在前颌美学区，无论是单颗牙、多颗牙缺失还是无牙颌，上颌前牙区的种植重建一直都是最具挑战的部位之一。当牙齿缺失后，前颌牙槽嵴都会发生不同程度的垂直向和水平向骨吸收，而前颌的解剖及生理特点，包括美学的高敏感性、唇侧根尖区的生理凹陷、腭侧鼻腭管的存在、骨缺损同时通常伴有软组织缺损、种植体的非轴向负载等等，都增加了上颌前牙区的种植的复杂性。其中，鼻腭管是我们在上前牙种植需要关注的一个重要解剖结构，近年来，随着CBCT的广泛应用和美学区种植的大量开展，鼻腭管的解剖及其与上前牙种植的关系受到越来越多的关注。
在制定上颌中切牙区域的种植方案时，需要充分考虑鼻腭管的大小和形态，鼻腭管唇侧的骨宽度，鼻腭管与拟拔除中切牙牙根的位置关系，以及修复固位方式。本文将从鼻腭管解剖、鼻腭管与中切牙位点种植的位置关系、鼻腭管进入鼻腭管的处理方法、以及与鼻腭管相关的种植并发症等方面对鼻腭管区种植作一综述。
1.鼻腭管的解剖生理特点
鼻腭管（nasopalatine canal）又名切牙管（Incisive canal），是前颌重要的解剖结构。它位于硬腭前部，双侧上颌中切牙牙槽间隔的正后方，是连接硬腭和鼻腔的骨性通道。从鼻腭管横截面形态上进行分类，通常为柱状，也可呈漏斗型，沙漏型或纺锤形。通常，鼻腭管在鼻腔侧的开口通常超过2个，分别位于骨性鼻中隔的两侧，在鼻腭管全长的中份融合形成单管，向下开口于切牙孔。根据鼻腭管的数量，可分为单管型、双管型和多管型（3-4管），构成比分别为42.9%，23.2%，和33.9%。鼻腭管的高度变异较大，文献报道不一，平均9mm到10.86mm，范围从3-14mm不等。对于未发生前牙缺失的前颌，鼻腭管长度平均12mm，范围从8.4-15.8mm。
随着年龄的增长，牙槽嵴吸收，导致了鼻腭管变短。鼻腭管的直径大约4.6mm（范围从1.5mm到9.2mm），通常不超过6mm，也有其他文献报告平均直径为2.59mm，3.4mm和3.61mm。鼻腭管的直径和高度的数据文献报道差异明显，可能是由于研究人群、前颌骨吸收程度、成像技术及测量方法等的差异导致。鼻腭管通常是倾斜的，但也可垂直，其与水平面的夹角从46-99度不等，平均成角66°，与鼻底水平板的成角77.4°±8.9°，也有报道在矢状面上与鼻底的夹角为73.3°±8.11°。鼻腭管与中切牙长轴的夹角约7.9°±5.7°。
鼻腭管的内容物主要包括鼻腭神经、腭降血管的终末支，还包括鼻腭导管（nasopalatine duct）、纤维结缔组织、脂肪组织和小唾液腺。鼻腭神经，源于三叉神经上颌支的分支蝶腭神经，蝶腭神经经蝶腭孔进入后鼻腔，向内侧穿过鼻根，在蝶窦自然开口下方走行，到达鼻中隔后部上缘，然后在鼻中隔黏骨膜之间斜向前下走行，直至进入鼻腭管，出鼻腭孔进入口腔，在上前牙腭侧骨膜浅面沿牙弓向后走行，支配前腭双侧上颌尖牙之间腭侧的黏膜感觉，与从腭大孔穿出后向前走行的腭前神经形成吻合支。此外，也有研究表明，上牙槽前神经在前颌有多个骨内分支，亦可与鼻腭神经形成吻合支。而鼻腭动脉为腭降动脉的前支，与伴行静脉及鼻腭神经一起走行于鼻腭管内，共同构成鼻腭神经血管束。
鼻腭动脉的数量通常与鼻腭管通道的数量有关，而鼻腭神经束的数量通常与鼻腭管通道的数量无关，通常大于2支。鼻腭神经通常走行于鼻腭管的中央管道或最靠近中央管道的侧管内。鼻腭导管，是胚胎发育过程中退化闭锁的具有上皮衬里的管腔结构，也是最常见口腔颌面部最常见非牙源性颌骨囊肿--鼻腭囊肿上皮的来源。
2.鼻腭管与上颌中切牙位点种植的位置关系
Mraiwa等报告，鼻腭管唇侧的牙槽骨厚度范围2.9-13.6mm，对于未发生骨吸收的前颌，鼻腭管唇侧的牙槽骨厚度大约7.4mm。通常，上颌中切牙位点的种植，是整个口腔种植技术敏感性最高的位点之一，精准的种植位置、方向和深度是获得良好美学和功能重建的关键，为了获得稳定的唇侧软硬组织水平和美学效果，通常需要将种植体种植在偏腭侧的位置，而种植可用骨量也通常就是鼻腭管的唇侧略偏远中的牙槽骨。
鼻腭管唇侧牙槽骨厚度不足临床常见。首先，牙外伤、牙齿拔除或正畸治疗，都可导致前颌牙槽嵴唇侧显著骨吸收，导致鼻腭管唇侧可用骨厚度不足；其次，鼻腭管存在较大的解剖变异，可有明显的生理性膨大；此外，由于牙缺失和随着年龄增长，鼻腭管的直径有增大的趋势。根据CBCT分析，鼻腭管占据了中切牙种植的平均35.6%（13%-58%）的可用骨宽度，在矢状位方向上，国人上颌中切牙根尖离鼻腭管最短的距离平均为3.88m，按照理想的种植位点植入标准直径种植体（柱状种植体φ4.1×12mm，或锥形种植体φ4.3×13mm），种植体穿通鼻腭管的概率约为16.7%~25%。
尽管通过适当减少种植体直径、使用锥形种植体、或者调整植入角度的方法可以减少鼻腭管穿孔的概率，但仍然有部分患者无法避免种植体进入鼻腭管。1998年，Kraut和Boyden通过CT扫描发现，有大约4%的上颌中切牙缺失患者，其鼻腭管的位置不允许根型种植体常规植入。齐梦星研究发现，127例上颌中切牙种植，进入鼻腭管的发生率19.69%，即刻种植组进入鼻腭管的概率18.9%，延期种植进入鼻腭管的概率20%。因此，按照以修复为导向的种植理念，在制定上颌中切牙位点种植方案时，鼻腭管常常无法避开。
3.种植体进入鼻腭管的处理方法
针对种植体进入鼻腭管的处理，文献报告中的处理方法各异，包括：①不做任何处理，直接植入种植体。齐梦星等报告了种植体进入鼻腭管的病例共25例，鼻腭管未做任何处理，无种植体发生骨结合失败，术后有不同程度腭部感觉异常，但感觉异常均在3个月内明显改善。而白石等报告种植体进入鼻腭管，4个月后骨结合失败。②鼻腭管鼻腭神经向后侧向移位术，骨缺损部位植骨，同期或分期种植。植骨方法既有块骨移植，也有使用不同骨替代材料的GBR术。
Artzi首次报告了1例采用了鼻腭神经先后侧向移位的处理方式，同时行块状骨移植和同期植入种植体，也获得了骨结合，无并发症发生。Urban等2015年报告了20例鼻腭管区种植患者，利用鼻腭神经侧向移位+颗粒骨粉联合钛支架不可吸收膜GBR术进行骨缺损重建，二期再行种植，经过平均4.18年（范围1.5月~10.5年）的随访，种植体成功率100%，术后所有患者前腭部无主观感觉异常，但进行客观神经感觉功能检查发现6例（30%）出现腭部感觉减退。③鼻腭管内容物清除，植骨或不植骨，同期或分期植入种植体。
Rosenquist等1992年首次提出鼻腭管种植的术式，对于4例上颌前牙外伤脱落的病例，刮除鼻腭管内容物后植入自体骨屑，6个月后种植体植入，种植体骨结合良好，患者无术后腭部感觉异常发生。Penarrocha等2014年的一项长约5.8年的随访的回顾性研究，对于13位上颌无牙颌患者，刮除鼻腭管内容物，同期颗粒骨移植及种植体植入，种植体存留率84.6%，两例出现种植体脱落，6例患者术后腭部轻度感觉减退，6个月内感觉恢复正常。然而，统计所有的累及鼻腭管的中、英文文献，病例数量累计不足100例，大多数文献均为个案报告，仅有3个小样本的回顾性研究，尚无一篇前瞻性的随机对照研究。并且文献中并未详细说明不同术式的适应证。种植体累及鼻腭管，尚有如下关键问题。
4.与鼻腭管相关的种植的风险与收益
4.1骨结合失败风险
理论上，种植体不应进入鼻腭管，与鼻腭管软组织接触，否则可能会影响骨结合导致种植体失败。其可能原因包括：
1）可能会影响种植体的初期稳定性；2）降低了种植体-骨接触面积；3）软组织细胞的长入速度明显快于成骨细胞的生长，与软组织接触，增加了软组织长入和纤维性愈合的风险。有学者认为，如果在种植窝预备时导致了在种植体体部与鼻腭管有小的穿孔，有时并不能及时发现，也不需要特殊处理，不会影响种植体的成功率。齐梦星报告了上颌中切牙位点种植术后CT显示25例种植体进入鼻腭管，进入深度平均1.2±0.5mm，进入长度平均5.3±2.8mm，无一例出现种植体骨结合失败。然而，当种植窝与鼻腭管穿孔较大或种植体进入鼻腭管过多时，种植体骨整合失败的风险增加，也有报道种植体进入鼻腭管失败的案例。种植累及鼻腭管的15篇文献中，4篇文献（共27个鼻腭管相关种植位点）采用鼻腭神经侧方移位术，无种植体失败发生。9篇文献采用鼻腭管内容物清除（共30个鼻腭管相关种植位点），共报道种植体失败2例。2篇文献中鼻腭管未做任何处理，种植体穿通鼻腭管唇侧骨壁进入鼻腭管（共26个鼻腭管相关位点），种植体失败1例。
4.2鼻腭管神经损伤
鼻腭神经损伤多见于正颌手术（上颌LeFortI型骨切开术和上颌前部骨切开术）、鼻中隔手术、尖牙骨埋伏多生牙拔除腭侧翻瓣入路，鼻腭管种植或植骨术，以及鼻腭管囊肿手术等。然而，对于前颌种植中鼻腭神经损伤，文献报道较少。对于鼻腭神经损伤，包括神经束分离的钝性损伤、离断性损伤、以及去除鼻腭神经对前腭部感觉的影响，目前仍有一定的争议。Misch认为去除鼻腭神经存在术后前腭感觉异常的并发症，尽管大多数是暂时的，但也会导致永久性的感觉障碍的风险。另一方面，Filippi等报告了59例患者经腭侧入路手术拔除阻生尖牙，所有患者在翻瓣时均切断鼻腭神经，术后第一周，所有患者都有前腭部感觉障碍，但4周后，使用锐痛/钝痛辨识性测试感觉障碍均已恢复。
Magennis等的回顾性研究评估了腭侧翻瓣时鼻腭管神经分支损伤后的感觉障碍。85例患者分为两组，一组切断神经，而另一组保留神经的完整性，尽管临床检查发现在神经切断组有5例在前腭部有暂时性轻度感觉减退，但两组中没有一例患者主观意识到感觉异常。在LeFortI型骨切开中，鼻腭神经必然会发生损伤，然而对术后患者感觉异常的评估中，没有出现前腭部麻木的报告。种植累及鼻腭管的15篇文献中，4篇文献（共27个鼻腭管相关种植位点）报告了采用鼻腭神经侧方移位术，腭部暂时性感觉异常9例。9篇文献采用鼻腭管内容物清除术（共30个鼻腭管相关种植位点），腭部暂时性感觉异常6例。2篇文献种植体进入鼻腭管（共26个鼻腭管相关位点），未处理鼻腭管，术后有不同程度腭部感觉异常。
4.3鼻腭囊肿
鼻腭管中的存在鼻腭导管的结构，鼻腭管内鼻腭导管的损伤，可能导致导管上皮细胞的植入，增加后期发生囊肿病变的风险，已有文献报道上颌中切牙位点种植累及鼻腭管发生骨结合后出现鼻腭囊肿。此外，在术前诊断上，由于鼻腭管的直径存在较大变异，直径范围1.5mm-9.2mm，随之缺牙时间的延长，鼻腭管直径有增大的倾向。而鼻腭管囊肿的大小从6mm-6 cm不等，平均直径1.5 cm。当影像学上测量鼻腭管最大径为6-10mm时，单纯通过影像学鉴别是属于正常膨大的鼻腭管还是鼻腭管囊肿非常困难，需要结合临床症状和体征作出诊断，必要时需手术探查或病理活检。因此，在种植术前，需对鼻腭管是否存在病变进行充分评估，避免存在鼻腭管囊肿的情况下盲目进行种植治疗。
4.4出血
鼻腭神经血管束内包含腭降动脉及伴行静脉，当去除鼻腭神经血管束时，会切断鼻腭动脉及其伴行静脉，可能发生出血。然而，出血的处理通常并不困难，可以使用含1：50000的肾上腺素注射到鼻腭管，或使用含1：50000肾上腺素纱布填塞进入鼻腭管压迫止血，或者电刀尖端插入电凝止血。此外，种植体或骨粉的植入也可起到止血作用。
4.5神经瘤的发生
理论上，鼻腭神经刮除或切断后，受损的神经纤维断端可能会发生创伤性神经瘤，其源于杂乱无章的神经再生，通常伴有疼痛。虽然鼻腭神经离断性损伤后发生神经瘤并无文献报告，但也是在制定种植方案时需要考虑的问题。
4.6修复的考量
在未被吸收的前颌牙槽嵴，通常鼻腭管唇侧的骨板厚度大约7mm。由于水平骨吸收和（或）鼻腭管的生理性膨大，唇侧骨厚度会变小。对于伴有严重骨缺损的上颌无牙颌，无论选择种植固定义齿还是种植覆盖义齿，鼻腭管种植位点常常可以提供了一个可靠的种植锚点，并且通常可以植入一个大直径的种植体，避免了复杂的骨增量手术，减少了上颌前牙区的悬臂，增加了即刻负重的机会，在生物力学上有利于上部修复；其偏腭侧的植入位置，从美学的角度，容易获得螺丝固位的修复体，有利于美学修复体的制作和维护。
5.前景与展望
鼻腭管是上颌中切牙区域种植时经常遇到的解剖结构。完善的术前评估和合理的方案制定，是鼻腭管区种植成功的关键。上颌中切牙种植涉及鼻腭管，按照修复为导向的原则，鼻腭管无法避开时，在外科处理上可以更加积极，可行鼻腭神经侧方移位，辅助骨移植的方式，获得可用骨宽度的增量，必要时可以去除鼻腭神经，有利于种植体按照以修复为导向的理想位置植入，获得良好的美学和功能重建效果。然而，种植体进入鼻腭管，对种植体的骨结合有多大影响？鼻腭管内鼻腭神经的不同处理方式，对神经功能的影响如何？如何选择合适的神经处理的植骨和种植术式？这些问题仍需要更多的长期随访的随机对照研究证据。
