上颌窦内提升术研究现状

2019-8-9 10:08  来源:全科口腔医学电子杂志
作者:刘彦博 何东宁 阅读量:1159

    种植牙因其使用寿命长,对邻牙损伤较小甚至对邻牙无损伤,使用舒适等一系列优势,已成为牙体缺失患者采取修复治疗方案的最佳选择,然而在上颌后牙缺失后,牙槽嵴发生吸收,上颌窦窦腔气化并不断扩大,最终导致牙槽骨高度和宽度的不足,不仅限制了种植手术的适应症,也使得手术风险增加。

    上颌窦底提升技术为种植体植入及修复创造了条件并得到了广泛的认可,Tatum提出了上颌窦底提升术,并由Boyne和James改进并报道了上颌窦底提升术,即从窦腔的外侧壁开窗,以增加后牙种植的骨高度,也就是我们后来所定义的上颌窦外提升术。

    上颌窦外提升术虽然有效的拓宽了种植手术的适应症,但是它本身依然存在一些弊端例如创伤大,术后反应重等。因此,上颌窦内提升术应运而生,1986到1994年,上颌窦内提升术得到了飞跃式的发展,其中最为经典的是Tatum与Summers先后应用并诠释了上颌窦内提升术的手术方法,即应用创伤较小的手术方法从牙槽嵴顶入路提升上颌窦底。其优点是:(1)操作简单,缩短手术时间;(2有效地降低创伤,减轻术后并发症;(3)开创及植骨少,费用明显降低,患者负担减轻更易接受;(4)预备时对四周骨质进行了挤压,为种植体获得初期稳定性提供了保障。其弊端是不在术者直视下进行操作;容易造成上颌窦底黏膜损伤且不易被发现。

    1.上颌窦内提升术的术前评估

    除去一般的种植手术术前评估外,还应特别注意评估上颌窦本身情况对上颌窦内提升术的影响。

    1.1急性上颌窦炎

    急性上颌窦炎在上颌窦内提升术中常常导致窦底粘膜易穿孔,Calin等学者对124位急性上颌窦炎患者行上颌窦内提升术,发现其与上颌窦底粘膜穿孔具有相关性。并且,急性上颌窦炎会使牙体缺损或缺失区域骨情况以及上颌窦底与骨关系复杂化,因此在临床上认为,急性上颌窦炎症期不能行上颌窦内提升术。

    1.2上颌窦囊肿

    上颌窦囊肿在很多报道中被列为上颌窦内提升术的绝对禁忌证。这是因为:(1)炎症导致了上颌窦底粘膜变得紧张而菲薄,在遇到外力时容易发生破裂;(2)囊肿的存在使上颌窦的引流状态发生了改变,而上颌窦内提升术将进一步阻碍上颌窦的引流,最终使得上颌窦炎症加重。因此在保留囊肿的基础上行上颌窦内提升术时,骨形成必然会受到影响;而骨增量6个月后行牙种植术时发现骨板缺失或上颌窦囊肿暴露,将会进一步影响种植体骨结合。因此,为保证骨结合的实现,术前应尽可能对囊肿进行去除。然而随着医疗卫生事业的不断发展,适应症与禁忌症的范围也在不断地发生改变。

    近期有文献指出,上颌窦囊肿不是上颌窦内提升术的绝对禁忌症,只是相对禁忌症而已。有学者将具有上颌窦囊肿的种植患者利用注射器抽出囊液,同期或延期植入种植体,取得了良好的临床效果。但这种方法至今还未被广泛应用于临床,其可行性仍然需要大量的动物实验及临床试验为其提供依据。

    1.3上颌窦骨间隔

    上颌窦内解剖形态的变异,特别是骨间隔的存在,加大了上颌窦底黏膜提升术的复杂性,是上颌窦内提升术中造成上颌窦黏膜穿孔危险性增加的重要原因。Kaskbah等对146例上颌窦提升术中上颌窦粘膜穿孔的发生率和上颌窦间隔存在的分组观察中发现两者存在相关性,既上颌窦骨间隔的存在增高了术后上颌窦炎的发生率,因而对骨间隔的存在和位置并结合影像学的术前评估是一项重要的评估内容。

    1.4上颌窦底形态

    上颌窦底壁形态的复杂性,使得上颌窦冲顶过程中手术风险大大增加。徐远志等通过对不同上颌窦底形态对冲顶器、窦底骨及黏膜应力和位移影响的三维有限元分析得出:上颌窦底提升效率为深凹形窦底>浅凹形窦底>凸形窦底,因此,利用影像学手段获得尽可能精确的上颌窦底壁形态并进行评估对上颌窦内提升术至关重要。

    2.上颌窦内提升术的分类及特点

    2.1按手术方式不同可分为骨锤敲击法、液压提升法、球囊提升法、超声骨刀提升法。

    2.1.1骨锤敲击法

    骨锤敲击法又称Summers骨锤敲击法,这种方法是使用先锋钻备洞至上颌窦底粘膜下2mm,再不断扩大至所需直径,之后使用特定的骨凿如Summers骨凿,传导敲击的力量至上颌窦底粘膜下骨块并提升至所需高度实现提升。该方式除去上颌窦内提升术所拥有的不足之处外,主要是敲击过程导致对患者的损伤以及患者的种植术不良体验,现在这种方式已经开始出现凋零。

    2.1.2液压提升法

    Sotirakis和Gonshor年首先使用了液压提升法并做出了相应的陈述。这种方式的前期操作依然是备洞至设计深度与直径,它的原理在于利用液体压力冲击上颌窦底粘膜,相比之下既避免了敲击带来的不适,又保证了操作过程不会带来穿孔的风险。因此,越来越多的临床医生逐渐接纳并采用液压提升法对上颌窦底粘膜进行提升。

    2.1.3球囊提升法

    球囊提升法已广泛应用于上颌窦内提升术。该方法利用球囊体积的可变化性,将上颌窦底粘膜进行挤压从而提升。这种方式的优点在于提升效果的可预见性比较强,但对上颌窦底复杂情况的适应性比较差,其安全性仍然需要大量的临床试验进行证明。

    2.1.4超声骨刀提升法

    运用超声骨刀的方法行上颌窦内提升术是近年来新提出的一种术式。其应用方式分为(1)先用传统的机钻头在牙槽嵴顶预备种植窝,再用超声骨刀提升上颌窦底黏膜;(2)是采用超声骨刀刀头预备种植窝,并提升上颌窦底。超声骨刀提升法最为显著的优点在于对开窗和提升时震动频率的可调节,这些优点所带来的好处就是对软组织创伤明显降低。

    2.2按是否植骨分为上颌窦内提升植骨术与上颌窦内提升不植骨术。

    2.2.1上颌窦内提升植骨术

    上颌窦内提升同期植入骨及骨的替代材料统称为上颌窦内提升术。利用骨及骨的替代材料为种植体的初期稳定性提供硬组织支撑。其材料根据来源广泛程度排序可分为人工骨粉、异种骨、同种异体骨及自体骨。其中,自体骨最为安全有效,但其来源较少,给患者带来的创伤较大;同种异体骨及异种骨来源比较广,但其易产生排异反应且益于疾病传播,因此并未广泛应用于临床;人工骨材料可以有效规避上述风险,但其新骨形成的骨量无法预判。因此,采用组织工程学的方法解决上述问题应运而生。

    目前临床上采用较多的是植骨同期植入富血小板血浆或将两者混合后植入,这种方式在动物实验及临床中得到广泛的肯定。还有一种比较常见的方法是将骨髓基质细胞与人工骨材料混合植入,该方法目前仍然处于动物实验阶段。

    2.2.2不植骨上颌窦内提升术

    不植骨上颌窦内提升术主要优势在于节省了手术时间和手术消耗,降低了患者的手术费用和治疗周期。有一些学者对上颌窦内提升术不植骨技术进行了相关的研究,得到初步结论为:上颌窦内提升在不植骨的情况下最终依然会有新骨生成。与此同时,临床试验也进一步证实至少在短期内二者之间无明显差异。

    对于形成新骨的机制,目前有以下三种观点被广泛接受:(1)种植体的根尖部与上颌窦底粘膜形成一个类似于拔牙窝的架构,最终的成骨将模拟拔牙窝的愈合而形成;(2)上颌窦内提升术会产生骨折,促使有关成骨的细胞及相关因子进行成骨过程;(3)上颌窦底粘膜具有成骨潜力,并会为其成骨提供稳定的内外环境。

    综上所述,上颌窦内提升术为上颌后牙区种植术拓宽了适应症,同时相比较外提升而言,因其创伤小等优点已被临床广泛应用。但由于其在盲视下进行操作,因而需要手术医生具有丰富的临床经验来保证它的精确性,减少相应并发症的发生。无数的临床研究结果证明,通过上颌窦内提升术为上颌后牙区提供骨增量,已经是一种非常可靠的方案之一。

编辑: 陆美凤

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