全瓷高嵌体修复无髓后牙抗折性的研究进展

2019-9-9 16:09  来源:口腔颌面修复学杂志
作者:王文强 武峰 赵彬 阅读量:2327

    近年来,随着显微技术及计算机技术在口腔领域的广泛应用,牙齿的留存率不断提高。患牙经根管治疗后,牙体结构在“质”和“量”上均发生了显著变化,抗折能力明显下降。根管治疗后,临床上常用的修复方式有桩核冠修复、全冠修复、嵌体和高嵌体修复等方式。桩核冠和全冠修复需磨除较多剩余牙体组织。高嵌体在尽可能多的保留剩余牙体组织的基础上,可有效恢复患牙的牙合面形态和邻接关系。

    与全冠相比,高嵌体的边缘远离牙龈缘,加上釉质粘接的优良性能有利于获得修复体的边缘稳定性,更好的防止微渗漏的发生。而与嵌体相比,高嵌体可使牙体轴壁的受力由拉应力变为压应力,显著降低牙折的风险,因此越来越多的被临床医师所采用。本文对无髓后牙全瓷高嵌体的修复材料、预备以及粘接剂的选择进行综述,为临床提供参考。

    1.全瓷材料分类

    临床上全瓷高嵌体修复材料按其成分可分为氧化硅基陶瓷、非氧化硅基陶瓷和树脂陶瓷。氧化硅基陶瓷主要包括二硅酸锂玻璃陶瓷、二矽酸锂玻璃陶瓷、长石质陶瓷。因含有玻璃基质,经氢氟酸酸蚀和硅烷偶联剂处理后可达到很好的粘接强度。二代铸瓷IPSEmpressⅡ和三代IPSe.maxpress是目前强度最高的玻璃陶瓷。可切削CAD/CAM玻璃陶瓷IPSe.maxCAD与传统的IPSEmpress玻璃陶瓷在微结构和强度上基本一致,经CAD/CAM切削研磨后进行烧制成高嵌体,二次上釉结晶化后其强度可达360MPa。尤其在上釉烧结后,修复体表面会更光滑,有效地减小了对对颌天然牙的磨损,且具有较高的透明性及美观性。

    非氧化硅基陶瓷包括氧化铝陶瓷和氧化锆陶瓷。有研究表明,氧化锆的抗弯性能在牙科修复材料中为最高,挠曲强度为900-1400MPa,约二硅酸锂基陶瓷的3倍,静态载荷下可承受2000N的咬合力。氧化铝全瓷材料其机械强度在玻璃全瓷与氧化锆之间。詹春华等对常规根管治疗后的离体上颌前磨牙行高嵌体MOD洞形预备,分别采用二硅酸锂玻璃陶瓷,氧化锆陶瓷修复,万能力学试验机加载荷观察材料的抗折性能,发现用氧化锆高嵌体修复较二硅酸锂加强型玻璃陶瓷高嵌体修复具有更高的抗折性,而且氧化锆修复组,折裂形式均为牙齿折裂,修复体无断裂。树脂基陶瓷是一种新型的复合材料,以无机陶瓷成分为主、树脂基质为辅。严格意义上说其不是陶瓷,但由于具有陶瓷材料的特性,被称为类陶瓷材料。

    有研究表明树脂基陶瓷的弯曲强度可达100-200MPa,其弹性模量接近牙本质。EH等对30颗根管治疗后的离体上颌磨牙分别用长石质瓷、二硅酸锂玻璃陶瓷、树脂纳米陶瓷进行嵌体冠修复,在进行模拟口腔环境的疲劳实验后,发现树脂纳米陶瓷组80%断裂模式为可修复性的,其中20%为脱粘接,60%为嵌体冠折裂,而二硅酸锂玻璃陶瓷组70%的断裂模式为修复体折裂的同时伴有牙体折裂到骨水平以下,说明树脂基陶瓷具有更高的抗断裂性。这与树脂基陶瓷的弹性模量与牙本质接近,使应力均匀分布有关。

    2.牙体预备

    保留健康的牙体组织可提高无失髓基牙的抗折能力。因各种原因所致的牙体缺损,根管机械预备造成的牙体缺损,化学预备造成的牙本质微观结构改变,这些均可影响剩余牙体组织的抗折性能。高嵌体是指覆盖1个或多个牙尖的间接修复体,它越过牙齿的牙尖,并且伸展到所覆盖牙尖的颊、舌和近、远中斜面。髓腔固位冠和带桩高嵌体均是一种改良的高嵌体。髓腔固位冠是一种针对根管治疗后的牙齿制备的利用髓腔固位的高嵌体。带桩高嵌体是一种高嵌体结合分体桩的修复体。预备形式多样,因此,根管治疗后,如何进行牙体预备来进一步减小牙体和修复体折裂的可能性显得较为重要。

    2.1全瓷高嵌体的厚度

    全瓷高嵌体的厚度是决定抗力的一个重要因素,高嵌体材料必须达到一定的厚度才能保证修复体的强度,从而防止折裂的发生。一般认为,修复体的厚度达到2mm基本能满足临床使用要求。Chen等的体外实验进一步证实,二硅酸锂基增强型玻璃陶瓷材料的厚度在0.5-3mm时修复体的抗折强度与其厚度呈正相关。还有研究发现上颌前磨牙行二硅酸锂玻璃陶瓷高嵌体修复后,腭尖覆盖0.5mm厚度要比标准厚度1.5mm的抗折性能更高。三代IPSe.maxpress二矽酸锂玻璃陶瓷,其抗弯强度达到500MPa,具有优异的机械性能,高嵌体最小厚度仅需1mm。

    2.2不同覆盖范围

    后牙经根管治疗后行冠修复时,修复方式的选择与剩余健康牙体组织的情况有关,特别在选择高嵌体修复时,对牙尖的覆盖范围存在较大的争议。Mondelli研究发现后牙窝洞预备随着颊舌径宽度的增加,牙体的抗折性也会随之降低,且结构缺损超过牙尖距离的1/3时,高嵌体应进行牙尖覆盖来减小楔状力及防止牙尖折裂的发生。

    王慧媛等模拟右侧下颌第一磨牙三维有限元模型,磨牙存在牙合面I类洞缺损,根管治疗后行全瓷高嵌体修复,分别设计三种牙体预备形式,即覆盖全部牙尖、覆盖全部功能尖和覆盖部分功能尖,对模型进行加载,观察牙体组织的应力大小及分布,结果表明覆盖全部牙尖的高嵌体更有利于牙体硬组织的受力,可更好的对牙釉质起保护作用。但也有学者有不同的实验结果,Soares等进行覆盖不同牙尖范围的高嵌体体外抗折裂实验,结果显示覆盖部分牙尖高嵌体较覆盖全部牙尖高嵌体具有更高的抗折强度,牙体预备越多牙体抗折性能也越差。

    全部牙尖覆盖高嵌体也有弊端,其会使更大量的瓷修复体暴露在咀嚼环境中,与对颌天然牙发生磨耗。Shahrbaf等证实边缘嵴的厚度保存在1mm以上时对牙体抗折性的影响较关键。部分学者对179例患者的182颗根管治疗的后牙采用IPSe.maxpress全瓷保留边缘嵴的改良高嵌体修复,4年成功率97.8%。总之,与全覆盖式高嵌体相比,改良式高嵌体虽增加了修复体牙合面边缘线,但其减少了邻面边缘线的长度,易于清洁,减少了后期继发性龋坏的发生。

    2.3固位深度

    临床研究表明,髓腔固位冠的成功率介于94-100%。Lin等的研究建议缺损累及两侧邻接面的后牙,典型的MOD缺损,应采用髓腔固位冠的修复方式,以对抗咬合压力并防止牙尖的侧方折裂。此外垫底后窝洞的深度对固位及牙体抗折性也有一定的关系。Hayes等研究不同髓腔固位深度的二硅酸锂高嵌体的抗折性能,发现3mm和4mm深度时发生不可修复性折裂,而2mm深度时出现脱粘接和可修复性牙折,建议临床采用2mm深度的髓腔固位。

    吴帆等利用三维有限元法建立不同邻面缺损高度的下颌第一磨牙模型,并给予髓腔固位冠修复,模拟正常人咬合,施加垂直向及斜向载荷,研究发现邻面剩余高度(髓室底向上的牙体组织高度)的降低会增大髓腔固位冠以及剩余牙体组织的应力,增大牙齿以及髓腔固位冠折裂的可能性。当牙体组织大面积缺损时,可采用钉洞或桩核提供固位。部分学者对50例大面积缺损的磨牙采用钉洞固位高嵌体修复获得了良好的临床修复效果。刘利军等通过三种不同材料带桩高嵌体修复上颌第一磨牙三维有限元分析得出可采用带桩高嵌体修复上颌第一前磨牙,但应尽量选择弹性模量与牙本质相近的聚合瓷材料,以避免应力集中。

    2.4边缘设计形式

    高嵌体的边缘设计对其远期效果有重要影响,目前高嵌体边缘主要有平面对接式、斜面组、凹形肩台3种设计方式。有研究表明高嵌体的边缘设计采用平面对接式时,不仅牙齿和修复体的颈部应力值要低于肩台设计,应力分布均匀连续,而且与肩台式设计相比,可提供更高的抗折性能。这主要是因为肩台式设计需要磨除更多的健康牙体组织,而平面对接式边缘最大限度地保存了余留牙体组织。另外平面对接式避免了多重平面交界部位对应力传递分散的不良影响,使得应力分布情况更为有利。

    3.粘接

    通过粘接可使修复体与牙体组织融为一体,降低牙体及修复体的折裂,牙体外应力实验表明,粘接剂可使嵌体的抗折裂能力显著提高。影响瓷修复体粘接强度的因素主要有瓷表面粗化处理、偶联剂处理、树脂粘接剂和瓷的种类等。全瓷高嵌体粘结强度主要依赖于与陶瓷表面的机械嵌合及化学结合作用。使用HF酸蚀后,酸侵蚀瓷表面,溶解玻璃相,增加微机械嵌合作用及表面积,使树脂更好渗入被酸蚀的瓷面。喷砂处理瓷面可增加瓷表面粗糙度,形成微孔,与树脂粘接剂形成机械扣锁作用,增加粘接强度。

    Luo等用9.5%HF对IPSe.maxPress热压铸玻璃陶瓷分别酸蚀20sec,40sec,60sec,120sec发现随着酸蚀时间的延长,陶瓷表面粗糙度增加,但挠曲强度下降。研究发现对IPSe.maxPress经5%HF酸蚀60sec或10%HF酸蚀20sec同时硅烷偶联剂对陶瓷表面进行预处理能获得最佳粘接强度。

    硅烷化处理是硅酸盐系陶瓷树脂粘接中一个重要步骤,能改善瓷与树脂之间的湿润性以及在两者形成稳定的Si-O-Si化学键。而氧化铝、氧化锆是非硅酸盐类陶瓷,由于其不含玻璃相,氢氟酸酸蚀粗化的效果较差,可通过喷砂、选择性渗透酸蚀、激光蚀刻等进行表面粗化,硅涂层、偶联剂处理等进行化学改性来增强粘接。王天等通过扫描电镜观察三种粘接剂微渗漏及内部适合性情况,发现全酸蚀、湿粘接树脂粘接剂能有效减少边缘微渗漏,获得良好的边缘和内部适合性。

    根管治疗的后牙行全瓷高嵌体修复保留了更多的牙体组织,但高嵌体的预备方式,材料和粘接剂的种类及粘接的处理等均会影响最终的修复效果。目前临床上对根管治疗后不同程度缺损的后牙采用什么样的牙合面预备和边缘设计缺乏统一的标准,因此需进一步的研究观察。

编辑: 陆美凤

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