口腔健康状况与脑卒中的相关性因素

2020-5-22 17:05  来源:北京口腔医学
作者:张倩倩 袁冬 陈曦 阅读量:1401

    脑卒中,又称中风,是一种急性脑血管病,是由出血和缺血等各种血管性病因引起的急性或局灶性脑功能障碍,持续时间超过24h,具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率及经济负担重的特点。

    2012年,全世界约670万人死于中风,大约是所有死因的11.9%,另外有500万中风幸存者终身残疾,卒中已经成为发达国家的主要死亡原因和最常见的致残原因。在我国,脑卒中已经成为第一位死亡原因。我国人口老龄化不断加剧,这一疾病负担日趋严重。中风病灶对患者的运动、感觉、认知功能造成不同程度的损伤,导致肢体残疾、感觉障碍和认知障碍,影响患者的生活质量。

    随着脑卒中发病率和致残率的上升,以及平均患病年龄逐渐降低,脑卒中后患者的认知、感觉、情感、社会功能、口腔健康等引起广泛关注。越来越多的口腔工作者开始关注脑卒中患者的口腔健康状况,以及脑卒中和口腔健康的相关性因素。对不同地区脑卒中患者口腔健康的相关研究显示:脑卒中后的功能障碍、认知障碍、情感障碍与口腔健康具有相关性,影响患者的口腔相关行为,就医行为等,导致脑卒中患者罹患口腔疾病的风险增大,口腔健康质量下降。通过对国内外脑卒中人群口腔健康相关研究进行总结,本文将从三方面进行阐述。

    1.脑卒中后的口腔健康状况

    脑卒中后患者的牙体、牙周、口腔黏膜状况改变,口腔疾病的发病率升高。脑卒中和口腔健康相关文献的mate分析结果得出:中风患者比非中风患者缺失牙更多、龋齿率更高、牙周病更重。脑卒中高危人群和非高危人群相比,牙龈炎、牙周袋形成、牙齿松动、牙龈/牙周脓肿、牙髓病、龋齿、复发性口腔溃疡、扁平苔藓的发生率升高。这些研究结果基本一致,提示脑卒中患者的牙周健康质量下降。仅有少量研究揭示了脑卒中后患者的龋齿情况和牙列缺损程度。

    张军梅等发现,脑卒中高危和非高危人群相比,牙龈炎、牙周袋形成、牙齿松动、牙周牙龈脓肿发生率升高,差异有统计学意义。轻至中度的中风对牙周健康有持续不良的影响,中风患者的牙周条件变差,4~5mm牙周袋较多见,出血位点和菌斑位点的比例增高。

    慢性牙周炎与脑血栓形成的相关性研究中证明脑血栓患者的探诊深度、附着丧失均显著高于对照组健康人群,慢性牙周炎患病率为71.05%,而对照组仅为37.76%。有研究者对12篇慢性牙周炎与脑卒中相关性对照研究文献进行Mate分析,纳入研究对象2835例,结果显示:脑卒中患者的牙周炎发生率、牙周临床附着丧失量、炎症因子水平明显高于对照组,且牙周炎程度更严重,口腔卫生情况也较对照组更差。

    也有研究检测脑卒中患者和健康对照人群的牙龈卟啉单胞菌和伴放线聚集杆菌,并未发现明显差异性。脑卒中后患者的口腔护理能力下降,合并口腔运动和感觉障碍,使患者清洁口腔内食物残渣的能力下降,导致口腔卫生恶化,从而显著增加脑卒中患者罹患龋病的风险。据统计,脑卒中患者罹患龋齿的风险是健康同龄老人的2~3倍。相关文献的mate分析显示:脑卒中患者平均龋均(DMFT)值显著高于健康对照组。

    但也有文献报道,脑卒中人群龋均与健康人群无显著差异。这可能与不同研究人群脑卒中后的功能状态、受照料者、医疗保险等因素相关。虽然脑卒中人群不断增加,但对脑卒中人群龋齿状况的研究仍较缺乏,所以对脑卒中人群牙齿的患龋状况研究的开展非常有必要。脑卒中与患者的牙列缺损情况也存在一定的相关性。有研究显示:脑卒中患者的缺失牙数目较健康对照组增多。脑卒中与牙齿缺失有共同的风险的因素,如:吸烟、酗酒、糖尿病等。

    南充市中心医院各选取100例缺血脑卒中患者和健康人进行研究,脑卒中患者组牙列完整仅15%,明显低于对照组39%;复杂牙列缺失69%,明显高于对照组37%。也有研究指出脑卒中患者缺失牙数目与健康对照组无显著差异。Dai等报道中风后急性期患者的口腔机会菌达34%,恢复期则下降到1%。口腔白色念珠菌也会增多,唾液量也相对减少。由于各项研究中选择的研究对象较为局限,以及对于口腔健康状况评价采用的临床指标不尽相同,一定程度上影响论证的强度,并且脑卒中患者的龋齿、牙列缺损程度等其他口腔疾病研究较为缺乏,更影响我们了解脑卒中患者龋病及牙列缺损情况。因此,对脑卒中患者大规模、大范围、全面的口腔健康状况的研究有待开展。

    2.脑卒中患者的口腔问题

    卒中后口面部受损的主要症状有:咀嚼效率受损、吞咽困难、面部不对称、唇力下降、口腔健康相关生活质量下降、构音困难、失语症等,使患者的口腔护理能力、饮食、口腔就医行为等受到影响。卒中后患者的日常生活能力下降,依赖性增加,超过一半的中风患者日常生活活动需要依赖他人,25%的中风患者需要家庭护理人员的援助,刷牙、漱口、牙缝清洁等口腔卫生护理行为频率、质量也相应下降。

    一项对社区老年人群口腔自我护理能力的调查显示,认知功能与口腔自我护理能力相关,正常组人群大部分可以独立的进行口腔护理,而脑卒中后认知功能障碍组43%的人和痴呆组66%的人群需要监督和帮助。脑卒中患者咀嚼效率下降,咬合力降低,以及卒中后情绪改变都会影响患者的饮食摄入,使其营养缺乏。此外,因不能离家、爬楼、驾车;受限于轮椅等相关的残疾,以及失语、失能和认知障碍,脑卒中患者往往无法及时就医,口腔疾病得不到及时治疗,从而诱发严重的口腔感染和疼痛。这些口腔问题长期得不到解决又会加重患者的口腔情况。此外,由于脑卒中人群全身状况较为复杂,口腔治疗难度也相应增大,部分口腔医生即使了解其复杂的口腔状况也不能做出相应的治疗。

    3.研究进展

    1)脑卒中影响口腔健康的相关因素

    脑卒中对患者的运动、感觉、认知等功能产生不同程度的影响,并导致口腔相关行为障碍、语言功能障碍、单侧忽略(表现为对脑损伤对侧的刺激不能发现、做出反应、并且指明,即脑损伤对侧的感觉、注意力和空间的紊乱,主要以视觉形式表现)、疾病失认症(是指对感觉、知觉、运动觉上的特定损伤缺乏意识或低估,是由大脑损伤引起的情感或认知功能的损伤)、卒中后抑郁等并发症,这些并发症可能直接影响卒中患者的口腔功能,破坏患者的口腔健康状态,或者通过影响患者的口腔护理行为、饮食、就医行为等,导致患者口腔卫生下降,口腔病原菌数量增多,口腔疾病不能及时诊治而进一步加重。

    所以,这些并发症是影响患者口腔健康的相关因素,同时,脑卒中患者长期服用多种药物,这些药物可能引起口干,口腔唾液减少,以及与口腔治疗用药配伍反应等,也是影响口腔健康的因素之一。脑卒中后患者的吞咽、咀嚼、咬合、刷牙和漱口等口腔相关行为受损后,口腔内食物储留,不能进行有效的口腔护理,细菌大量繁殖,导致龋齿、牙周病和口腔念珠菌病多发,失牙率也相应增多。卒中患者吞咽功能障碍的发生率高达45%,主要表现为饮水呛咳、吞咽困难等。脑卒中患者涉及中央前回的皮层损伤可能引起面部、嘴唇、舌头的运动和感觉功能控制区域受损,还影响咽部的颤动,从而影响咀嚼功能;咀嚼功能受损也与口内灵敏度受损相关;咀嚼能力还与口腔实体觉正相关。口腔实体觉是识别和辨别口腔内物体的一种能力,在选择食物进行粉碎和启动混合食团的口腔运动模式中作用关键,Schimmel等认为,中风患者无论是否使用义齿,口腔实体觉分值都较低,咀嚼功能也相应下降。

    卒中不仅影响吞咽、咀嚼行为,还影响患者的咬合力。对卒中患者的咬合力、臂力、手指握力进行研究,发现卒中对咬合力有一定影响。卒中后的偏瘫患者,更喜欢用健侧进食,对患侧的“习惯性废用”会减少对患侧咀嚼肌的刺激,造成相应的咬肌萎缩,咬合力下降,影响食物吞咽和营养摄入。卒中患者据中风病灶的类型和位置还会发生面部表现力下降,表情力下降,且中风患者半侧面神经无力在面下部肌肉比面上部更明显。

    有研究者通过量化中风患者下口轮匝肌的力量,发现中风患者相比于健康人,下口轮匝肌的限制力降低,面下部的不对称更加严重。卒中患者的面神经无力和面瘫不仅影响患者的外貌、表情,而且对鼓气、漱口、进食等也会造成影响。85%的中风患者最初有肢体麻痹、手指灵活性下降症状,3~6月后,仍有55%~75%的人存在这些问题。

    卒中后手指的灵活性受损,手或胳膊运动控制受损,口腔实体觉改变,导致运动-感觉协调性紊乱,拿起、操作牙刷困难。同时,大脑功能紊乱引发观念运动性失用、注意力缺失症、单侧忽略等症状也会影响卒中患者的刷牙及漱。卒中后的语言功能障碍表现为失语伴构音障碍,是脑卒中的主要后遗症之一,也是影响口腔健康的因素之一。卒中后的语言障碍使患者的社会交往能力、日常生活能力均下降,并且患者的认知功能、运动功能和身体控制功能下降,口腔健康相关行为受损,交流障碍及对情绪的不良影响,使患者的主动就医行为减少,加重口腔疾病的进展。

    研究显示1/3的中风患者语言能力丧失,其中2/3的患者不能完全恢复语言能力。卒中后的语言功能障碍相关机制有:①卒中病灶损伤大脑语言中枢部位引起失语症;②卒中病灶使参与构音的诸器官的肌肉及神经系统受损,使口腔运动受损所致的运动性语言障碍。失语是大脑损伤所致的语言沟通障碍,讲话、理解、读写能力障碍,常继发于左脑损伤的患者,不仅影响其沟通能力和社会参与,还给护理人员带来了压力。发音困难是产生言语的相关肌肉麻痹,收缩力减弱和运动不协调所致的言语障碍,以讲话含糊不清、缓慢、不精确等为特征,与患者的生理功能恶化、自我认同下降、社交障碍、受歧视感相关。

    单侧忽略是中风后的常见并发症,使患者失去自理能力,给日常生活带来诸多不便。引起单侧忽略的大脑病变部位主要在颞-顶-枕交界处,右侧半球顶小叶、丘脑后部也是主要病变部位,额叶、皮质下结构如基底节、脑白质损伤也可导致单侧忽略。大脑左半球仅注意来自对侧的刺激,而右半球同时注意来自双侧的刺激,是注意控制的优势半球,在注意、警觉、情感活动方面占优势,所以临床上右脑病变引起的左侧忽略比左脑损伤引起的右侧忽略更常见、更严重、更持久。

    单侧忽略不能仅仅归因于感觉、运动功能障碍,典型的左侧空间忽略是因为右脑损伤涉及到一个或多个大脑皮层及皮层下的区域,而这些区域与空间认知和注意力相关。单侧忽略不同于偏瘫、偏盲,虽然临床表现相似,但患者不能意识到自身的障碍,而偏瘫、偏盲者通常了解自身障碍的存在。单侧忽略的患者会出现忽略侧食物残留、脸洗不干净、牙漏刷等行为,伴随的口腔忽略症状有:吞咽困难,左侧空间食物储留、堵塞,流涎,感觉丧失(尤其是味觉)。

    这些症状以以下形式影响着卒中患者的生活质量和生命健康:①流涎和反胃等症状影响患者的社会生活;②食物的梗塞、误吸对患者构成了潜在的生命威胁;③单侧忽略引起的疾病失认症、疾病漠视使患者不能发现、注意口腔疾病,加重疾病发展。疾病失认症多发生在卒中后的急性期,在超急性期发病率为32%,1周后减少至18%,常与忽略同时发生,两者都会导致重大残疾,不利于中风后偏瘫、功能障碍的恢复。文献报道,23%的中风患者有忽略症,17%有疾病失认症,9.6%的患者二者都有。

    疾病失认症对中风患者的影响有:①日常生活活动有障碍;②恢复期变长,恢复到可以独立生活的患者的比例较少;③安全风险增加;④认知功能和运动功能损伤加重;⑤死亡率增加。这些患者可能无法感觉口腔疼痛,不认为自己有病,对自己漠不关心,疼痛是疾病的最早征兆,如果不能早发现会使疾病持续进展。

    对伴失认症和忽略症的患者不能通过其自我感知的口腔情况来判断他们的口腔健康状况。中风后伴发的神经心理症状有:抑郁、焦虑、敏感、烦乱和情感失禁;情感体验的变化;睡眠障碍;行为障碍;冷漠和疲倦;还有妄想和幻觉等精神心理症状。抑郁是中风患者最常见的神经心理并发症。

    2007年中国抑郁障碍防治指南显示,卒中后抑郁有高发病、高复发、高致残、高自杀的特点。很多研究认为卒中后抑郁的发生与生物学因素、行为和社会因素相关,是多因素作用的结果。其中,生物学因素包括:中风的位置、类型;涉及的神经生物学途径;炎症和细胞凋亡的机制;遗传因素。虽然卒中后抑郁与大脑相关解剖结构损伤的研究证据尚不充分,但是大脑中杏仁核参与情绪的调控是众所周知的。一项研究指出,中风患者或短暂性缺血发作患者的杏仁核变小,尤其是认知损伤的患者更明显。

    卒中后抑郁患者的日常生活自理能力明显下降,日常生活活动、社交和人际关系活动受限制。与他人相处时,紧张不安、沮丧,继而孤僻自己,心情抑郁,忽略自身的口腔卫生及口腔疾病,不愿就诊或就诊时不配合,加重口腔疾病的发展。卒中后患者需要服用大量的药物,这些药物对口腔健康和牙齿的治疗也有一定的影响。

    利尿剂、β-受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂可以引起血管性水肿,苔藓样反应,唾液减少;唾液在润滑、消化、味觉、抗菌、保护口腔黏膜、牙本质再矿化各方面起关键作用。钙通道阻滞剂引起牙龈增生;钾通道释放剂引起胃肠道溃疡,包括口腔溃疡。血管紧张素转化酶抑制剂与天疱疮、灼口综合征相关。卒中后抗凝治疗的患者口腔治疗有出血风险。

    2)口腔健康状况对脑卒中的影响

    卒中患者的口腔问题也会影响全身健康。近年来研究发现,口腔健康较差会导致饮食问题、体重减轻、脱水和衰弱;口腔器官功能损伤影响人体营养摄取、生长发育及脑血流。慢性牙周炎、牙列缺损、口腔卫生下降等会增大脑卒中的风险,影响全身健康。多因素Logistic回归分析发现,性别、年龄、牙龈炎、牙周袋形成、牙周/牙龈脓肿、牙髓病、复发性口腔溃疡等疾病可使脑卒中高危人群的发病率升高。

    慢性牙周炎与脑血栓形成之间可能存在一定的相关性。牙周病患者的心血管疾病相关风险指标增高,如:颈动脉内膜中层厚度,白细胞介素6、纤维蛋白原、sCD40L等。sCD40L已被确定为各种心血管疾病,如:动脉粥样硬化、心绞痛、急性冠脉综合征等的一个风险指标,牙周炎患者血清sCD40L水平显著增高,并且通过牙周基础治疗,可以降低脑卒中高危人群伴中重度牙周炎患者的血清sCD40L水平,一定程度上降低脑卒中高危人群向脑卒中发展的风险。

    牙龈卟啉单胞菌、福赛斯坦氏菌等牙周致病菌可通过多种途径分泌内毒素等引起牙周组织破坏,还会入侵人体动脉内皮细胞,引起动脉粥样硬化;同时,牙周致病菌和其分泌的毒素进入血液后可引起机体的免疫防御反应,产生CRP、IL、TNF-α等细胞因子和炎症介质,更进一步导致脑血管内皮细胞的破坏,引发或加重脑卒中。充分的咀嚼运动能促进脑部活化,使小脑血流量增加。一项对29584例中国健康人群的跟踪调查发现,严重牙列缺损者发生中风的危险系数大于一般牙列缺损者12个百分点;牙列缺损与短暂性脑缺血发作(TIA)发病密切相关,尤其是老年患者。

    美国一项研究指出,牙齿缺失与中风有独立的相关性,机制尚不清晰,可能与以下3个因素相关:①生物学因素,与细菌的慢性感染有关,这些细菌产生的内毒素和炎症因子可能导致动脉粥样硬化或血栓塞;②牙齿缺失影响水果摄入,维生素C缺乏,导致身体处于促炎状态;③无牙颌患者白色念珠菌感染也会导致促炎状态。牙齿缺失与脑卒中之间的关系尚未完全确定,这一关系的确定,可以帮助我们更好的评估健康人群的中风风险,更好的预防中风。

    口腔致病菌的大量繁殖、吞咽困难能引起菌血症和吸入性肺炎,甚至窒息死亡;口腔疾病引发的疼痛会增加新的血管性病变风险,如:脑卒中复发、心肌梗死、血管性死亡等。口腔致病菌的大量繁殖、严重的口腔感染和疼痛、吞咽困难均可导致严重的全身并发症(如吸入性肺炎、细菌性心内膜炎等),增加呼吸系统感染、冠心病和心肌梗塞的风险,从而增加患者的致残风险和死亡率。严重的口腔疼痛还会导致血压升高,从而增加脑卒中复发的风险。卒中后口腔相关行为能力下降、语言功能障碍、单侧忽略、疾病失认症、抑郁以及长期服用多种药物等,是影响口腔健康的相关因素,既影响患者的口腔功能,又使患者口腔护理能力下降、营养摄取困难、就医频率减少,从而增加龋病、牙周病、牙列缺损等口腔疾病的发病率。

    同时,口腔健康状况的改变,如牙周病、牙列缺损、口腔卫生下降等与脑卒中发生也有一定的相关性,影响患者的全身健康。目前国内对于脑卒中患者口腔疾病的特点了解较少,且脑卒中所致的功能障碍对于口腔健康的影响的相关研究更是缺乏,这极大地影响口腔医生对脑卒中患者的疾病预防和临床治疗,并增加治疗难度和失败的风险。因此,有必要研究我国脑卒中人群口腔疾病的特点以及脑卒中和口腔健康的相关性,帮助临床医生评估脑卒中患者的口腔护理能力,并针对患者的功能状态和疾病特点来选择个性化和差别化的疾病预防和治疗方案,从而减少患者的痛苦和口腔疾病所致的全身并发症,提高生存质量。

编辑: 陆美凤

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