自体牙移植的临床研究进展

2020-3-23 16:03  来源:临床口腔医学杂志
作者:吴文婧 郭雨晴 李颂 阅读量:667

    自体牙移植是指在同一个体中,将牙齿从原来的位置转移到另一个部位以替代缺失或不可保留牙齿的手术方法。成功的自体牙移植有其独特的优点,它作为一种生物学方法,可以维持、促进缺牙区牙槽骨的形成和继续发育,尤其适用于发育中的个体。

    同时,自体牙移植避免了固定修复对邻牙的损伤,移植牙可以随正畸而移动。近年来,随着研究的深入,自体牙移植的应用范围得到了扩大,技术细节得到改善,成功率得到提高。

    1.自体牙移植的临床疗效研究进展

    一直以来,移植的自体牙在口腔中的存活时间是学者们研究和关注的热点。早期的研究者们进行了长达13~41年不等的长期观察,评价移植成功的标准略有差异,但大致相同。二十世纪90年代Andreasen等观察了370颗移植的前磨牙,呈现的成功率为86%,观察期长达13年。2002年Czochrowska等对33颗移植牙进行17~41年的观察,其中大多数为前磨牙,平均观察时间为26.4年,成功率为79%。这些长期的临床研究结果表明,自体牙移植的成功率较高,提示该技术有较好的临床疗效。

    近年来有更多的临床研究进行了更为细致的观察,揭示了多个自体牙移植术中相关的影响因素,其中供体牙的发育状况和患者的年龄备受关注。Mertens等报道了17例患者共25颗未发育成熟的自体牙移植,10年后观察到的移植牙的长期存活率为96%。2017年有学者增大了研究样本量,对66颗不成熟的磨牙自体移植进行了临床分析,手术时患者平均年龄为19.64岁,均不超过25岁,获得5年牙齿存活率为89.39%。

    除存活率外,该学者还以同颌对侧牙作为对照牙,随访5年比较两者临床和影像学评估的结果,发现牙周因素如牙周袋深度、探诊出血和松动度在移植牙和对照牙之间没有差异。同年Kafourou等的研究,移植牙数量更具代表性,共89颗牙,主要的供体牙是前磨牙(92.0%),移植的平均年龄为13.2岁,大多移植于上颌前牙区(94.4%),观察时间12个月~9.9年。学者将成功明确定义为移植牙出现牙髓血运再生,或进行成功的牙髓治疗,牙周愈合无牙根外吸收,以及牙槽突正常。

    随访结束时总体牙移植成功率为87.6%,生存率为94.4%。这些研究结果证明移植牙根未发育完全的供体牙可以提高移植的存活率至90%以上,患者处于儿童和青少年时期的应用效果更好。也有学者开展了对牙根发育成熟的自体牙移植的研究。

    2014年Nagori等报道了57例第三磨牙自体移植,包括了牙根发育完全和牙根未发育完全的牙齿,移植后的成功率均较高,分别为83.3%和86.7%。随后有学者对105颗牙根完全形成的自体牙移植进行了长达12年的评估,术后3年累积生存率为88.1%,12年累积生存率为68.2%。目前,对不同发育阶段移植牙的长期研究结果提示,牙根未发育完全的移植牙术后成功率相对较高,其中牙根发育至1/2~3/4时最为理想,并可能实现牙髓血运重建和牙根继续发育。除了单一的自体牙移植,一些病例还结合有多学科的综合治疗,显示了较高的存活率。

    2015年Kokai等进行了100颗牙根发育完全的自体牙移植合并早期正畸力的应用,在自体移植后4~8周施加正畸力,平均观察时间为5.8年,总的存活率为93.0%。正畸力可以给予移植牙适当的咬合刺激,有学者认为自体移植后早期轻正畸力的负载能促进牙周膜愈合,减少强直的发生,因此认为早期应用正畸力可能提高自体牙移植的成功率。

    2.自体牙移植的预后影响因素及处理

    在关注自体牙移植成功率的同时,影响其预后的因素不容忽视,其中包括患者年龄、供体牙位置、离体时间、拔牙方式、根管治疗(root canal therapy,RCT)时机等。研究表明患者年龄在45岁以下,上颌供体牙,口腔外时间少于15min的自体牙移植中牙齿存活率明显较高。此外,自体牙移植的主要并发症有炎症性牙根吸收和骨粘连。其中,当拔除供体牙时存在外科创伤和根管治疗时机超过2周时,炎症性牙根吸收的发生率较高;即刻移植的牙和初期稳定性低(水平移动度不小于2mm)的移植牙,骨粘连的发生率明显降低。

    手术操作过程中,通过微创拔牙、术前或术后2周内进行根管治疗从而减少牙周膜创伤,非刚性夹板固定、早期轻正畸力的加载促进牙周愈合;计算机辅助快速成型技术(computer-aided rapid prototyping,CARP)保证根骨距离、减少试放次数、缩短离体时间;由于下颌骨骨质密度高于上颌,尤其是下颌牙,在拔牙过程中需注意避免创伤。对这些预后因素的认识为临床医生提供了临床操作的注意事项,从而提高牙移植的存活率和成功率。

    3.自体牙移植适应症的扩大研究

    3.1适应症的多样化

    自体牙移植的适应症范围很广,主要适应症包括牙齿发育不全、先天缺牙、过早或创伤性牙齿脱落、牙齿严重受损等的替代疗法,尤其适合儿童和青少年牙缺失的修复,可以继续参与牙颌面的正常发育,是青少年缺牙患者的首选治疗方法。目前,自体牙移植不仅可以替代单颗缺失牙,还能修复由于外伤或者肿瘤而缺损的颌骨。

    有学者报道了1例左下颌后区成釉细胞瘤次全切除术的14岁年轻患者,由于手术导致了多颗牙齿缺失和大量的骨缺损,在没有骨移植的情况下将3颗未成熟的第三磨牙直接移植于牙龈软组织中,并固定在其远端牙齿上,术后结合正畸牵引,牙移植区出现大量的牙槽骨形成。对于外伤而致颌骨缺损进行自体移植的情况较肿瘤常见而典型。

    Cunha等对2年前创伤致上前牙缺失的1例10岁患者进行了自体牙移植治疗,由于大量骨吸收而出现牙槽嵴萎缩,用镍钛螺旋弹簧打开上颌右中切牙缺牙间隙的空间,移植下颌第二前磨牙替代缺失的中切牙。治疗后7~9年随访显示,移植牙牙周支持和颊侧皮质骨生长良好。还有严重外伤者,一侧上颌骨缺损伴随右上外切牙至右上第一磨牙全部牙齿缺失,患者年仅13岁,将3颗第二磨牙移植到前牙区,随访观察移植牙牙根完全形成,术区可见颌骨水平和垂直生长,为后期正畸和种植治疗提供了基础,实现最后的重建。

    除了应用于青少年,成人自体牙移植对于骨质的修复也有很好的疗效。Kim等的研究报道了10年长期随访中,移植牙区出现明显的垂直向和水平向骨生长,并到达牙颈部水平。如今自体牙移植的适应症得到了不断的扩大。它能够替代缺失牙,还能维持和修复颌骨缺损,对于青少年和成人因为多种因素造成的颌骨骨缺损的修复都有着积极的结果。

    3.2供体牙选择的多样化

    临床上自体牙移植常见的供体牙主要有前磨牙,第三磨牙。近年来,随着学者们的探索性研究,展现了一系列创新性的临床病例,供体牙的选择更加多样化。额外牙甚至乳牙都可以作为供体牙,均有着良好的长期生存率和成功率。Dharmani等报道了1例成熟的上颌额外牙替代中切牙的成功自体移植,2年随访显示移植牙健康,满足美观和功能需求,证明了多余的非功能性牙齿可以通过自体移植成功地替代缺失的恒牙。此外,Tschammler等对10名7~13岁的患者进行了14颗乳尖牙的移植替代上颌缺失恒前牙,其中4颗移植到已存在的牙槽窝,10颗移植到人工牙槽窝。该方法提示,在没有适当供体牙可以选择的儿童时期,乳牙移植可以作为一种临时措施,并能促进牙槽突的生长,获得较高的存活率(87%)和较长的存活时间(平均为5.2年)。这项治疗不仅获得了满意的美学,对无牙颌骨的增长也起到积极的影响。

    3.3受体区类型多样化

    受体区的类型因缺失牙的时间和不同的外科方法的应用而异。一般是在拔牙后立即进行自体牙的移植,此时的受体区为新鲜拔牙窝。在先天缺牙或牙齿过早缺失的条件下,受体区需要外科手术来制备,即人工牙槽窝。2017年Yu等就新鲜牙槽窝和人工牙槽窝自体牙移植的存活和成功率进行了长达10年的对比研究,分别涉及了29和36颗牙,均为成熟的第三磨牙,两组生存率分别为93.1%和88.9%,无显著的差异。研究结果表明,在新鲜拔牙窝和手术建立的牙槽窝中自体牙移植都具有良好的长期预后。

    但Cardarpoli等报道新鲜拔牙窝和手术创建的骨缺损由于牙槽窝中牙周膜细胞残留的存在和缺失而表现出不同的愈合。虽然人工牙槽窝涉及到复杂的外科技术,但其移植的自体牙也有较高的存活率,从而肯定了人工牙槽窝的应用,丰富了受体区类型的多元化,扩大了自体牙移植的适应症。

    4.新技术的发展和应用

    随着诊断和外科技术的更新和进步,如锥形束CT(cone beam computed tomography,CBCT),CARP和3D打印外科模板技术等,自体牙移植的成功率逐渐提高。CARP模型是利用CBCT成像制作而成,对供体牙齿的实际尺寸进行分析,用三维X线成像制作术前牙齿复制模型,3D打印出供体牙的复制品。医生可以在拔除供体牙之前精确预备受体区牙槽窝,减少供体牙体外的时间和在移植牙槽窝内试放次数,从而防止对供体牙牙周组织的损伤,提高移植成功率。

    Anssari等报道了在10具人下颌骨标本上使用定制三维(3D)设计/打印计算机辅助模板引导的自体牙移植,证明该方法的优点包括减少了移植的口外时间和试放的次数,人工牙槽窝的制备更加精确,从而使供体牙的预后更好。2016年Strbac等将这种技术应用于临床,以未成熟前磨牙作为供体牙,对因创伤致上颌恒切牙脱落的11岁男孩进行自体移植。该治疗采用了虚拟三维模板的新方法,术后1年随访显示出移植牙具有生理的临床和放射学参数。同年Verweij等报道了应用术前CBCT计划和制作三维打印供体牙复制品的3颗未成熟第三磨牙的自体移植,以取代创伤后严重受损的1颗前磨牙和2颗磨牙,供体牙口外时间均缩短在2min以内,获得了高成功率和存活率,随访期间移植牙均存活,无任何病理征象。

    计算机断层扫描和快速打印技术的采用,在术前三维X线影像基础上制作的牙齿复制模型作为牙外科的导向材料促成了快速和直接的自体移植过程。这些技术的有效使用缩短了牙槽外时间,减少了供体牙在新牙槽窝内的试放次数,使供体牙免受医源性损伤,从而促进了成功的结果。与种植牙相似,自体牙移植时也会出现受体区颊舌骨量宽度不足的情况,此时,颊舌侧骨板的缺乏会导致治疗失败。

    GBR技术已成功地应用于种植体周围骨缺损的处理。有学者将GBR技术应用于自体牙移植术,结果表明GBR技术对自体牙移植的受体区骨缺损有利,但是与移植牙的长期存活并无关联。供体根面与受体部位组织之间的距离对为移植提供足够的营养起着决定性的作用。因此,对于供体牙而言,若拔牙窝过大,则GBR技术也是一个很好的选择。PRP含有许多生长因子能促进快速愈合,这可能会修复和维护牙周健康。

    2017年有学者报道了富血小板血浆应用于10位年轻患者的11颗未成熟移植牙,术后随访显示移植牙的未成熟牙根继续发育,牙周健康。研究结果认为富血小板血浆可能有维持牙周健康的优点,自体移植与富血小板血浆联合应用可提高自体移植的成功率。富血小板血浆也由于血凝块的粘着性,能提供供体牙轻微的稳定。

    综上所述,自体牙移植已经是一项成熟的技术,可以替代单颗或是多颗缺失牙,促进骨质再生。供体牙可以是恒牙,甚至乳牙、额外牙;并且无论供体牙牙根是否发育完全,合并即刻拔牙窝或是人工牙槽窝,都有着较高的存活率。随着各种新技术的不断应用,自体牙移植技术也将更加完善,并应用于更多的临床适应症,呈现出更多的成功病例,有更广阔的应用前景。

编辑: 陆美凤

网友评论