合切除术相关。Zhi等建议对口内型舌下腺囊肿的患儿采用保守治疗:先抽出囊液,观察6个月;若病变不消退或复发,则行袋形术;若上述治疗失败则在患儿1岁左右行同侧舌下腺切除。经Zhi等治疗的患儿中,有2例采用抽出囊液+袋形术治疗,随访至少24个月无复发。

    Bridger等统计分析发现,44%的口外型舌下腺囊肿可能为医源性的,是由于口内型舌下腺囊肿经多次袋形术或切开引流后导致其表面纤维化,使复发病变向下发展形成口外型囊肿。袋形术治疗舌下腺囊肿创伤小,但复发率高。Baurmash对袋形术进行改良,切除顶部囊壁后用纱布填塞囊腔1周,随访观察发现,12例中仅有1例复发。因此,他提议对口内型舌下腺囊肿先行袋形术+纱布填塞,若出现复发则行患侧舌下腺切除术。近年报道舌下腺囊肿的2种微创手术,复发率低,几乎无并发症。

    下颌下腺导管损伤可能发生在囊肿切除术和舌下腺切除术中,钳夹或缝扎可导致下颌下腺导管狭窄,术后发生阻塞性下颌下腺炎;误切可致导管断裂。术中下颌下腺导管断裂需行导管成形术,塑料管留置7~10d,或行导管移位术。在术中置入泪道探针、小的塑料管或唾液腺内镜,有利于手术分离过程中对下颌下腺导管的识别与保护。有学者通过改良舌下腺切除术的手术切口,显著减少了下颌下腺导管损伤等并发症。将传统的口底弧形切口改为角形切口,从舌系带开始,向前绕舌下肉阜,再转向患侧舌下皱襞外侧至第一磨牙相应口底;将黏膜瓣向后翻起,先在舌下肉阜深面寻找导管,找到导管后,逐渐向后分离,解剖并结扎舌下腺主导管。

    这种术式的优点是舌下肉阜区导管位置表浅且恒定,易于发现,可缩短解剖下颌下腺导管的时间并减少意外损伤的发生。Liu等介绍了顺行性分离下颌下腺导管的方法(即从下颌下腺门至导管开口的分离技术),常规口底黏膜切开后,先在舌下腺后方识别出导管及其他重要结构,由后向前分离导管并切除舌下腺。他们利用这种术式治疗了50例舌下腺囊肿,未发生导管及神经损伤等并发症。术中或术后出血偶见于囊肿切除术或舌下腺切除术。

    术中出血常是由于未能清楚识别舌下血管而导致血管的意外损伤,而术后出血较多与结扎缝线滑脱有关。舌下动脉起自舌动脉,位于舌骨舌肌前缘,前行于颏舌肌与下颌舌骨肌之间至舌下腺,供应舌下腺、口底黏膜及舌肌的血液和营养;舌下动脉可出现多种变异,如与颏下动脉吻合或出现缺如,由颏下动脉的穿支代替等。

    分离腺体深面时,要注意其前部常有较大的1~2条分支血管进入腺体,要小心分离及结扎。处理此区血管的方法为:不用刀剪,小心钝性剥离腺体深面,有意识地发现血管并将其分离出来,紧靠腺体钳夹血管,让深面有一段游离的血管便于结扎。袁道英等曾报道舌下腺囊肿术后因咳嗽造成舌深静脉结扎缝线松脱出血400~500mL。周学贵报道1例舌下腺及囊肿摘除术,术后口底处有血液不断涌出,出血点不清,未能经口内术创区控制出血,而从颈部径路切开进入口底,寻找出血点并结扎止血;术后患者舌体运动失调,左舌麻木,认为是左舌下神经和左舌神经损伤所致;给予药物等保守治疗近2年,仍存在患侧舌肌萎缩、舌运动失调、舌体偏斜及左舌感觉丧失的后遗症。

    大部分舌神经损伤是因为术中牵拉或钳夹引起,可在较短的时间恢复;若神经断裂,则需端端吻合。术中止血不彻底亦可能形成术后口底血肿,严重时会致舌体抬高、舌活动受限甚至可能影响病人的呼吸,需及时处理。术后血肿也是术创感染及创口裂开的原因。与舌下腺和囊肿联合切除术相比,单纯舌下腺切除术的治愈率相似,而术中分离的范围不及前者广泛,可减少术区组织损伤。

    3.结语

    舌下腺囊肿的形成可能与创伤引起的舌下腺导管损伤、唾液外渗有关。组织病理学检查发现,各型舌下腺囊肿的组织学特征无明显不同,囊壁为纤维结缔组织或肉芽组织,仅在极少数病例中可见片状导管上皮衬里。因舌下腺囊肿不是由完整上皮衬里包裹的真性囊肿,无需切除囊壁。囊肿和舌下腺联合切除术,需较广泛分离,可能增加舌神经、下颌下腺导管损伤的可能性;无论口内型、口外型或混合型舌下腺囊肿,切除患侧舌下腺及排空囊液是疗效明确的治疗方法,复发率低、并发症较少;患儿或全身状况较差患者的口内型舌下腺囊肿,可选用袋形术或其他的微创术式。不建议采用颈部径路切除囊肿和下颌下腺,因下颌下腺与囊肿形成无关,而且这种术式可能引起面神经下颌缘支及舌下神经损伤。

编辑: 陆美凤

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