上颌窦内提升术的研究进展

2020-1-17 15:01  来源:现代口腔医学杂志
作者:徐秋芳 李容 潘佳雨 张冬梅 阅读量:4974

    重度慢性牙周炎、侵袭性牙周炎和严重的牙体疾病会导致上颌后牙缺失、甚至牙槽骨缺损。上颌后牙长期缺失未得到修复治疗,不但会导致咬合关系紊乱,还会引起牙槽嵴的吸收及上颌窦气化,使上颌后牙区剩余骨高度(residualboneheight,RBH)不足,限制了种植修复的应用。

    目前解决的方法有上颌窦底骨增量的种植技术和避开上颌窦的种植技术两种,前者包括上颌窦提升技术,后者包括短种植体、斜种植体等。上颌窦底提升术是将上颌窦黏膜从窦底剥离后提高,在此窦底黏膜与窦底骨之间植入骨移植材料,从而有效增加骨的高度,满足种植的需要,包括上颌窦外提升术和上颌窦内提升术。前者称为开放式上颌窦底提升术,在上颌后牙颊侧切开翻瓣,于上颌窦前壁开窗,直视下完成窦底黏膜的提升;后者是由Summers提出的,称为闭合式上颌窦底提升术,又称冲顶式上颌窦底提升术,或称内提升术,是指经牙槽嵴入路,运用特殊的骨挤压和骨冲顶器械,上抬窦底黏膜,植入或不植入骨粉,同期或延期植入种植体。后者因手术创伤小、手术时间短、性价比高、患者不适感轻、术后并发症少等优势逐渐被推广应用。本文将对上颌窦内提升术的适应症选择、手术操作进展、并发症及其处理方法做一综述。

    1.适应症的选择

    上颌窦内提升术主要适应症为不能满足标准种植体植入要求的上颌后牙区的剩余骨高度不足,并排除禁忌症,包括正接受或近6月内有头颈部的放、化疗,免疫功能不全,未控制的糖尿病,药品或酒精的滥用,患者依从性差或患有精神疾病,上颌窦炎症或上颌窦囊肿或肿瘤等,有学者认为应该将上颌窦底骨嵴或窦中隔也列为相对禁忌症。

    Pjetursson等认为上颌窦内提升术的禁忌症还应包括上颌后牙区RBH不足5mm,因其不能保证种植体的初期稳定性。一项对内提升术后种植体存留率的系统性评价发现上颌后牙区RBH大于5mm的种植体存留率(96.9%)明显高于RBH小于5mm的种植体(92.7%),且预后较好。SiMS等认为RBH与种植体存留率呈正相关,RBH越大,存留率越大。传统的观点也认为RBH<6mm的患者不能采用该技术,而应采用上颌窦外提升术,但上颌窦底骨高度不足5mm时的内提升术,近年来也逐渐被报道。

    Gonzalez等对RBH<4mm的患者行上颌窦底内提升同期植入种植体后,随访观察,发现种植手术很成功。一项回顾性研究发现RBH<3mm的上颌窦提升延期植入种植体其16年存留率达到95.45%,目前认为剩余牙槽嵴高度大于3mm行上颌窦底内提升术是安全的。JingYang等研究显示上颌窦内新骨的形成量与种植体侵入上颌窦底内的长度有关,与RBH无关,故内提升的适应症可适当放宽。RBH已不再是选择内外提升术的唯一决定因素,还应包括患者意愿、临床医生的经验、手术的复杂性等。对于窦内提升的高度,常与窦黏膜剥离的程度相关,目前没有明确的定论。

    有学者认为一般不超过5mm,以防上颌窦黏膜穿孔,但亦有获得6mm的提升高度的病例存在。有学者指出,窦内提升的高度与上颌窦底形态密切相关,深凹形较平坦形和外凸形可获得更高效率的窦底提升。最新的一项研究认为窦提升的高度与植入的骨粉量相关,分别植入0.1ml,0.2ml,0.3ml的骨移植材料可依次获得3.5mm,5mm,6mm的垂直骨高度。

    2.手术操作进展

    1)牙龈瓣的处理

    上颌窦内提升术时牙龈可采用翻瓣或不翻瓣的方法,常规手术方法为牙龈翻瓣、敲击冲顶,实现上颌窦底黏膜的提升。翻瓣术式的缺点是手术操作复杂、耗时较长、术中出血多,术后易造成牙龈退缩及骨板吸收,影响种植体的骨结合及软组织美学。2000年不翻瓣术首次被提出,即用牙龈环切刀根据种植体直径环形切除附着龈,暴露种植位点后逐级备洞,植入种植体后旋入愈合基台。

    Singla等的研究指出不翻瓣术与翻瓣术相比,更有利于局部软组织结构完整性的保存,有利于血液循环的维持,可以减少牙槽骨吸收,加速愈合,亦可缩短手术时间,患者术后肿胀、疼痛等不适感减轻,主观感受好,更符合微创手术原则。近年来随着CBCT、三维种植模拟软件及数字化种植导板的应用使得不翻瓣术式行上颌窦内提升术得到普及,其优势和可行性也逐渐被肯定。不翻瓣手术虽然有众多优点,但也有着严格的适应症要求。患者要有足够的牙槽嵴宽度,上颌的颊侧和下颌的舌侧倒凹不应过大,受植区的附着龈要有足够的宽度,以利于种植体早期的软组织封闭和愈合,提高手术初期的稳定性以及保证术后的感知和美观程度。该术式不能直视牙槽骨的情况,故术前制作手术导板可较大提高种植体的存活率。

    2)术式及器械的改良

    传统的上颌窦内提升术通过高速钻从牙槽嵴入路,进行骨组织预备,并用Summers骨凿和骨挤压器,进而提升窦底粘膜。然而高速钻和骨凿的不恰当使用可能会造成骨组织损伤和窦底粘膜穿孔,术中骨凿敲击还可能引起患者头部震动不适。学者们发现,超声骨刀对骨组织有良好的切割力,而对软组织不会造成损伤,可用于上颌窦提升术中,超声骨刀通过工作头的高频振动和水流对黏膜的冲击实现黏膜分离,可有效降低黏膜穿孔率。

    研究发现,使用液压法进行上颌窦内提升,由于窦底黏膜受到均匀轻柔的推力,从而降低了黏膜穿孔率,同时也撑开了窦底部分黏膜,提升了窦底高度。然而内提升术的窦底提升高度仍较有限,主要原因在于没有广泛剥离窦底黏膜,国内外都在探寻一种术式或者器械能够有效解决这一问题。

    Ahn等利用伞形剥离器联合绞刀行上颌窦内提升,提升平均高度达到6.2mm±0.4mm。傅国等曾提出改良式提升器械,该冲顶器械杆部细,器械工作头呈15°角,可以多角度冲击,具有窦底黏膜剥离面积相对大、提升范围广的优点。有动物实验发现新型的镍钛双极黏膜剥离器比伞型玻璃器的剥离范围更大,且更能有效避免粘膜穿孔的发生。

    内提升术相关的器械在不断地改进和创新,许多学者还相继发明了新型骨凿,永磁钻头,改良环钻,骨挤压器械,粘膜剥离器械等。然而内提升术总是在盲视的情况下进行,故术前CBCT,手术导板的制备尤其重要。SamyElian等尝试采用内窥镜施行手术,使手术达到可视、微创的效果,内窥镜下进行上颌窦提升术被认为是具有研究和应用前景的手术方法。

    3)骨替代材料的应用

    上颌后牙区骨质常属于密度偏低的Ⅲ、Ⅳ类骨,影响种植体的初期稳定性,传统的术式在提升上颌窦底黏膜的同时需要放置骨替代材料,包括自体骨、异体骨、异种骨、非骨移植材料以及与生物介质的联合应用。上颌窦底黏膜下植入骨材料有利于成骨空间的维持,改善骨组织内的应力分布,可有效增加种植体周围的垂直骨高度,增强种植体的初期稳定性。不同的骨材料及其与生物介质如富血小板血浆(PRP)、富血小板纤维蛋白(PRF)、浓缩生长因子(CGF)的联合应用,在上颌窦底提升术中促进了窦底骨的再生,取得了良好的效果。

    随机对照试验也发现,上颌窦提升植骨与不植骨相比可以取得更多的窦内成骨量。总的来说,骨材料的单独或联合应用对种植体留存率的影响是相似的。然而有研究发现,骨替代品的植入可导致上颌窦腔的再气化,种植体周围呈进行性的边缘骨丧失,且对种植体的存留率没有明显改善。随着单纯上颌窦内提升术的探索发现,不植骨的上颌窦底内提升术被认为是可行的,因其可以利用提升空间充满的血凝块来形成新骨。NedirR等在不植骨的上颌窦底内提升术及种植术后随访10年,发现上颌窦内所有种植体周围均有骨质形成,存留率为100%。体内和体外研究均发现窦底黏膜有成骨功能,可形成骨粘连蛋白、骨钙蛋白、骨桥蛋白、碱性磷酸酶、骨形成蛋白,诱导周围新骨形成。

    最新的一项系统性综述发现,未植入骨材料的种植体平均存留率为97.9±0.02%。然而没有骨材料充填的窦提升中,可能在愈合过程中血凝块的收缩塌陷会使骨组织形成不足进而导致种植体稳定性变差,因此,在窦底提升后只要维持已经提升的高度,即可充分发挥窦底粘膜的骨诱导作用,有学者发现一种可吸收的聚合物热可逆凝胶(主要成分为泊洛沙姆407)的新材料在RBH不足的上颌窦提升术的应用中可获得较多的骨增量。

    4)种植时机的选择

    目前认为,当上颌后牙区7mm≤RBH≤9mm时,可采用经牙槽嵴途径上颌窦底提升术并同期植入种植体。但临床上常放宽要求,对RBH≥5mm的上颌后牙区行上颌窦内提升术后也可同期种植。对上颌窦底剩余骨量高度<4mm者,则采用延期植入种植体为宜。

    3.并发症及处理方法

    上颌窦内提升术后的常见并发症包括上颌窦粘膜穿孔、上颌窦炎、术后出血、感染、种植体移位、晕眩症等,在此做一简单介绍。

    1)上颌窦粘膜穿孔

    上颌窦内提升术中窦黏膜穿孔是最常见的并发症。其发生的原因可能是医源性的,如盲视下医生的操作不当,或是病理来源的如上颌窦炎症或囊肿,亦或是解剖来源的如上颌窦分隔和骨嵴区更易发生,故术前影像学检查尤其重要。不少医生建议在术中使用电刀以降低窦底黏膜穿孔率,但是在不可视的条件下,要求不损伤粘膜的完整性做进一步提升是很困难的,即使在内窥镜可视下操作,上颌窦穿孔仍有发生。尽管有报道称上颌窦穿孔后并不会导致种植体存留率下降,但仍会影响上颌窦的功能,特别是植入的骨替代材料异位于窦腔内将会导致上颌窦炎。而且在上颌窦内提升术中放置骨替代材料患者的黏膜穿孔率,高于未放置骨替代材料的患者。

    也有研究认为,上颌窦穿孔后可直接影响种植体成功率,故患者在上提上颌窦底黏膜后,可用生物膜作为保护性衬垫,预防未被检查到的细小的黏膜穿孔。对于小的穿孔(直径小于2mm)可不予特殊处理,但应避免骨替代材料的使用,避免发生感染,也可使用胶原膜覆盖。对于窦粘膜穿孔较大者只能延期种植。初步判定发生上颌窦黏膜穿通者,可用CBCT检查上颌窦黏膜提升位置及损伤情况,术后常规应用抗炎药物预防感染,嘱患者勿用鼻鼓气、勿吸食饮料及吸烟、避免强力喷嚏等,可有效避免上颌窦炎的发生。

    2)上颌窦炎

    上颌窦炎是上颌窦内提升术的另一术后并发症,常表现为鼻出血、鼻堵塞、鼻分泌物增多、头痛等症状。上颌窦穿孔后继而将植入材料推入上颌窦即可导致上颌窦炎症的发生。研究表明,术中上颌窦底细菌感染后会影响骨组织再生,进而影响种植体初期稳定性,故术中应严格无菌操作。若患者术后出现上述症状,应高度警惕,必要时预防性使用抗生素,并请耳鼻喉科医生会诊。

    3)术后出血、感染

    上颌窦的血供来自于颈外动脉的上颌动脉分支,前外侧壁有眶下动脉、外侧骨内、外动脉吻合支,上颌窦外侧壁血管呈弧形,最低点位于第一磨牙区域。术前需确认患者有无系统性疾病,如出血性疾病、糖尿病等,有无服用抗凝药物,女性是否处在月经期。术中出血可用直接压迫止血,电凝止血,缝合止血等方法,确认无活动性出血点后关闭创口。术中严格无菌操作,必要时术前及术后使用抗生素,预防感染发生。

    4)种植体进入上颌窦

    种植体进入上颌窦内的情况较少发生,但其并发症却陆续有报道。目前认为其发生的原因有种植体初期稳定性差,上颌窦及鼻腔内压力的改变,对植入种植体的免疫排斥反应,不合理的咬合力的分布,种植体设计不当等。为减少此并发症的发生,正确选择患者、制定合适的治疗计划和选择恰当的手术方式是关键所在。种植体一旦进入上颌窦,必须尽快取出。目前取出种植体的方法有三种:Caldwell-Luc手术、内窥镜手术及两者的联合应用。

    5)晕眩症

    又称良性阵发性位置性晕眩,是比较罕见的并发症,可能与窦底提升过程中骨凿的震动撞击力量引起的耳石异位有关。术前应告诉患者可能存在的并发症,特别是有晕眩史的患者,Pjetursson等提出有位置性晕眩病史的患者并不适合做上颌窦提升术。有学者认为术中应使用可拧紧的骨凿避免使用敲击就位的骨凿,对于出现并发症的患者可用Epley手法复位缓解不适症状。

    根据1996年国际上颌窦底提升一致性会议内容,在上颌后牙缺失需行种植修复的病例中,窦嵴距是决定手术方案的最主要因素。影响上颌窦提升的其他上颌窦解剖因素有:上颌窦骨中隔的高度、上颌窦前外侧壁的厚度、相邻牙根尖位置、骨壁上有无血管存在、上颌窦近远中和颊腭侧距离等。上颌窦异常的解剖形态是上颌窦内提升术在临床应用中的重要难点。随着CBCT应用的普及,术前设计好优质的方案成为重中之重。为了更好的解决上颌后牙区骨高度不足,窦粘膜内提升术的术式、器械需要不断的改良创新,医师的理论基础与操作技巧也要有更大的提升。

    综上所述,上颌窦内提升术在临床上的应用越来越广泛,其适应症的选择也逐渐放宽,上颌后牙区骨量得到增加,从而为种植修复提供了更大的可能。

编辑: 陆美凤

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