切牙管及其与上颌中切牙位置关系的研究进展

2020-6-15 15:06  来源:口腔医学
作者:颜冬 谢宁 张晗 李祥 吴聿淼 白璐 朱宪春 阅读量:2575

    上颌中切牙的空间位置决定了正畸患者的侧貌美观及前牙咬合功能,因此在制定正畸矫正计划时,上颌中切牙的唇倾度、轴倾度及矢状向上前后位置等就变得尤为重要。在正畸临床诊疗中,双颌前突或者上颌前突的患者要求改善侧貌,解决唇突度。针对这一问题,正畸临床医生通常会选择拔牙矫治,减数4个第一前磨牙,其拔牙间隙全部用于前牙内收。

    传统支抗正畸手段可以使上颌中切牙内收5.78mm,而种植支抗可以使上颌中切牙的最大内收量增大至8mm。有报道称上颌中切牙内收的解剖限度是上颌骨腭侧皮质骨板,然而在上颌中切牙内收至腭侧皮质骨板之前,有可能侵犯上颌骨另一个重要的解剖结构———切牙管。已有学者报道正畸过程中上颌中切牙在做最大程度内收后,发生炎性根吸收的可能性与切牙管有关。因此本文就切牙管及其与上颌中切牙位置关系的研究进展做一综述。

    1.切牙管的形态学特征

    1.1切牙管的定义

    切牙管,也称鼻腭管,是位于上颌骨中连接鼻腔与口腔的解剖结构,在腭骨皮质板与上颌中切牙之间,距离上颌中切牙牙根更接近,内有鼻腭血管和神经,三叉神经分支和上颌动脉走行,并被一层较厚的皮质骨包围。切牙管在口腔的开口被称为切牙孔,在鼻底的开口被称为鼻腭孔或者Stenson孔。

    1.2切牙管的解剖学特征

    Song等对切牙管形态做了离体研究,其研究表明,切牙管在口腔侧通常只有一个开口,而鼻腔侧开口数可能是一个到四个不等。最常见的是单通道的切牙管,占整个样本的42.9%,二个、三个和四个通道的切牙管分别占整个样本的23.2%,25.0%和8.9%。Fukuda等报道两个通道的切牙管最常见,约占其样本的60%。Bornstein等的研究则将切牙管形态分为A,B,C三种类型,A型代表切牙管仅有一个开口通向鼻底,B型代表有两条平行的管道通向鼻底,C型代表切牙管有多个开口通向鼻底,其中B型或者C型的样本数超过其样本总数的50%。

    1.3切牙管的影像学特征

    由于切牙管空间位置的特殊性,常规的二维影像学检查无法客观的评估切牙管,而CBCT消除了图像的叠加,为切牙管每个层面的研究提供高质量的图像。在矢状向截面上,上颌骨腭突前部有一条状低密度区,即为切牙管。根据Mardinger和Mraiwa的分类,矢状向上切牙管的图像呈现以下四种形态:圆柱形、漏斗形、香蕉形、沙漏形,其中最常见的是圆柱形。

    Kajan等的研究同样指出,圆柱形的切牙管是最常见的(57.6%),并且香蕉形切牙管出现的概率最低(1.5%)。Nasseh等报道圆柱形和漏斗形的切牙管最为常见。在切牙管水平位截面上,从切牙孔水平逐渐平移至鼻腭孔水平,我们可以观察到多个孔状低密度影像,这与Song等的离体研究结果相吻合。

    1.4切牙管长度

    关于切牙管长度的定义,不同学者存在分歧。Khojastepour等将切牙孔到鼻腭孔之间的最大垂直距离定义为切牙管的长度,其研究结果显示男性平均为11.46mm,女性平均为9.37mm,在性别上具有显著性差异。而Matsumura等对切牙管长度的定义是矢状面上切牙孔到鼻腭孔的切牙管长轴距离,其研究结果指出切牙管的长度男性平均为13.8mm,女性平均为12.2mm,男性切牙管长度均长于女性,男女之间具有显著性差异,这与Güncü等测量的切牙管长度,男性是(11.96±2.73)mm,女性是(10.39±2.47)mm。Thakur等测量的切牙管长度,男性均值是10.96mm,女性是9.20mm。

    此三者的研究结果基本相接近。但在Al-Amery等的研究中切牙管长度要更大,男性为(17.96±3.96)mm,女性为(17.49±4.18)mm。相反,Mraiwa等研究中切牙管的平均长度却更小((8.1±3.4)mm)。这种差异性可能与不同学者间研究样本的人种不同以及测量方法等有关。Bornstein等还指出切牙管存在增龄性变化,切牙管长度通常随着年龄的增加而降低。

    1.5切牙管管腔直径

    切牙管管腔的平均直径一般小于6mm,对现有的研究总结可以发现,大部分学者对切牙管管腔直径的研究集中在切牙孔和鼻腭孔。Khojastepour等的研究发现切牙孔和鼻腭孔的平均直径分别是(3.17±1.51)mm和(3.17±1.01)mm,同时在性别上存在显著性差异,男性均大于女性。Acar等的研究中发现,切牙孔直径男性为4.14mm,女性为3.72mm,鼻腭孔直径男性为3.12mm,女性为3.03mm,男性测量值显著大于女性。

    Cho等还测量了上颌中切牙根尖水平的切牙管直径,均值为(3.5±0.94)mm。从正畸临床角度考虑,除了考虑切牙孔和鼻腭孔直径外,切牙管中间各个水平的直径也需要得到关注,尤其是上颌中切牙根尖水平上的切牙管直径。

    1.6切牙管唇侧骨板厚度

    从临床角度看,正畸医生更加关注切牙管唇侧骨板厚度,因为牙齿只有在牙槽骨中移动,且不碰触到皮质骨,才是安全的,才能避免一些正畸并发症的出现,例如牙根吸收、骨开裂、骨开窗等。Khojastepour等测量了切牙孔和鼻腭孔相应高度的唇侧骨板厚度,分别为(7.05±1.38)mm和(8.49±2.13)mm,并且男性唇侧骨板厚度要大于女性。

    Bronstein等测量切牙管唇侧边缘水平牙槽骨厚度为6.49mm,腭侧边缘水平牙槽骨厚度为6.58mm,男性厚度要显著大于女性。而Zhou等研究发现,切牙管唇侧骨板厚度明显大于Bronstein等测量结果,相应水平的唇侧骨板厚度平均值分别为(8.28±1.32)mm、(8.32±1.55)mm,笔者分析产生如此差异的原因可能是测量样本人种的不同。

    2.切牙管与上颌中切牙的位置关系

    在以往的矫治方案设计中,正畸医生通常只是依靠头颅定位侧位片进行头影测量对患者的牙性、骨性、软组织指标进行分析,从而制定矫治计划。但是头颅侧位片具有一定的局限性,一些解剖结构必须通过三维影像才能准确测量出,尤其是对于切牙管到中切牙牙根之间的牙槽骨厚度、上下颌前牙唇舌侧牙槽骨厚度等。

    2.1水平面上观察

    Cho等利用CT影像资料,对切牙管与上颌中切牙的位置关系做了定量分析,研究表明,切牙管与上颌中切牙的前后距离大约为5~6mm,在根尖水平上颌中切牙与切牙管的前后距离为(4.9±1.30)mm,在切牙孔水平为(5.2±1.16)mm;有超过50%的样本切牙管宽度要比相应水平两个上颌中切牙牙根间距大,这与柯华峰等研究的结果类似。

    Matsumura等认为Cho的图像分辨率不足以精确地评估相关结构的形状和厚度,因此其利用CBCT数据测量分析切牙管和上颌中切牙之间的位置关系,在根尖水平,上颌中切牙与切牙管的距离,男性为(4.5±2.4)mm,女性为(4.0±1.5)mm;在切牙孔水平,上颌中切牙与切牙管的距离男性为(3.1±1.4)mm,女性为(3.3±1.2)mm,在性别上无统计学差异。Gonül等的研究,根尖水平上颌中切牙与切牙管的平均距离为(2.56±0.80)mm,其研究结果在性别上也无统计学差异。

    戴静桃等对根尖水平切牙管与上颌中切牙距离的定量分析结果则比上述学者都要大,男性(5.33±0.88)mm,女性(4.64±0.91)mm,该结果在性别上具有统计学意义,其认为原因是男性上颌骨在发育及形态上与女性相比均较大;另外其研究结果指出,随着年龄的增长,根尖水平切牙管与上颌中切牙的距离逐渐增大,考虑存在增龄性变化。这几位学者之间关于上颌中切牙与切牙管前后距离的定量分析结果差异较大,原因可能与研究人种、所使用的CT影像资料的分辨率以及定位相应标志点、线的差异有关。

    2.2矢状面上观察

    在上颌骨矢状面上,Matsumura等的研究指出,以腭平面为参照,切牙管的倾斜度、上颌中切牙的倾斜度以及牙槽骨倾斜度,三者之间两两表现为显著的正相关性。同时Asaumi等的研究发现,上颌中切牙的缺失会导致切牙管倾斜度及牙槽骨倾斜度发生变化;其研究还指出,在上颌中切牙缺失后,切牙管在矢状向上的前后位置几乎没有发生改变,但由于骨组织的吸收,缺牙组的前部牙槽骨厚度明显小于对照组。

    3.临床意义

    有学者认为使用传统支抗,上颌中切牙内收的最大距离为5.78mm,而随着种植支抗的发展,上颌中切牙内收量的最大距离将增大至8mm。这一距离超过了已有研究中切牙管与上颌中切牙的前后距离,因此当设计上颌中切牙最大程度内收时,上颌中切牙牙根会存在先接触到切牙管前壁皮质骨板的可能性,造成牙根吸收等医源性并发症。所以,正畸矫治效果受切牙管与上颌中切牙的位置关系所限,临床上能够正确预估上颌中切牙最大内收量是关键。

    Chung等利用种植支抗最大程度内收上下颌前牙(>8mm),改善患者侧貌,矫治结束后发现其中一例患者的上颌中切牙牙根发生严重根吸收,CBCT图像显示上颌中切牙牙根与切牙管接触,但是患者上颌中切牙牙齿活力并未受到影响,患者本身也无任何主观不适感。值得注意的是,该患者矫治前后切牙管位置并未发生变化。但是由于该病例是对个体的研究,存在个体差异因素。因此,切牙管位置在矫治前后是否发生变化仍有待进一步研究。

    Nakada等研究发现在正畸期间,上颌中切牙牙根根尖移动量与牙根压力侧的吸收量成正相关,并且根尖吸收与其接近切牙管皮质骨板有关。Pan等研究证实了Nakada等的说法,并且其研究结果还指出切牙管的位置如果过低会增加上颌中切牙与切牙管接触的风险,从而导致牙根的明显吸收。传统的二维头颅侧位片无法对切牙管与上颌中切牙的位置关系进行准确评估,因此在设计正畸矫治目标时,利用CBCT资料评估此两者之间的位置关系,以确定上颌中切牙内收的最大距离,从而避免最大程度内收后导致的牙根吸收等并发症。另外根据目前的研究,并不能确定上颌中切牙牙根在正畸过程中侵入切牙管中,是否会影响切牙管内走行的血管和神经功能。

    4.总结

    综上所述,目前的研究主要集中在正畸患者切牙管及其与上颌中切牙位置关系的形态学特征测量,后续的工作要更多地集中在矫治前后切牙管与中切牙位置关系的对比研究、切牙管的位置变化以及切牙管是否随着上颌中切牙的移动而发生改建等。虽然已有单个病例报道矫治前后切牙管位置未发生任何变化,但是这需要大样本的对比研究来进一步探讨。

编辑: 陆美凤

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