慢性鼻炎、腺样体肥大、扁桃体肥大、鼻中隔偏曲等是导致气道阻塞的主要原因，鼻咽等部位气道的阻塞迫使儿童口呼吸。口呼吸因异常的呼吸模式使下颌骨向后下旋转，升颌肌群（咬肌、颞肌、翼内肌及翼外肌）和降颌肌群（二腹肌、下颌舌骨肌及颏舌肌）的平衡被打破，颅颌面相关肌肉产生一系列的适应性改建，从而影响颌骨的生长发育，导致安氏Ⅱ类错牙合畸形的发生。而口呼吸所致的错牙合畸形的诊断、矫治方法等一直存在争议，本文就口呼吸相关安氏Ⅱ类错牙合畸形的研究进展做一综述。
1.儿童口呼吸对头颈颌面部的影响
1.1口呼吸对颌面部软硬组织的影响
根据Moss功能基质理论，功能基质（非骨组织、器官和功能间隙）是颅颌面生长的决定因素。张口呼吸、腺样体肥大的患儿呼吸功能异常，长期口呼吸会使口周肌力平衡失调，影响颅颌面软硬组织的位置及形态变化，导致患儿形成典型的“腺样体面容”，即长脸、上下唇分开、短上唇、前牙深覆盖、下颌后缩、牙弓狭窄、腭盖高拱，以及由于持续的张嘴姿势而显得迟钝的面容。
Lione等研究表明，口呼吸患儿上腭受到颊侧肌肉压迫，上牙弓的宽度明显减小；刘晓君等研究显示，伴口呼吸安氏Ⅱ类1分类错牙合畸形患儿的上颌基骨宽度、上磨牙间距、下尖牙间距及骨性鼻腔宽度明显低于正常儿童，表现出横向结构的发育异常；Lione等研究发现，口呼吸患儿相对于鼻呼吸儿童，上腭表面积更小，表明上呼吸道生理功能的改变导致上颌骨的适应性变化；杨凯等研究显示，与鼻呼吸儿童相比，口呼吸患儿腭盖较高、上颌基骨较窄、上颌中后段牙弓较长、下颌后段牙弓相对窄长，其面部为明显的垂直生长型、下颌平面角明显较大、下颌体长度较小、下颌角较大、颏部及下颌后缩。
Rossi等对1596例不同年龄口呼吸患者进行分组研究，分别为5~12岁组、13~18岁组和19~57岁组，其结果提示儿童颌骨和咬合的发育异常与口呼吸相关，这种异常在青春期前会愈发严重；成人颌骨异常与口呼吸之间无联系，但牙齿的错牙合畸形与口呼吸相关。
赵瑞等研究了176例上呼吸道阻塞患儿发现，其错牙合畸形的发生率明显高于普通人群。在软组织方面，Souki等研究发现，口呼吸患儿与鼻呼吸儿童相比唇肌松弛外翻、基部更薄、上唇更突、下唇短突，口呼吸患儿的鼻唇角、鼻突和颏部软组织的厚度较小。尖锐的鼻唇角与补偿性的上唇前突位置有关，以促进空气流动，也可能与上前牙唇倾有关。Filho等发现，口呼吸患儿更易患牙龈炎、龋齿等口腔疾病。腺样体肥大的口呼吸患儿身体质量指数（body mass index，BMI）显著低于正常儿童。
1.2口呼吸对头颈气道的影响
气道阻塞使鼻腔通气量不足时，气流从口腔通过，导致舌体位置下降，口呼吸患儿头和颈椎较正常儿童处于前伸位，以扩大咽腔通透度。因口呼吸所需的呼吸力较弱及鼻传入神经的抑制，影响了肺容量，导致呼吸肌活动不良和进行性肌力减弱。刘晓君等认为，口呼吸患者头和颈椎的前伸位是由于咽腔气道狭窄导致，而并非骨性的咽腔狭窄。
Muñoz等研究发现，口呼吸患儿舌骨位置升高、鼻咽气道缩小。舌骨的位置较高，可能是因为张口呼吸时舌骨上肌群和舌骨下肌群始终处于紧张状态，牵拉舌骨上移。颈椎的前倾、下颌骨位置的下降及舌骨的上移可增加气道的空间。Okuro等研究发现，口呼吸患儿呼吸功能测定值及6min步行试验值均低于鼻呼吸儿童，口呼吸对呼吸功能和运动能力均有不良影响，中度颈前倾作为一种代偿机制可以改善呼吸肌功能。
Agostinho等研究显示，口呼吸患儿与鼻呼吸儿童相比，前面高更长、上下颌骨长度较短、咽部气道狭窄。Macari等对200例不同年龄段的口呼吸患儿的研究表明，≤6岁的口呼吸患儿气道体积最小，面部呈明显的垂直生长型，与其他年龄组相比，气道阻塞情况最为严重。腺样体是淋巴组织，出生后即存在并随年龄的增长而变化，6岁左右最大，10岁后开始萎缩。肥大的腺样体导致的一系列形态学改变是一个连续的过程，从最接近的结构上颌骨开始，引起患儿颌骨和咬合的变化。研究提示，6岁以前儿童受腺样体肥大影响最严重，应及时进行多学科联合干预。
2.儿童口呼吸及相关错牙合畸形的临床识别
口呼吸是儿童时期睡眠呼吸障碍（sleep disordered breathing，SDB）最常见的表现之一，但因儿童缺乏较好的主观表述能力，其描述的症状往往无法作为确诊的依据。SDB包括打鼾、上呼吸道阻力综合征（upper airway resistance syndrome，UARS）和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）等。美国儿童口呼吸临床识别指南建议的诊断程序为：视诊评估、问卷调查和呼吸测试。在视诊评估中，观察儿童是否为嘴唇密封、黑眼圈、长面型、前牙开牙合、前牙牙龈炎、后牙反牙合等。
问卷调查内容包括询问家长，儿童是否睡觉时保持张口、打鼾、流涎，注意力不集中，易疲劳、过敏、感冒等；其回答大部分设置为是或者不是。呼吸测试包括：（1）唇部密封试验，封闭儿童嘴唇后观察其是否能继续平静呼吸或保持安静入睡状态。（2）镜面试验，将镜子置于儿童鼻孔下方画出起雾轮廓，患有严重鼻阻塞的口呼吸患儿会出现直径小于30mm雾气晕。（3）含水试验，儿童口含15mL水并保持嘴唇密封状态达3min。
根据Brodsky等提出的标准，将扁桃体肥大进行分级，0级为扁桃体仅限于扁桃体窝；1级为扁桃体肥大占舌腭弓间距≤25%；2级为扁桃体肥大占舌腭弓间距>25%~50%；3级为扁桃体肥大占舌腭弓间距>50%~75%；4级为扁桃体肥大占舌腭弓间距>75%~100%。对于腺样体肥大的检测，可利用头颅侧位X线片定点测量腺样体A、N值的方法，A表示腺样体影的最凸点到枕骨斜坡颅骨外侧面的垂直距离；N表示硬腭后上缘与蝶枕骨结合前下缘之间的距离；A/N=0.50~<0.60为正常，A/N=0.60~<0.70为中度肥大，A/N=0.70~<0.80为病理性肥大，A/N≥0.80为显著肥大。
也可根据Cohen等提出的方法，根据硬腭下1 cm处的软腭厚度与软腭、腺样体间气道宽度之比，将腺样体大小进行分类，小腺样体为气道宽度≥软腭厚度；中腺样体为气道宽度减少，但仍大于软腭厚度的一半；大腺样体为气道变得更窄，≤软腭厚度的一半。通过头颅侧位X线片测量气道阻塞的准确性也得到国内外学者的验证，可作为气道阻塞的初筛工具。
Souki等研究表明，定点测量腺样体A、N值的方法与LCR测量（使用Dolphin3D软件从矢状面界定CBCT图像气道边界后，自动计算显示气道体积和面积）的结合可作为一种可靠的气道阻塞筛选工具，以确定是否需耳鼻喉科进一步诊疗。近年来有学者建议使用耳鼻喉科相关检查来诊断口呼吸或OSAS，如多导睡眠监测（polysomnography，PSG）、声反射鼻测量计（acoustic rhinometry，AR）和鼻咽腔柔性纤维内窥镜等。
3.儿童口呼吸及相关错牙合畸形的治疗
3.1口呼吸及相关错牙合畸形的治疗概况
目前，儿童口呼吸的治疗方法主要分为手术治疗和保守治疗。手术治疗中，腺样体或扁桃体中重度肥大并伴有明显症状的患儿，常采用腺样体或扁桃体切除术；严重颅颌面畸形的患儿，待成年后行正畸-正颌联合治疗以改善美观及气道阻塞。保守治疗包括鼻持续气道正压通气（CPAP）治疗、正畸相关治疗等。“腺样体切除+扁桃体单纯消融”或“腺样体切除+扁桃体部分切除+扁桃体消融”对患儿免疫功能的影响无差异，治疗3个月后患儿免疫功能均可恢复正常。
Mattar等对33例接受腺样体或扁桃体切除术的口呼吸患儿进行术前、术后正畸检查发现，≤6岁与>6岁的口呼吸患儿相比，在6岁前早期接受手术干预的患儿口呼吸得到纠正，错牙合畸形发生率低，预后较好。Becking等对1196篇文献共计461例口呼吸患儿进行Meta分析后得出，腺样体切除术后上下切牙唇倾度趋于正常，下颌骨生长方向趋于水平，上颌骨生长无垂直或矢状向改变；腺样体切除术应尽早在6岁前完成，对于已形成错牙合畸形的口呼吸患儿手术后仍需正畸治疗，呼吸模式不影响正畸治疗的时间。口呼吸患者的治疗应是多学科联合治疗，即使牙齿和骨骼因素得到矫治，口呼吸症状仍然存在。
3.2口呼吸相关错牙合畸形的矫治器
3.2.1引导下颌向前类矫治器
对于口呼吸伴下颌后缩的患儿，使用引导下颌向前类矫治器可促进其下颌发育，调整磨牙远中关系，增加气道体积，纠正下颌骨矢状向不调，改善患儿上下颌骨协调性。此类矫治器包括Twin-block、斜导、Herbst等。史建陆等使用Twin-block矫治器治疗下颌后缩患儿，对比其矫治前后CBCT影像发现，患儿上气道的总体积及腭咽、舌咽、喉咽、口咽体积均显著增大，呼吸功能改善。在矫治的同时，可配合进行肌功能训练。
3.2.2上颌快速扩弓（rapid maxillary expansion，RME）矫治器
鼻腔缺乏气流刺激导致上颌骨发育不良，舌体低位使舌肌对上腭施压不足，颊侧肌肉对上颌骨及牙弓横向施压过大，均可导致口呼吸患儿出现上牙弓狭窄、后牙反和牙列拥挤等现象。RME可使腭中缝打开，基骨向侧方移动增加鼻底宽度，间接缓解气道狭窄，促进上颌发育，改善上下颌骨协调性。矫治方法为每日旋转1次，每次1/4圈，连续12d，并保持3~6个月。
张艺等对伴口呼吸习惯的安氏Ⅱ类1分类错牙合患者进行RME治疗，治疗前后头影测量分析发现，治疗后SNB角（蝶鞍中心、鼻根点及下齿槽座点所构成的角）明显增大，SGn-FH角（蝶鞍中心与颏顶点联线与眼耳平面相交之下前角）明显减小，（S-Go/N-Me后面高与前面高的比值）增大，上下颌骨关系相对协调，侧貌明显改善。Tecco等对55例8~15岁口呼吸患儿行RME治疗，研究发现治疗后实际气道大小显著增加，颈椎前凸角显著增加，头部屈曲度和颅颈角减小。
一个关于RME在颈椎姿势改变中作用的假说是，腭部直径增加使咽气道空间扩大，随着颈椎前凸角的增大和颅颈角的减小，呼吸障碍和颈前倾状况改善。在这个假说中，肌肉神经网络可起到重要的作用，但RME对牙弓矢状向和垂直向无作用，且在生长高峰期前有复发可能。
3.2.3无托槽高弹性矫治器
无托槽高弹性矫治器是一种便捷的功能矫治器，有提供肌功能训练、改善下颌后缩、干预口呼吸、提供鼻呼吸环境的作用。同样起到干预口呼吸作用的矫治器还有前庭盾、唇挡等。Hong等使用无托槽高弹性矫治器治疗口呼吸所致的错牙合畸形患者发现，无托槽高弹性矫治器不仅可矫治OSAS患儿的错牙合畸形，还可扩大其上呼吸道。无托槽高弹性矫治器以上颌前牙为支点将下颌位置向前移动，从而获得矢状向的改善。Vanderveken等通过对比使用定制型硅胶矫治器与预制型硅胶矫治器治疗口呼吸患者发现，定制型无托槽硅胶矫治器完全覆盖所有牙齿，甚至覆盖牙龈的一部分，符合牙弓形态，使固位力增加，具有更高的治疗成功率。
Blanco等对OSAS患者使用无托槽高弹性下颌前伸型矫治器后的研究发现，患者睡眠呼吸暂停指数、打鼾状况、自感睡眠质量状况均改善。因此，应及时纠正口呼吸习惯，避免错牙合畸形及通气阻塞状况加重。值得注意的是，无托槽高弹性矫治器是一种功能矫治器，对高角患者慎用，并应及时复诊观察。
4.小结
综上，口呼吸可导致儿童错牙合畸形及颌面部软硬组织、头颈气道变化。单纯腺样体或扁桃体切除术无法改善已形成的错牙合畸形，需6岁前进行早期干预和矫治。口呼吸患儿在矫治过程中预防和控制龋齿、牙龈炎是必要的，并需对患儿进行长期追踪随访。目前对于口呼吸相关错牙合畸形的矫治方案仍存在争议，有待进一步研究。
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