侧支根管研究进展

2019-10-9 16:10  来源:中国实用口腔科杂志
作者:王丹丹 张萦雪 高静 陈瑶 申静 阅读量:888

    根管治疗术是目前治疗牙髓根尖周病最有效的方法,其目的是防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。根管治疗术的原理是通过器械预备及化学药物清除根管内坏死牙髓及感染物质,由于根管解剖结构的复杂性、侧支根管等结构的广泛存在,使根管内感染物质清除困难,增加了根管治疗难度和根尖周病的发生率。如何有效地清除侧支根管等结构内的细菌并严密充填,是影响根管治疗成功率的关键因素之一。因此,充分了解和研究侧支根管具有重要的临床意义。本文就侧支根管这一解剖结构的形成与分布、影像学表现、清理消毒、对根管充填的影响及与根尖周病的关系做一综述。

    1.侧支根管的形成与分布

    侧支根管为发自根管的细小分支,常与根管呈接近垂直角度,贯穿牙本质和牙骨质,通向牙周膜。侧支根管的形成是由上皮根鞘决定的。单根牙的上皮根鞘为单管状,多根牙的上皮根鞘是在成釉器开口处化生出几个舌状上皮突,向中心生长并相遇,互相融合,将原来的开口分隔成两个或多个,进而形成了双根或多根牙。若上皮根鞘有断离处,或相当于根分叉处融合不全,则该处不能诱导牙本质的发生,遂使牙髓、牙周膜之间发生直接通联而形成侧支根管。

    不同牙位牙齿的侧支根管发生率不同。顾永春等研究发现,侧支根管在上颌尖牙的发生率最高(41.18%),其次为下颌第三磨牙的融合性单个根管(36.92%),在下颌第二磨牙远中根管、下颌中切牙、下颌第一磨牙近中根管及上颌第一、二磨牙的腭侧根管较为少见(1.22%~3.94%)。同一牙齿不同牙根的侧支根管发生率也有所不同,Wolf等[通过显微CT(microcomputed tomography,Mirco-CT)对上颌第一磨牙进行体外研究,结果显示上颌第一磨牙近中颊根、近中舌根、远中舌根都至少存在一个侧支根管,而远中颊根并未观察到侧支根管的存在。侧支根管可出现在根管的任何部位,但以根尖1/3(82.35%)、根中1/3(14.4%)居多,磨牙根管颈1/3发出的侧支根管大部分开口于根分叉区。

    Xu等对93颗牙根尖3mm处进行Mirco-CT扫描后发现,侧支根管的平均直径为67.0μm,平均长度为786.6μm,其形态主要为椭圆形,且常常是弯曲的。侧支根管相对于主根管更细小,变异程度更大,充分了解侧支根管解剖学分布及特点有助于更好地完成根管治疗,提高治疗成功率。

    2.侧支根管的影像学表现

    对根管形态的把握和理解是成功实施根管治疗术的前提和保证,普通X线片能够反映出肉眼观察不到的牙根或其周围组织变化,如根管的解剖变异、牙根纵折、牙根吸收、牙外伤、根管内器械分离等。但侧支根管较为细小,形状不规则,而普通X线片空间分辨不高,对侧支根管的检测容易造成遗漏。Alkaabi等通过X线检测侧支根管,发现仅有10%的侧支根管能被检出。锥形束CT(cone-beam CT,CBCT)具有比普通X线片更高的分辨率,且其辐射剂量低、操作简单,如今广泛地应用于临床工作中。

    Sousa等对根管治疗前后的牙齿进行CBCT扫描后发现,未经根管治疗牙和根管治疗牙侧支根管的受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)下面积分别为0.58和0.49,表示CBCT对未经根管治疗牙侧支根管的检出率低,对根管治疗牙侧支根管的检测完全不准确;且检测根管治疗前后牙齿侧支根管的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为55%、52%、55%、56%和33%、61%、46%、48%,由此可知无论是否进行根管治疗,CBCT均不是有效的侧支根管检测诊断工具。

    Ji等通过CBCT检测侧支根管的研究,也得出了相同的结论。有研究表明,Micro-CT相对于透明牙技术和CBCT扫描技术能更精细地识别牙体解剖结构。Xu等通过对离体牙牙根进行Micro-CT检测后发现,侧支根管在直径、长度、形态和走形上有很大差异,其最小直径为16.7μm,而Micro-CT的扫描分辨率为2.5μm,因此能够精确地对侧支根管解剖结构进行研究。

    3.侧支根管的清理消毒

    根管内微生物感染是牙髓病及根尖周病发生和发展的主要原因之一,根管治疗的成功率很大程度上取决于感染根管内细菌的清除情况。目前,根管的消毒方法主要有根管冲洗、超声消毒、根管封药、激光消毒等。传统的根管冲洗能够清除根管内大部分细菌,但由于根管解剖结构复杂,深藏于侧支根管、根分歧内的细菌很难取得较好的清除效果。

    被动超声荡洗(passive ultrasonic irrigation,PUI)能够更好地去除主根管、侧支根管、根管峡部及管壁不规则处的微生物、牙本质碎屑、玷污层,减少冲洗剂渗透出根尖孔的量,提高侧支根管充填率和根充致密性。deGregorio等将冲洗剂NaClO、EDTA与超声联合应用后发现,相较于传统注射器冲洗,冲洗剂与超声联合应用能够更好地清洁根管系统,且越靠近根尖效果越显著。

    Spoorthy等采用不同冲洗技术对模拟侧支根管的细菌清除效果进行对比研究后发现,与传统注射器冲洗、单纯EndoVac冲洗、超声根管荡洗相比,EndoVac冲洗与超声根管荡洗联合应用效果最好,根尖6mm、4mm、2mm处侧支根管显示剂进入率分别达到93.5%、93.5%和68.75%,远高于其他3组,由此认为EndoVac系统与超声系统联合应用能更好地清洗根管,尤其是侧支根管。

    激光作为近年来新兴的技术越来越多地应用于牙体治疗中,光动力疗法(photo dynamic therapy,PDT)、Nd∶YAG激光和Er∶YAG激光用于根管消毒具有快捷、有效、安全、简便等特点。目前国内外的相关研究都集中于主根管内的灭菌效果,而激光对侧支根管的灭菌效果如何,国外尚未见报道,国内也仅有PDT对模拟侧支根管内细菌清除效果的相关研究,结果表明其可有效地清除侧支根管内细菌。

    4.侧支根管对根管充填的影响

    根管三维充填是指严密地充填整个根管系统,包括主根管、侧支根管、副根管及各种根管不规则区。张成飞等采用冷牙胶侧方加压、热牙胶垂直加压、Ultrafil3D、Thermafil和ObturaⅡ5种充填技术对侧支根管进行封闭的研究中发现,Ultrafil3D技术充填侧支根管的数目最多,冷牙胶侧方加压技术充填侧支根管的数目最少;同时,Ultrafil3D技术在距根尖9mm和6mm水平处侧支根管的充填率也均好于其余4种技术,而距根尖3mm处侧支根管的充填率与其他技术组无明显差异。不同充填材料的充填能力也不同,Sant′Anna-Junior等对比研究了牙胶和树脂胶用热垂直加压法进行侧支根管充填的效果,发现树脂胶相比于其他2种牙胶表现出了更好的充填能力,而不同牙胶的充填能力相似,因此认为树脂胶适合代替牙胶用于热垂直加压法。

    根管充填常为糊剂与充填材料的联合充填,目前应用最多的糊剂为氢氧化钙糊剂。Jorge等研究发现,在忽略充填技术情况下,氢氧化钙的应用会降低侧支根管的充填率。Deonizio等发现,NaClO和氯己定(CHX)不会影响侧支根管充填,而氢氧化钙封药则会降低侧支根管充填的数目和长度,这与Jorge等的研究一致。在根管治疗中,侧支根管充填与否对根管治疗成功率的影响是学者们一直研究和探讨的问题。

    黄晓想等通过对根管治疗失败的患牙进行根尖区检测发现,侧支根管检出率为49%,其中仅7%的侧支根管内观察到有填充物进入,但不能明确根管治疗失败与侧支根管之间的关系。Ricucci等在对493颗牙齿进行根管治疗后病理学检查发现,148颗根管治疗成功的牙齿中,侧支根管的发生率为72%,而充填率仅为21%,在进行病理学切片后看到侧支根管内为细菌残留物和充填材料混合物,而非单纯的充填材料填塞,由此认为相对于选择合适的充填材料充填侧支根管,更重要的是要去除根管内细菌,消除感染。

    同时,Ricucci等也报道了1例根管治疗后发生根尖病变,通过充分的根管清理后不充填侧支根管仍能达到良好愈合效果的病例。而Nair通过对持续性根尖周炎病因的研究发现,未充填的侧支根管是引起X线下持续性根尖周暗影的原因之一。

    5.侧支根管与根尖周病

    根管治疗过程中,若根管内感染物质清洁不彻底,细菌侵入根尖周组织,就可能会引起根尖周病。Ricucci等报道1例因侧支根管内细菌感染导致根管治疗后短期内出现根尖周症状的病例,对患牙行根尖周手术后切除的根尖进行组织病理学检查发现,根尖处侧支根管内有大量细菌存在,有些侧支根管与牙周组织通连,使得细菌由此进入根尖周组织,引起根尖周不适。

    Vieira等对侧支根管区因牙本质感染导致的根管治疗后出现反复症状的牙齿病变处进行组织病理学检查后发现,侧支根管区牙本质小管内有大量细菌聚集,而在其余部分未发现细菌,由此认为对根管内细菌进行充分清除,特别是侧支根管等区域,是根管治疗良好预后的关键。然而,并不是所有感染的侧支根管都会引起根尖周病,较大的侧支根管可能会使细菌进入牙周组织,引起病变;较小的侧支根管由于细菌数量少,对根尖周刺激小,可能不足以引起根尖周病变;与牙周膜相通的侧支根管内组织受到牙周膜的滋养,对坏死组织和细菌的侵袭有一定的阻抗性,使得根管内病变波及不到牙周组织。

    对于一些因根尖区存在侧支根管等解剖结构而导致根尖周感染的患牙,若根管再治疗依然不能治愈,则需要借助显微根尖外科手术切除根尖,去除大部分侧支根管,去除感染通道,以此提高治愈根尖周病的成功率。

    综上,侧支根管的存在使得根管解剖结构复杂化,加大了根管治疗难度。另外,侧支根管区域细菌清除不彻底还可能导致根管治疗失败,引发根尖周病。如何更好地对侧支根管进行消毒和充填是目前研究的方向,也期待有更新的治疗方法、设备和材料来彻底地消除侧支根管内的感染并严密充填根管系统。

编辑: 陆美凤

网友评论