唇腭裂患者序列治疗中的正畸治疗

2020-6-15 15:06  来源:国际口腔医学杂志
作者:宋少华 莫水学 阅读量:2504

    唇腭裂(cleft lip and palate)是口腔颌面部最常见的先天发育性畸形。我国幅员辽阔,在各省的发病率会有所不同,在人群中的平均发病率高达1.5‰左右。唇腭裂的发生是因其在胚胎发育过程中,中胚层的原始口腔突融合障碍而引起唇部和腭部的发育不完整,导致唇部和腭部软硬组织的裂隙。

    目前,唇腭裂治疗普遍采用的方法是序列治疗。唇腭裂序列治疗在20世纪40年代起源于美国,是指唇腭裂患儿应该由一组相关专业的专家,对患儿的不同年龄的不同状况作出评估诊断,需要儿科、正畸科、口腔颌面外科、耳鼻喉科、语音训练科、心理科、口腔修复科等医生的共同参与完成治疗。随着治疗的精细化发展,口腔正畸学的治疗越来越发挥重要的作用,现就正畸学在唇腭裂序列治疗中的作用作一综述。

    1.唇腭裂婴儿期的正畸治疗

    以往唇腭裂序列治疗的第一步是外科手术修补术,近年来,序列治疗的第一步逐渐变成了正畸整形治疗。这时候术前正畸的目的是减轻患儿的畸形程度,利于唇裂修补手术和使口鼻分离便于喂养。20世纪50年代,McNEIL提出术前先进行活动矫治器治疗错位分离的骨段。我国从20世纪90年代开始使用活动矫治器进行术前正畸治疗,取得了良好效果。术前正畸矫形开始主要是鼻-牙槽突矫治,延长鼻小柱及对上颌骨改形,之后逐渐发展到对鼻软骨形态改形的鼻牙槽塑形,同时对鼻部的畸形也进行矫治。目前,唇腭裂修复术前的正畸治疗被越来越多的医生和患者的家长认可,成为序列治疗的重要组成部分。近年来,随着计算机辅助设计与辅助制造技术的发展,术前矫治的部分有望实现数字化,增加精确性和提高治疗效率。

    2.唇腭裂乳牙列的正畸治疗

    唇腭裂患儿乳牙期是语音和腭裂手术的重要干预期,其牙齿和颌骨的错畸形表现并不明显,而此时的龋坏率非常高,患儿的配合程度差,加之乳牙列能进行正畸治疗的时间并不长,乳牙后期马上即将进入替牙期,乳牙牙根开始吸收。另外即使此期进行了矫治,但是随着恒牙的萌出和生长发育,畸形往往表现为复发或更加严重。所以此期并不是正畸干预的必要期。此期最重要的是观察和维护好口腔卫生。

    3.唇腭裂替牙期的正畸治疗

    唇腭裂患儿经过早期正畸及唇腭裂修复术后,颜面美观取得满意的结果。但是随着患儿的生长发育,唇部和腭部的先天生长发育不足及因后期手术瘢痕而导致的上颌骨发育受到障碍逐渐显现出来,上下颌的发育逐渐失衡,常导致上颌骨横向、矢状向及垂直向的发育不足,引起唇腭裂特有的骨性Ⅲ类凹面型,口内表现为牙弓狭窄,牙列重度拥挤及全牙弓反等错畸形,同时伴有牙齿形态和数量的异常。继而严重影响患者的外形面貌及口颌系统功能,对患者个人和家庭均造成沉重的心理压力和经济负担。这一系列与正畸相关的问题主要是牙槽裂的植骨、上颌扩弓、前牵引等均需要在本期完成。

    3.1 替牙期的牙槽裂植骨与正畸扩弓

    传统上替牙期是牙槽裂植骨的最佳时期,有效地植骨可以有利于上颌尖牙的萌出,但是因为该期上牙弓狭窄的存在,也面临上颌扩弓的问题。对于先植骨还是先扩弓,是争议比较大的。有些学者主张先扩弓,然后再植骨,原因是扩弓后利于植骨的成功。也有些学者主张先植骨,扩弓才能更有效地扩开上颌骨缝。笔者认为植骨与扩弓前后顺序不是绝对的,要视具体情况具体分析而定。如果患者不先行正畸扩弓排齐无法进行植骨手术,考虑先行简单的正畸治疗,后植骨;如果患者植骨条件非常合适,牙弓狭窄情况并不严重,可以考虑先行植骨后,再进行正畸治疗。

    3.2 替牙期上颌发育不足与正畸治疗

    上颌骨的三维方向发育不足,尤其是矢状向发育不足是引起面型恶化的主要因素。前牵引最早用于治疗骨性Ⅲ类上颌发育不足的前牙反。后来逐渐有学者将这种治疗方法应用于唇腭裂所致的上颌发育不足,但是因为唇腭裂患者的特殊性,其与一般的骨性Ⅲ类错畸形患者无论是解剖结构还是致病机制都有不同,唇腭裂的上颌骨除了先天性的不足,有严重的继发因素如软组织瘢痕等,所以前牵引的时机、力值是否配合扩弓也有所不同。因为唇腭裂患者上颌骨三维方向都有发育不足,前牵引可以有效促进上颌骨发育,有良好的骨效应,而同时应用扩弓及前牵引可以有效解决患者的三维方向问题。但是对于前牵引治疗的时机、治疗的疗程、效果的维持及复发等均有不同的观点。

    现在较多认可的是慢速扩弓,更符合生理特点。但是也有学者认为前牵引后有较大的反弹导致效果不稳定。唇腭裂的类型及手术的瘢痕都对前牵引的治疗效果也有影响。对于前牵引治疗的时机有争议,对前牵引扩弓治疗持续的时间有较大的出入。现在也有些学者采用种植小钛板做牵引装置治疗唇腭裂的上颌骨发育不足,结果发现骨效应较牙支抗式大。短时间前牵引效果还好,但是有学者发现,前牵引后复发比较明显,对前牵引和扩弓的远期效果的研究并不多见,也有学者采用较长时间的前方牵引来达到效果,但是这么长的疗程,并不是一个可取的方法。

    对前牵引持续性的效果和对复发的控制也将是未来的研究方向。即便如此,笔者仍然认为替牙期对上颌发育不足的干预有重要的意义,如果干预有足够效果,意味着将来成年后行正颌手术的可能性和复杂性会降低。

    3.3 替牙期扩弓、植骨及前牵引的关系

    有学者认为上颌骨在裂隙未修复前进行前牵引,裂隙有扩大的趋势,但是他们用计算机模拟修复裂隙后行前牵引治疗,有利于上颌骨的发育,因其尚非临床研究,所以前牵引时机与植骨术时机之间的确切关系尚需要进一步的研究。一般认为前牵引和扩弓可以同时进行,其先后顺序可以参照扩弓与植骨的关系。

    4.恒牙期唇腭裂的正畸治疗

    恒牙早期的患者可以参照生长发育状态,使用替牙期的治疗方法尝试改变患者的牙颌面畸形。对于已经过了生长发育高峰进入稳定期的成年患者,如果无骨性问题或仅有轻度骨性问题的唇腭裂患者可以在恒牙期根据颌骨关系及牙状态进行全面的综合性正畸治疗。对于有严重骨性畸形的唇腭裂患者则需成年后进行正畸-正颌联合治疗才能达到较好的疗效,目前常用的手术方式主要有上颌骨Le FortⅠ型截骨手术(适用于轻中度上颌后缩)及上颌骨的牵张成骨术(适用于重度上颌后缩)。

    当然,因为上颌牙槽突裂的植骨与否及上颌骨的实际条件还决定了上颌骨手术也可能采用多瓣劈开术或分块截骨术。另外,对于伴有真性或假性下颌骨过度发育的患者还可能同时采用下颌骨的矢状劈开后退截骨术和/或颏成形术来平衡面部美观或减少上颌的移动量。这时候的正畸治疗虽然类似于常规的正畸-正颌联合治疗,但是较之常规正颌患者的术前正畸更加复杂以及难度较高,因为上颌骨瘢痕较严重,牙弓形态多呈倒V型或Ω型,扩弓调整弓形是最重要的术前正畸,且扩弓易复发;牙槽裂隙处的侧切牙多为畸形牙、缺失或伴有多生牙等,致Bolton指数不调,难以协调上下颌牙齿的咬合关系;另外,重度上颌拥挤也是唇腭裂上颌骨牙弓特征之一,这样在排齐的过程中对患者前后牙的转矩控制也较难,常需要与正颌外科医生一起制定正畸-正颌联合治疗方案。

    5.小结

    唇腭裂序列治疗中的正畸治疗,虽然婴儿期的正畸治疗效果肯定,其他时期的正畸治疗取得了一定的效果,但是正畸治疗的技术、时机、顺序仍然需要进一步规范化,另外,无论是替牙期的正畸治疗还是成年后正畸-正颌联合治疗,复发是唇腭裂正畸最大的风险和挑战,必要的矫枉过正是需要的。当然,成年后的唇腭裂患者因其生长发育的结束,配合合适的术前、术后正畸治疗及选择正确的正颌外科手术可以使治疗效果达到比较稳定的结果。

    总之,唇腭裂序列治疗无论对于患者、其家庭及医生都是一个漫长而艰辛的过程。而正畸治疗因其独特的生长发育视角和专业治疗的特点,在唇腭裂序列治疗中应该会扮演越来越重要的角色。正畸治疗前景光明,但是任重而道远。需要广大学者进一步在临床中不断总结经验和进行科学研究才可能取得更好的效果。

编辑: 陆美凤

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