双侧下颌支矢状骨劈开术对下颌近心骨段位移变化的影响

2020-6-17 17:06  来源:国际口腔医学杂志
作者:林阳阳 侯敏 阅读量:4719

    1957年Trauner和Obwegeser首次提出将双侧下颌支矢状骨劈开(bilateral sagittal split ramus osteotomy,BSSRO)术用于治疗下颌骨畸形,后经Hunsuck对其进行了改良,目前关于BSSRO术的研究主要有2方面,一方面是关于如何改良手术方式,降低神经血管损伤及意外骨折等并发症的发生,另一方面则是关于手术对颞下颌关节(temporomandibular joint,TMJ)及术后稳定性的研究。随着研究的深入,部分学者开始关注术后近心骨段的位移变化,这种改变可能与术后复发及TMJ症状有关,同时对患者术后的面型满意度也有影响。

    BSSRO术将下颌骨分为1个可以自由移动的远心骨段以及2个含髁突的近心骨段,而远心骨段的三维移动不可避免地会导致含髁突的近心骨段的位置改变,这种改变对患者髁突位移及面下1/3宽度都有很大的影响。

    1.BSSRO术对髁突位移的影响

    如何确保正颌术后髁突处于合适的位置至关重要,尽量保证较少的位置改变,使术后髁突能正常工作,不产生不适症状。关于手术对TMJ的影响,Ware等很早便发现,BSSRO术在治疗下颌前突时会影响TMJ的位置。而让许多学者困惑的是,正颌手术所导致的髁突位置改变,是否对TMJ紊乱症的加重或缓解产生影响,尤其是对于那些已经患有关节弹响及疼痛的患者来说,是否可以行正颌手术仍不明确。关于BSSRO术对骨性Ⅱ类错患者髁突位移的影响,学者们有以下研究。

    Hackney等通过X线片研究发现,BSSRO术后髁突横轴夹角会发生变化,术后即刻与术前相比夹角减少,但随着时间的推移夹角存在增大的现象。Fernández Sanromán等借助CT及磁共振成像技术研究了BSSRO术对TMJ的影响,结果表明,在矢状向关节前间隙会出现增大而后间隙则减小,关节盘存在前移而髁突则发生了后退移位。Méndez-Manjón等对下颌前移术后髁突早期变化进行了三维分析,结果表明,术后髁突位置会发生显著的改变,但是TMJ是否有能力适应这些改变还有待于进一步的研究。而Chen等观察了27例BSSRO术前移联合上颌骨LeFortⅠ截骨术患者术后不同时间点的髁突位置变化,结果表明,术后早期手术对关节的位置产生了一定影响,随着时间的推移及患者的适应,在术后3个月髁突逐渐恢复到关节窝的中间位置,而且这种位置在术后1年之内仍然比较稳定。

    关于固定方式与髁突位移之间的关系,Stroster等通过观察BSSRO术后不同固定方式对髁突位移的影响,结果发现,坚固内固定组患者的髁突比钢丝固定组患者的位移更显著。随着影像学技术的发展,学者们对于髁突术后的位移变化研究越来越深入,与术前相比,髁突位置的确发生了变化,但同时存在恢复到术前位置的趋势,但是由于研究方法及实验的局限性,尚不能证明髁突位移的变化与TMJ紊乱症有关。

    Lee等就BSSRO术对骨性Ⅲ类错患者的髁突位置影响也进行了研究,结果表明,髁突向下、内、后方向的旋转移动,但是这种改变与后退距离之间并没有关系。而Kim等对双颌手术术后进行了12个月的随访,结果表明,髁突趋向于向某一个特定的方向移动,这可能会导致术后复发并会持续到术后6个月,然而这种髁突位置仍然不稳定,随着时间的推移会不断变化。

    Roh等就BSSRO后退术中采用不同固定方式对术后骨骼稳定性及髁突位置进行了研究,结果表明,3种固定方式在轮廓改变及髁突轴向上的改变没有差异,但滑动板固定组的横向复发率为1.9%,微型钛板组的复发率为4.8%,双皮质螺钉固位组为15.4%,因此认为,采用滑动板固定系统对于近心骨段有更好的适应力。由于BSSRO前移或者后退手术均会对髁突的位移产生影响,因此许多学者提出,可以通过手动复位或借助髁突复位装置来恢复髁突最初的位置。

    Harada等曾提出,可以采用钳夹系统的髁突复位装置。然而Ellis就是否需要使用髁突复位装置提出了2个问题:1)正颌手术中的髁突位置改变是否会对髁突产生明显的影响;2)术中使用髁突复位装置是否真的有效。Sander等在正颌术中通过手动复位髁突位置,术后CT显示,TMJ仅仅出现很小的形态改变,因此认为对于一个经验丰富的外科医生来说,BSSRO术不会产生髁突位置的明显改变。而Costa等通过大量的文献综述得出结论,目前在正颌手术中尚没有科学依据支持常规使用髁突复位装置。此外,为了预防髁突的位置改变,学者们尝试了多种方式。

    Ueki等采用弯制钛板来研究BSSRO术后髁突长轴改变与TMJ的关系,结果表明,采用弯制钛板固定的患者,在术后发生TMJ紊乱症的频率显著小于采用常规直板固定的患者,尽管髁突长轴与TMJ紊乱症之间的确切关系仍然不清楚,但其研究结果表明,固定方式是一个很重要的因素。随后Ueki等选取了47例下颌前突的患者,其中24例仅行BSSRO术,另外23例行BSSRO术的同期进行了上颌LeFortⅠ型截骨术,并固定时在近远心骨段之间保留了3~5 mm的间隙,同时采用弯制钛板四孔螺钉在下颌骨垂直截骨断端处进行固定,采用CT测量术前术后的髁突长轴角以及髁突颊舌向、近远中向的位移变化,结果表明,单颌手术与双颌手术在下颌骨长度减少方面的差异没有统计学意义,同时,手术前后髁突长轴的横向变化以及髁突在前后向与内外向位移变化的差异也没有统计学意义。因此得出:不论是否联合上颌LeFortⅠ型截骨术,BSSRO后退术中采用弯制钛板进行固位,都不会改变术前髁突的角度及位置,同时对TMJ的症状有一定改善作用。

    Han等就正颌术后髁突的改变以及改变与髁突症状的关系进行了研究,结果表明,手术会导致髁突的线性位移及髁突角度的改变,但是这些改变与术后的关节疼痛及弹响并没有关系。房兵等采用磁共振成像研究正畸正颌联合治疗对骨性Ⅲ类患者术后髁突的影响,结果表明,手术不仅可以使患者获得良好的容貌及最大的牙尖咬合位置,同时关节盘也没有明显移位且关节盘长度没有明显改变,但并没有发现正颌手术对TMJ有明显的改善作用。

    综上所述,不论BSSRO前移或者后退手术,均会对TMJ的位置产生一定影响,但是这种变化是否与术后的TMJ紊乱症有关尚不明确,此外是否对术前已有的关节弹响及疼痛等症状有改善作用,尚缺乏大量的临床追踪研究,而关于术后是否有必要将髁突恢复至原来的位置,大部分学者认为,变化越小越好,但是对于下颌骨畸形的患者来说,其髁突位置已经与术前的错畸形相适应,随着手术对患者面型及咬合功能的改善,原来的咬合平衡再次被打破,髁突需要通过自身位置及形态的改变来适应,这或许是手术所导致髁突改变的内在原因之一,况且TMJ紊乱症属于多因素病征,心理因素及咬合不平衡对其影响较大,而正颌手术所产生的良好容貌及稳定的咬合关系无疑对治疗TMJ紊乱症有积极作用。

    2.BSSRO术对下颌角位移的影响

    关于BSSRO术后近心骨段位移的变化研究,早期主要集中于髁突、关节盘及关节窝的位置关系以及关节自身的健康问题等,目前多数学者逐渐开始关注近心骨段横向的位移改变,并且认为这种改变不仅与术后稳定性有关,同时也会影响术后的外貌形态,从美观的角度出发,手术在缩短面下1/3距离的同时也有增加下颌角宽度的风险。

    目前许多研究表明,BSSRO术会导致近心骨段的横向间距增宽。Watzke等通过正位X线片就BSSRO术后对下颌骨宽度及形态的影响进行了研究,结果表明,BSSRO术后,绝大多数下颌骨宽度会发生改变,并且这种增宽现象可能与后面高的降低有关,同时与手术本身以及远心骨段的移动有关,只要矢状劈开的是一个完全垂直的平面,远心骨段沿着近心骨段的移动就不会影响下颌骨的宽度。

    Becktor等利用二维平片来研究BSSRO术后的近心骨段横向位移变化及下颌升支的旋转情况,结果表明,采用双皮质拉力螺钉固位后,下颌骨近心端仍然会发生增宽,其中36名患者术后即刻出现了明显的下颌角点及下颌升支间距的增宽。随后他们就采用拉力螺钉与单皮质螺钉固位对BSSRO术后近心端位移的变化影响进行了研究,结果认为,2种固定方式均会导致近心骨段横向位移的增宽,然而二者在下颌角及下颌升支间距的增宽上没有明显差异。

    Choi等发现,在BSSRO术后,下颌近心骨段邻近解剖结构的横向位移及角度均会发生显著的改变,其中术后即刻下颌角的间距平均增加量为3.6 mm,然而在后期的随访过程中发现,下颌角间距逐渐减少,而导致这一变化的原因可能是横向的复发,或者是下颌角区域骨密质表面的改建所致,但总体来说变化还是比较微小,因而并不确定这些微小的改变有何临床意义。

    Kim等按照安氏分类将面部偏斜患者分为3组,通过测量BSSRO术后近心端髁突、冠突以及下颌升支间距的横向位移变化发现,3种分类中的下颌升支间距均出现了明显的增宽现象。Dai等采用有限元的方法分析了BSSRO术不同前移距离及不同骨裂开方式下,近心骨段的宽度变化,结果表明,2种骨裂开方式在远心骨段不同前移量下,下颌骨近心骨段均出现了水平向增宽,而在同一种裂开方式不同前移距离中,下颌骨近心端也出现了不同的宽度变化,且其差异具有统计学意义。因此认为,影响下颌骨近心端宽度变化的主要影响因素为远心端的前移距离,而与下颌骨舌侧的裂开方式并无直接关系。

    目前关于BSSRO术导致近心骨段增宽的原因主要有以下几种推测:肌功能论、截骨线不规则论、固定方式论、骨板重叠论以及形态不规则论等。肌功能论认为,近心骨段的位移变化是由于受到咬肌、翼内肌和颞肌等升颌肌群的牵拉而发生了逆时针旋转,而远心骨段则受到二腹肌、颏舌骨肌等舌骨上肌群的牵拉而略向前下移位。

    截骨线不规则论认为,BSSRO术的3条截骨线并不是理想平滑的直线,Watzke等所提出的理想平面,可以预防近远心骨段间早接触所造成的下颌角区宽度增加,然而在临床操作中,为了避免损伤下牙槽神经及血管,在劈骨时骨凿需要贴着下颌骨外侧骨板向下滑行,由于下颌骨为前窄后宽的“U”形,因此在设计3条截骨线时,尤其是矢状截骨线,会在上端靠近舌侧而下端靠近颊侧,这与黄伟等的研究结果一致。

    固定方式论认为,与单皮质钛板固定系统相比,拉力螺钉的双皮质固定方式可以增加近远心骨段的贴合度,从而减少近心骨段的外翻移位,而采用小型钛板单皮质螺钉进行固位,会使近心骨段前部内移后部外翻。Stroster等认为与钢丝固定相比,使用坚固内固定,会使髁突横向位移更大。Becktor等认为,坚固内固定与拉力螺钉固位在近心骨段横向位移方面没有明显差异。因此,临床上尚不确定使用哪种固定方法来降低近心骨段的横向位移。骨板重叠论认为,舌骨沟裂开方式会在升支内侧遗留部分骨密质,而3层骨密质的存在会导致下颌横向的增宽,然而Yang等认为,Hunsuck提出的短舌侧截骨线技术是减少近心骨段移位最好的方法。

    形态不规则论认为,下颌骨前窄后宽的几何形态使远心骨段后退时,较宽的近心端为了与较窄的远心骨段的近中区域贴合,同时为了保持髁突在关节窝的原始位置,使近心骨段发生了前部内移而后部外翻移位的表现。由于下颌角增宽是由于多种因素导致的,因此Jin等以及Kim等分别提出了BSSRO术同期辅助下颌角切除术,不仅可以获得美丽的外貌,而且由于去除了部分翼内肌和咬肌,还可以减少了肌张力,降低了由于肌肉牵拉所导致的复发概率。

    3.小结

    BSSRO术后髁突位置的改变以及下颌角区域的增宽是毋庸置疑的,因此每一位手术医生都应该在术前与患者进行充分的沟通,同时在术中采用各种方式来减少近心骨段的外侧旋转,对于美观要求较高的患者,同期行面型轮廓术也许会获得更好的美学效果,提高患者的满意度,然而与面型轮廓整形相结合的BSSRO术才刚刚开始被大家关注,关于其手术操作技巧及术后效果还有待进一步的实践总结。

编辑: 陆美凤

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