两侧颏孔间种植的相关危险因素

2020-3-18 10:03  来源:中国口腔种植学杂志
作者:陈新 董强 阅读量:2982

    下颌骨两侧颏孔间的区域以往被推广为放置种植体的相对安全区域,且由于其良好的解剖条件,也是几种牙科手术的共同选择区域,包括从颏部取骨、正颌外科手术中的颏部成形术以及在面部骨折钢板治疗时放置螺钉。然而,一些报道指出下颌骨颏孔前区种植体植入时出血的现象时有发生,这可能与该区域的解剖结构有一定关系。

    严重出血及口底血肿已被报道为下颌骨种植手术相关并发症,出血容易在口底疏松结缔组织中扩散,导致气道阻塞由此甚至几乎致命。了解下颌骨种植点附近的神经血管和骨结构的位置对于预防种植体植入过程中可能发生的并发症非常重要。因此,本文拟对下颌两侧颏孔间行种植相关手术时所应考虑的局部解剖风险因素,预防舌皮质穿孔,邻近血管损伤及尖牙、前磨牙区舌孔损伤做一相关综述,希望建议的风险评估将鼓励牙医预测因下颌局部解剖损伤而引起的术中/术后并发症。

    1.副颏孔的风险评估

    副颏孔(Accessory mental foramen,AMF)是指位于颏孔(mental foramen,MF)周围的较小的孔,它与下颌管是连续的。AMF的发病率在2.0%到14.3%之间,它既可以是单个孔,也可以是多个孔,既可以是单侧孔,也可以是双侧孔。该风险评估的关键是AMF的位置和大小,潜在的严重并发症是下唇感觉障碍。下唇神经感觉障碍的风险评估在于AMF与MF的位置关系以及AMF/MF的比值。了解AMFs的发生率和形态学特征对于预防神经损伤和出血等并发症非常重要,这些并发症发生在外科手术过程中,包括种植体植入、正颌手术、骨增量手术和根尖周截骨术。建议在手术前用CBCT检测AMF。

    1.1AMF的位置

    虽然AMF更多地出现在MF的后方,但在MF的前部、上端或前上端及附近也发现了较大的AMF。Iwanaga等人认为在与MF相同的高度或高于MF的位置上,大的AMF往往位于MF的前方和附近,小的AMF往往位于MF的后上方,其发生率和距离可能高于MF的前上方。有研究发现MF与AMF的平均距离为2.3-6.3mm。在一般的牙科实践中,当骨膜从冠方向根方剥离时,在到达MF前AMF可能受到损伤。

    如果AMF位于MF的下方,它不应该是受伤的主要危险因素。然而,在11.1%-55%的AMF病例中,AMF位于MF的上方(包括前上位和后上位),如果医生事先不识别AMF,位于MF之上的AMF可能会受损。

    1.2AMF/MF大小

    已有研究报道MF直径范围从2.38mm到2.64mm,而AMF直径范围从0.74mm到0.89mm不等。当AMF/MF面积比值大于30%时,MF至AMF的最大距离均小于5mm。这些大而近的AMFS包含副颏神经。根据这些发现,Iwanaga等人得出结论,位于MF附近的大AMFS可能包括一条内侧或外侧下唇支,这是颏神经的主要分支。如果超过30%AMF/MF比率的AMF受损,同侧下唇可能会麻木。更大的AMF,其大小类似于MF,则被称为“双颏孔”。vonArx等人报告了4例临床AMF根尖周手术病例,3例患者行小面积AMFS切除,无并发症发生,切除1例位于后上方的大AMF,其AMF/MF比值超过50%,导致术后口腔周围软组织麻木。

    2.舌孔的风险评估

    下颌骨舌孔可能是种植手术中出血的高风险,因为大多数下颌至少有一个舌孔。

    2.1舌孔位置

    根据其位于下颌骨上的位置,可分为两组:舌正中孔(median lingual foramen,MLF)和舌外侧孔(lateral lingual foramen,LLF)。MLF通常位于下颌骨的中线,而LLF主要位于尖牙区或前磨牙区,据报道MLF出现频率为98.2%-99%,外侧舌管左右侧出现频率分别为34%和38%。Morikage以下颌舌骨线为参照,对舌下间隙和下颌下间隙的LLF进行分类,位于下颌舌骨线上方的LLF比位于下颌舌骨线下方的LLF更容易受到损伤。

    2.2某些情况下的较高创伤风险

    如牙槽嵴被严重吸收,或必须修整牙槽嵴以减少多余的骨或创建一个平坦的钻孔区,因为这一过程使下颌中线舌孔更接近下颌骨的上部。此外,一些临床方案要求在孔间植入种植体,这可能导致在下颌中线位置放置种植体。有作者认为在无牙颌,2枚种植体覆盖义齿就能提供良好的长期成功率和生存率,同时也包括患者的满意度和改善口腔功能,但是为了进一步降低成本,一个单一的中线种植覆盖义齿也可以是一个很好的选择。

    2.3降低风险的措施

    Longoni研究建议,当X线检查显示舌孔存在时,应避免下颌联合作为种植体位置,因为在骨钻过程中,钻刃可能在舌血管入口处将其截断。来自颏部的骨移植,骨块的制备不应涉及中线的联合,而应在中线两外侧制备。这一过程不仅降低了血管意外的风险,而且有助于美观的轮廓维持,保留联合支撑着肌肉和其他软组织,避免了颏骨腔皮瓣的塌陷,降低了发生血管意外的风险。

    3.动脉的风险评估

    下颌舌骨肌下方的空间称为颌下空间,包含从面动脉分支出来的颏下动脉,下颌舌骨肌上方的空间称为舌下空间,包含从舌动脉分支出来的舌下动脉。下颌舌前区存在广泛的动脉吻合。下颌舌骨肌被认为是舌下动脉和颏下动脉之间广泛的吻合区域。在种植过程中,这些动脉在萎缩的情况下可能位于表面,如果在植入期间受到创伤或出现舌侧皮质骨穿孔,这些动脉可以被认为是出血的有力原因。

    3.1直径大小

    颏下动脉、舌下动脉或其吻合主要进入舌孔,Flanagan发现,420毫升的血液有可能在30分钟内从内径为1至2mm的动脉逃逸。由此许多研究人员一致认为,直径为1mm或以上的动脉在受损时更有可能导致出血。而MLF>1mm的报道率为31%,LLF为31.7%,应值得注意。

    3.2舌下动脉与颏下动脉的关系

    舌动脉和面动脉均起源于颈外动脉,舌下动脉起源于舌动脉,并在舌骨肌和颏舌肌之间向前走行。至于颏下动脉,它起源于面动脉,并向前延伸到颏部下方。舌下动脉有时是舌动脉的一个不重要的分支,甚至可能缺失。当缺失时,它被颏下动脉的一个分支所取代。

    Katsumi等人根据它们与舌骨肌和下颌骨的位置关系将舌下动脉与颏下动脉的关系分为四种类型:(1)舌下间隙由舌下动脉供血,I型(63.0%);(2)舌下动脉和颏下动脉共同供血(5.6%)II型;(3)无舌下动脉供血。Ⅲ型:29.6%;(4)无舌深动脉起源于舌动脉(Ⅳ型,1.8%)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的舌下腺与下颌骨间动脉走行的比例(55%)高于Ⅰ型(8.8%),提示Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的颏下动脉在种植手术中易受损伤。

    3.3类型

    动脉可分为三种类型:主导管(MD)、黏骨膜支(MB)和皮质支(CB)。舌骨肌上半部分中切牙区MB和CB的发生率明显较高,颏下动脉MD的发生率在下半部分的侧切牙、尖牙和前磨牙区明显较高。在术前检查中,常规CT很容易将CB的出现定性为舌孔,而难以确定舌下间隙舌下腺与下颌骨之间是否存在MD及MB。因此认为在种植手术中,切牙、尖牙、前磨牙和第一磨牙区域的颏下动脉易受损伤。

    3.4出血的处理

    Pirogoff三角区由舌下神经、二腹肌中间腱和舌骨肌后缘组成,常含有舌动脉,位于颌下三角区。为控制口腔严重出血,Pirogoff三角区是舌动脉结扎以确定出血来源的理想部位。在一项对口底进行解剖的研究中,52.6%的标本显示舌下动脉细小、不明显或缺失,而在其所有病例中均发现颏下动脉的穿支穿过舌骨肌。因此,当遇到顽固性口腔内出血时,必须首先结扎面部动脉。如果不能止血,就必须结扎舌动脉。

    4.舌下腺窝

    舌下腺窝(sublingual fossa,SP)位于前下颌骨的舌面,横跨于侧切牙和第一前磨牙之间。它被发现最深的一点是位于尖牙和前磨牙区,且男性相对女性更深。Uchida无牙颌病例中,在尖牙和前磨牙区,舌下腺窝最深处(SFP)位于以下颌下缘为参考平面,距牙槽嵴方向约15mm的垂直方向上,LLF位于距SFP5mm半径范围内。在种植体植入过程中,该区域极易穿孔。如果病例有深舌下腺窝,临床医生应制作舌侧龈骨膜瓣,以确保种植手术中安全地使用器械和/或选择短种植体以避免舌侧穿孔。

    综上所述,两侧颏孔以前的区域虽被认为是种植手术相对安全的区域,但其所潜在的危险不容小觑。口腔医生应在术前通过CBCT的辅助做好精密的设计,以求更好地减少或避免术中术后的并发症。

编辑: 陆美凤

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