根管治疗对椭圆形根管牙根抗折性的影响

2020-1-20 11:01  来源:口腔医学
作者:林男男 邓婧 王通 付静 王楠 许海平 阅读量:7645

    根管治疗在治疗牙髓病和根尖周病的同时,可能降低牙根的抗折性能,是牙根纵裂的重要原因。牙根纵裂常见于椭圆形根管,这可能与椭圆形根管解剖形态的特殊性相关。因此在根管治疗中对椭圆形根管更应谨慎处理。本文将就根管治疗对椭圆形根管牙根抗折性的影响作一综述,以期减少临床中牙根纵裂的发生,提高根管治疗的成功率。

    1.椭圆形根管的定义及与牙根纵裂的关系

    椭圆形根管常被定义为横截面最大径大于最小径2倍的根管,主要存在于下颌前牙和上颌第二前磨牙,其发生率高达25%,除了上颌磨牙腭侧根管,其他牙齿各根管的颊舌径通常都大于近远中径,并向根尖逐渐变圆。牙根纵裂是指发生在牙根的纵形裂开,常表现为颊舌向。

    牙根纵裂常发生于根管治疗后的牙齿,多见于椭圆形的牙根及根管,如上颌第一磨牙的近颊根、下颌第一磨牙的近中根、上下颌前磨牙和前牙。这可能与椭圆形的牙根或根管的受力特点有关,也可能是椭圆形根管对根管治疗的反应不同。

    2.椭圆形根管的预备

    根管预备包括机械预备、化学预备等方法。单独应用机械预备不能完全清除感染,尤其对于不规则的根管,因此临床上还会联合应用化学预备的方法。化学预备应用次氯酸钠等化学溶液去除根管内的细菌,可能会影响牙齿的抗折强度。有研究表明:次氯酸钠和EDTA可以改变牙本质成分,从而改变牙本质力学性能,

    氢氧化钙也降低牙根的抗折性能。对于不规则的根管(包括椭圆形根管),为了有效清除根管内感染物,往往应用高浓度的次氯酸钠及其他冲洗液,从而加重对根部牙本质力学性能的影响。研究表明氯己定是安全的,建议使用2%氯己定和6.5%葡萄柚种子提取物或联合其他的氧化还原制剂进行根管预备。机械预备是对根管壁牙本质切削和根管成形的过程,主要包括标准法、冠向下法和逐步后退法,这三种常用的方法都安全可行。

    体外实验证明,逐步深入法较逐步后退法预备的牙根有更好的抗折强度。由于机械预备过程对牙根的抗折性有明显影响,且其对椭圆形和圆形根管抗折性的影响差异较大,因此本文主要分析机械预备对椭圆形根管的影响。以下将从根管壁厚度、应力分布和微裂纹三方面分析器械预备对椭圆形根管力学性能的影响。

    2.1根管壁厚度

    为清除根管及牙本质小管内的感染,根管预备需去除一定量牙体组织,使根管形成一定锥度和宽度。根管预备过程中,牙根抗折力的降低与预备的锥度和宽度等相关。首先,根管预备的宽度影响根管壁厚度。根管预备宽度越大,切削的牙本质越多,根管壁越薄。目前预备器械多为圆形,为彻底清除椭圆形根管长径处的感染,需要增大预备的宽度,但会增加短径处牙体组织的切割量,降低牙体抗折性。若器械宽度不够大,则会在长径两端留有凹槽。因此,可用小号器械对各壁均匀预备,既保证感染牙本质的清理,又能避免过度切割牙体组织。其次,锥度也是使根管壁变薄的重要因素。预备器械的锥度越大,对根管上段牙体的切削越多,牙根抗折性下降更明显。Kim等发现根管锉的锥度越大,预备中根尖部牙体组织受到的应力越集中,产生微裂纹的风险越大。

    2.2应力分布

    根管预备对根管壁应力分布的影响可分为预备过程中和预备成形后。首先,根管预备器械在预备过程中对根管壁产生应力,其分布状况直接影响到牙根折裂的发生。Bayram等发现Pro Taper Gold,Self-Adjusting File和XP-endo Shaper均比Pro Taper Universal产生的裂纹少。更有学者认为Pro Taper Next和Twisted File Adaptive不会产生裂纹。其次,在咀嚼承力时,应力集中的一个重要因素是根管的形状。圆形根管由于外形光滑,受力时应力较小且分布均匀。而椭圆形根管牙体结构不对称,在受外力时颊舌侧高应力集中,比圆形根管更易产生裂纹。

    此外,椭圆形根管只在距离根尖孔3~4mm的区域被预备成圆形,中1/3和冠1/3处颊舌向留有未完全预备的凹槽,凹槽处应力集中,使牙根抗折性能降低。椭圆形根管在预备后,如凹槽完全消除,根管被预备成光滑的圆形,应力集中减轻,最大应力值减小,根管壁的应力分布更均匀,从这方面讲,根管预备可降低根折的风险。但另一方面,由于椭圆形根管的牙根也类似椭圆形,而将根管预备成圆形,使根管壁厚度不均匀,在根管壁薄的短径处抗力降低,应力值却增加,易发生邻面根折。因此对于椭圆形根管的预备,应尽量圆滑但应综合考虑邻面根管壁的厚度,避免过度切削。

    2.3微裂纹

    根管预备过程中,牙本质会产生微裂纹/微缺陷,在后续加压充填或咀嚼受力过程中,该微裂纹/微缺陷可能会扩展,最终发展成牙根纵裂。由以往实验得知颊舌向的裂纹发生率为55%,近远中向为13%。这可能是由于颊舌向产生高应力集中区,也不排除由于牙体各部分的抗折强度差异,尚需进一步研究。裂纹的产生也与根管锉材质、工作长度及运动方式等有关。研究表明,Pro Taper Universal较其他器械更易使牙体产生裂纹,这可能是它尖端较硬,导致应力集中,使牙本质产生微裂纹。但是Tamse等证实预备中锉的往复运动和旋转运动对裂纹的产生没有明显的差别。椭圆形根管在预备后产生微裂纹/微缺陷的情况尚无研究。

    3.根管充填

    根管充填的目的是严密封闭根管系统。一方面,根充材料填充根管系统的空腔,从而提高牙根抗折性。研究表明,根管预备后充填的牙根抗折性比只预备不充填的高;另一方面,根管充填需要对充填物施加一定压力,当充填加压超过牙根的抵抗力时,牙根就发生折裂或者微裂纹,在后续咬合受力时,牙根抗折力更低。根管充填对牙根抗折力的影响与充填方法和充填材料有关。

    3.1根管充填方法

    近年来,根管充填一般使用冷牙胶侧压法、热牙胶垂直充填法和单尖充填。对于椭圆形根管,冷侧压法不能将根充物与牙紧密贴合,也不能完全封闭长径处预备留下的凹槽,凹槽处产生应力集中区,易导致牙根折裂。因此,冷侧压法不适合椭圆形根管的充填。临床上常用热牙胶垂直充填,单尖充填也越来越受医生青睐。这两种方法充填了凹槽,使充填材料和根管壁更好的结合成一个整体,使牙根受力更均匀。另外,为封闭牙胶和根管壁,减少微渗漏,冷侧压法和热牙胶垂直充填都需要一定的充填压力,引入的高应力可能使牙根产生裂纹。

    Barreto指出侧方加压充填发生牙根纵裂的几率是13.3%,有学者认为热牙胶加压充填也是牙根折裂的重要原因。而单尖充填因无需加压,更有利于预防牙根折裂的发生,值得推广。研究表明,当根充材料一致时,单尖充填产生的裂纹较冷侧压法或热牙胶垂直充填产生的裂纹少,且单尖充填的牙根抗折性较冷侧压法略高。单尖充填时与根管壁结合的是根充糊剂,因此牙根的抗折性与糊剂的力学性能密切相关。但是,有研究表明对侧副根管充填时,单尖法充填不如热牙胶充填致密。

    有研究证明,单尖法充填的封闭性比冷侧压法和热牙胶充填法要差。这与糊剂的封闭性能相关,尚需进一步研究。

    3.2根管充填材料

    临床上使用的根管充填材料主要是牙胶尖,但它不能牢固的粘结于根管壁,所以常和根充糊剂同时使用。常见的根充糊剂分为环氧树脂类(如AH-plus)、生物陶瓷类(如MTA、iRootSP)和氧化锌丁香油类。根充糊剂稳固的粘结于根管壁并有与牙本质相近的弹性模量是增强牙根抗折性的两个关键。生物陶瓷类材料具有较好的生物相容性,比如MTA能与牙体一体化,提高了牙体的抗折性能。

    也有学者认为作为糊剂与牙胶尖充填根管时的Resilon Sealers、AH-Plus和iRoot,它们的抗折性没有很大差异。临床上推荐使用生物陶瓷类或者环氧树脂类根充糊剂。

    4.总结

    综上所述,根管预备切削牙本质,会降低牙根的力学性能。对于椭圆形根管,宜选用小号器械沿长径方向移动的方式进行预备,不留凹槽,力求保留根管壁厚度并使应力分布均匀,从而提高抗折性;根管充填有提高和降低牙根抗折性的双重作用。严密的充填会提高牙根的抗折性,对椭圆形根管推荐单尖充填法,并结合生物陶瓷类或者环氧树脂类根充糊剂。由于椭圆形根管解剖形态的特殊性,根管治疗后易发生牙根纵裂。因此了解根管治疗对牙根抗折性的影响,有助于临床中减少牙根纵裂的发生,提高根管治疗的成功率。

编辑: 陆美凤

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