牙周生物型的特点和测量方法及其在正畸中的重要作用

2019-11-4 16:11  来源:临床口腔医学杂志
作者:唐娜娜 张疆弢 阅读量:1172

    不同牙周生物型具有不同的牙龈形态、质地及厚度、角化龈宽度、牙龈乳头形态、牙槽骨厚度及形态、牙齿的形态特征、对手术、炎症及创伤后的反应均有所差异。从提供美学评价的角度来说,口腔治疗前后对牙周生物型进行评估是很有必要的。

    1.牙周生物型的概念和分型

    在1969年牙周生物型的概念首次被Ochsenbein&Ross提出,其反映牙周软硬组织形态结构,并且牙槽骨形态结构决定其上方牙龈形态结构,将牙龈形态分为扇贝型、平坦型两种,根据牙龈厚度分为厚型和薄型。在1977年,Weisgold总结了牙颈部凸度、相邻牙齿接触面积等特征并提出薄扇形和厚平型两种牙龈形态。此后很多学者将牙周生物型分为三型,如De等将之分为了薄扇形、厚平型、厚扇形;龚寅等也使用三种分类方法来区分牙周生物型,即厚型,薄型,中间型。

    关于牙龈厚度的界定值,不同学者有不同标准,Kan等以1mm为界来界定牙龈厚度;Sin等以1.5mm界定牙龈厚薄,<1.5为薄型,>1.5为厚型。Claffey&Shanley将牙龈厚度<1.5mm定义为薄龈型,牙龈厚度>2mm为厚龈型。在临床诊疗过程中,广泛使用且快速简便判断牙周生物型的方法是牙周探诊法。2017年龚寅等利用CBCT测量上海地区汉族青年人群中牙龈生物型分布以中间型主(52.42%),薄型次之(38.49%),厚型最少(9.09%)。

    2.牙周生物型的判断方法

    牙龈组织厚度的测量方法很多,各有优缺点,目前主要有以下几种方法:

    2.1直视法

    检查者通过结合牙周软硬组织的特征来用肉眼直接观察,受检查者主观经验影响。直视法不是一种可靠的临床检查方法,受检查者主观因素影响很大且无法定量测定。

    2.2直接测量法

    直接测量法的准确性相对较高,包括两种:一种是在测量位点将带标志阀的锉或铁丝垂直牙面刺入牙龈,直视下可简单、有效地测量出不同位点处牙龈厚度。该方法是一种较为客观的测量方法,但有创伤,需在局麻下进行,被检查者通常难以接受,这样的测量可以受到探头精度、探头角度和探测过程中组织变形的影响。另一种是Sharma等等报道的翻瓣后卡尺直接测量法:该法需切开所需测量处的牙龈后再用游标卡尺测量。数字游标卡尺和超音波检查均能准确测量牙龈厚度并具有同等精度。此法需局麻,且有创,只能在手术时使用,不推荐用于预处理评估。

    2.3牙周探诊法

    Kan等提出,用牙周探针探入龈沟,若牙周探针轮廓可见为薄型;反之为厚型,该方法具有高度可重复性且较容易。有研究发现,当牙龈厚度>0.8mm,牙周探针轮廓是几近不可见的。这种方法微创简单、便捷、易于操作,是目前临床上应用最广泛的检测方法,但是只能定性测量,并不能定量测量。2015年,Rasperini等提出了一种颜色编码探针,分别用不同颜色的牙周探针测量牙龈生物型(薄,中,厚,非常厚)。

    2.4超声测量法

    超声测量法是一种精确度较高,但是可重复性较差的一种测量方法,受到超声仪器探头精度的影响,其次是超声花费高、技术要求高,所以在口腔的应用并未得到普及。

    2.5CT测量法

    锥形束CT(cone-beam CT,CBCT)和计算机断层扫描(computed tomography scanning,CTS)CBCT法包括直接显影和“三明治”技术。直接显影法是用开口器撑开受试者唇颊侧软组织,或者要求患者在扫描过程中噘起嘴唇并吹起面颊,然后再用CBCT进行扫描。曹杰等应用“三明治”技术即间接显影法来测量牙龈厚度,原理是首先用硅橡胶取初印模,然后使用造影剂与藻酸盐混合后取终印模,制成个别托盘后拍摄CBCT进行数据测量分析。

    CBCT测量法也有相应的缺点,它无法分辨炎症红肿牙龈,同时使被测量者暴露在辐射下,同时“三明治”技术也受到取模的影响。有学者利用CTS评估牙龈组织厚度分类的方法被认为是可靠且有效的,临床上有助于诊断牙周生物型的厚度,但是CTS相对于CBCT辐射剂量大,在操作、储存、分析数据方面技术要求相对高。

    2.6数字化印模与CBCT联合应用

    Marti等利用3shape扫描系统扫描前牙区牙龈及牙体,取得了准确的影像,该影像与CBCT扫描取得的牙体及牙槽骨影像数据,两者一并导入种植导板制作处理软件,测量牙龈表面到牙槽骨或者到牙体表面的距离即为牙龈厚度。

    3.牙周生物型对口腔正畸治疗的影响

    牙周生物型在口腔诊疗及愈后的结果和可预测性方面起着重要的作用。美国口腔美容学会最近的一项调查显示:微笑美学正在成为患者的主要关注点,特别是在需要接受口腔治疗的时候。当患者为厚型牙周生物型时,关闭间隙过快易导致牙龈增生,出现牙齿被动萌出、露龈笑等,既影响间隙的关闭又影响美观和术后稳定性,植入支抗钉的部位易形成瘢痕等问题。当患者为薄型生物型时,矫治过程中应关注牙龈退缩形成黑三角影响美观、膜龈问题及骨开窗、骨开裂等。所以,术前评估牙周生物型有助于制定正畸矫治计划和在矫治过程中预测可能出现的并发症,提前做好医患沟通和防治措施。正畸牙移动涉及牙周软硬组织两方面的变化。

    3.1牙周软组织变化

    3.1.1牙龈退缩

    正畸治疗与牙龈退缩的相关性尚无明确证据证明;正畸牙移动实际上不会导致牙龈萎缩,但牙龈退缩有其危险因子,如正畸矫治器增加了菌斑附着,固定绑扎正畸弓丝的材料,带来机械刺激和食物嵌塞所产生的化学刺激,引起炎症,以致牙龈退缩。

    3.1.1.1牙龈退缩的影响因素

    牙龈退缩的影响因素有很多:1)牙槽嵴顶到相邻牙齿邻接点之间垂直距离:距离越大牙龈退缩风险越高,通常5mm是一个临界值;2)病理因素:牙周炎、创伤性刷牙、夜磨牙、牙合干扰都是其危险因素;3)年龄:牙龈乳头高度平均以0.012mm/年的速度降低;4)吸烟:吸烟量越多,风险越高;5)牙根成角异常:牙根的分散角度与牙龈退缩密切相关,提示在正畸粘接托槽时参照X线片的牙体长轴,尽量避免牙齿的倾斜移动和牙根成角;6)牙冠形态:发生率为方圆型>卵圆形>尖圆型;7)龈乳头和外展隙形态:短窄形<长窄形<短宽型<长宽形;8)牙齿的位置及错颌类型:错位牙的位置及正畸牙齿移动方向与牙龈退缩密切相关,牙列拥挤、错位、扭转、深覆牙合、安氏Ⅱ类2分类等患者更易发生牙龈退缩。Park等研究发现,牙龈退缩跟垂直和矢状骨面型有关,在骨性Ⅲ类患者,牙龈退缩的发生可能更为常见,尤其是下颌切牙;9)牙龈、牙槽骨:牙龈退缩发生率薄龈型大于厚龈型,牙龈及牙槽骨越薄越易感,特别是唇颊侧,由于舌腭侧牙槽骨较唇颊侧致密厚实。Rasperini等认为,当牙龈生物型较薄时,所有类型的正畸运动似乎是不利的,易导致角化龈宽度丧失,并增加牙龈退缩风险,且易导致角化龈宽度丢失,牙龈退缩与组织生物型或基底骨厚度密切相关;10)性别:女性大于男性;11)口腔卫生状况:口腔卫生较差易发生牙龈退缩;12)医源性:一些口腔治疗也是其易感因素,如龈下冠修复体,远距离的正畸牙移动;13)其他:正畸治疗时佩戴的唇环、舌环,异常的舌颊系带。牙龈退缩有一定的好发部位,通常前牙大于后牙,颊侧大于舌侧,下切牙大于上切牙。

    3.1.1.2牙龈退缩的维护与治疗

    在正畸治疗过程中应结合上述因素预防牙龈退缩的发生,采取恰当的正畸治疗手段,一旦出现牙龈退缩,可采取必要的措施进行治疗。一般处理包括指导患者进行口腔卫生清洁及定期牙周维护,关闭散在间隙及竖直牙根防止成角,压低牙齿使邻接点根向移动,邻面去釉或修复治疗改善牙冠外部形态。

    牙周膜龈手术(角化龈宽度增量术、系带修整术、根面覆盖术)为当前防治牙龈退缩的主要手段,此外还有义齿修复(冠、体面)、人工牙龈修复(复合树脂、硅胶、瓷)。Lee等提出微创方法,对于面积≤0.25mm2,高度≤1mm,宽度≤0.5mm的牙龈退缩位点进行玻尿酸局部注射,研究表明,该方法疗效好,复发率低。

    3.1.2牙龈增生、肿胀

    Cortellini等认为,厚型牙周生物型患者在正畸治疗过程中易发生牙龈增生、肥大、探诊出血和深牙周袋。厚龈型者牙龈较厚,血运丰富,质韧且纤维化、再生能力强。有研究认为,冠延长术后,厚龈型龈缘更易冠向伸长,冠延长术前应评估牙周生物型,属于厚龈型者可在术中可适当增加去骨量,术后应有6个月以上的恢复期。

    3.2牙周硬组织变化

    正畸牙齿移动范围受牙周牙槽骨厚度的影响,牙齿移动有相应的“解剖界限”,即骨皮质。影响唇颊侧牙槽骨厚度的影响因素很多:①牙周生物型:牙槽骨厚度为厚龈型大于薄龈型;②错牙合畸形的类型:个别正常牙合>安氏Ⅱ类1分类>安氏Ⅱ类2分类;③垂直生长型:低角>均角>高角;④牙齿倾斜度等的影响。Nikiforidou等认为,牙龈厚度与唇侧骨板厚度呈正相关,即薄的牙龈对应薄的牙槽骨板,该研究结果与Fu等一致。但La等认为牙龈厚度与相应牙槽骨板厚度无相关性。

    Park等研究发现,角化牙龈宽度和厚度与牙冠部颊侧牙槽骨板呈正相关,与根尖颊侧牙槽骨板呈负相关。下颌中切牙的硬组织在厚、薄型牙周生物型中是不同的;在薄生物型中,下颌切牙更突出,颊侧根尖部和舌侧冠部的牙槽骨较厚。各学者出现差异的原因可能是因为影响牙周生物型的因素较多,比如种族、性别、年龄、错牙合类型、牙齿位置、测量位点及方法等不同导致,且各学者之间的排除或纳入标准以及其实验方法不尽相同。正畸牙移动依赖于颌骨及牙槽骨的可塑性这一生物学基础,当患者为薄龈型者时,牙槽骨板往往较薄,牙齿移动超出牙槽骨板可能导致骨开窗、骨开裂及牙槽骨垂直方向上的丧失和牙龈退缩。

    Yagci等发现在矢状骨面型中,骨开窗发生率最高的是Ⅱ类错牙合,骨开裂发生率最高的是Ⅲ类错牙合。骨开窗、骨开裂发生率为下颌大于上颌,在前牙区中,下尖牙发生率最高,上颌侧切牙最低。研究发现,牙周病患者在正畸牙移动中,薄龈型者唇向移动在腭侧根中、唇侧根尖骨密度降低比率比厚龈型者大;薄型牙周生物型在向唇侧移动的过程中,唇侧根颈部、根中部以及腭侧根尖部;厚型牙周生物型在向唇侧移动的过程中,唇侧根颈部、根中部以及腭侧根尖部,这些部位牙周组织健康组小于牙周病组的牙槽骨密度的降低比率,提示牙周病患者的阻抗中性离根尖较近,为避免正畸过程中产生倾斜,在临床粘接托槽时应接近龈方粘接,同时还要关注牙齿的移动方向。薄龈型患者正畸需拔牙矫治时,在外科拔牙时提倡微创拔牙,以最小程度减少牙槽骨组织的丢失和后续的牙龈退缩,薄龈型相对厚龈型者可考虑植骨术。

    4.小结

    牙龈和骨结构的差异对治疗的结果有显著影响,牙周生物型应在正畸治疗计划开始时进行评估,以获得最好的效果。牙周生物型的影响因素较多,比如种族、年龄、性别、牙齿位置,错牙合畸形的类型等。各学者研究方法和关于牙周生物型临界值的界定仍无法统一,但大体上关于牙周生物型的分型有了初步统一,众多学者沿用薄型、中间型、厚型三种分类方法,但各学者的研究仅限于该地区,若需完善中国人牙周生物型的研究,可能需要更大的具有代表全中国人的数据研究。

编辑: 陆美凤

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