早在上世纪七十年代，对牙颌面畸形的患者就已经应用正畸-正颌联合治疗进行矫正。对于需要接受正畸-正颌联合治疗的牙颌面畸形患者，传统治疗模式即术前正畸-正颌外科手术-术后正畸的观点是首先进行正畸治疗以达到去除牙齿代偿，充分暴露颌骨畸形程度的目的，术前正畸的治疗目的包括排齐牙齿，去除牙齿为掩饰颌骨畸形而形成的倾斜度，调整Spee曲线，协调上下牙弓横向关系等。
近几十年来，“正畸-正颌-正畸”治疗模式作为正畸-正颌联合治疗的标准模式被广泛应用并获得了良好的效果，但其仍存在治疗周期长、影响美观等不足。不同研究表明，平均术前正畸时间从15.4个月至25个月不等，甚至可长达47个月。
此过程中患者的颌骨畸形和咬合紊乱通常无法得到改善，反而由于去除了牙齿代偿后显得更加严重，增加了患者心理压力。术前正畸还可能增加患者牙龈退缩、牙龈增生、龋齿、牙根吸收、咬合功能紊乱、咀嚼和言语不适的几率，降低了患者的生活质量和依从性。
有学者认为，由于要使患者保留一定的咀嚼功能和肌肉力量，术前正畸治疗也很难完全去除牙齿代偿。随着人们对美观的更高追求和正颌手术的不断进步，手术先行模式（surgery-first approach，SFA），即正颌手术-术后正畸，其能早期改善咬合功能和外貌及缩短治疗时间的优势渐渐显露出来。因此近年来，越来越多的研究开始探讨术前正畸的必要性，SFA也受到越来越多的关注，本文旨在从SFA的发展历程、适应证和禁忌证、优势、治疗效果和稳定性、局限性等方面，对SFA在牙颌面畸形患者正畸正颌联合治疗中的应用和研究进展进行综述。
1.SFA的发展历程
Nagasaka等在2009年提出的SFA概念，是指患者在进行正颌手术之前，不接受任何正畸治疗或仅接受不超过2个月的正畸治疗，以正颌手术作为治疗开始的治疗模式。Hernández-Alfaro等认为很多患者的治疗方案不能简单地划分入传统治疗模式和手术先行模式，因此他们提出了手术先行（surgery first）和早期手术（surgery early）的概念：手术先行即患者在手术前不接受任何的正畸治疗；早期手术则是针对不完全符合手术优先的适应证，但要求尽快改善外貌的患者，如牙列重度拥挤需要拔牙、有严重的面部不对称、偏斜等，经过简单正畸治疗符合手术先行适应证后即进行正颌手术。
除此之外，他们还根据不同患者的实际情况、正畸医生和正颌外科医生的技术及经验等影响因素提出了延迟手术（surgery late）、最后手术（surgery last）、仅做手术（surgery only）和永不手术（surgery never）的治疗方式。Uribe等提出了改良手术先行模式，即当预测的术后咬合会受到前牙干扰，无法达到稳定的咬合时，需要术前正畸治疗来消除这些干扰。但此阶段的治疗目标仅仅是去除干扰，而不延长术前正畸时间以完全排齐牙齿和调整牙弓。改良手术先行模式可以明显缩短术前正畸的时间，通常不超过6个月。
2.SFA的适应证和禁忌证
可根据临床检查、模型分析和X线头影测量分析等结果，综合患者其他情况如治疗意愿、医从性等因素判断患者是否可以采用SFA。
2.1适应证
骨性Ⅱ/Ⅲ类错畸形、骨性开、双颌前突、面部不对称且不太需要术前正畸排齐牙齿或去除牙齿代偿的患者。具体为：①前牙无拥挤或轻度拥挤；②Spee曲线平坦或浅；③切牙倾斜度正常或轻度唇倾/舌倾；④上下牙弓关系较为协调，横向差异较小；⑤骨块移动后上下牙列咬合接触较为广泛，至少需要3个稳定的咬合触点。
需要去除牙齿代偿的患者，如果能在不影响手术结果的前提下，将上下颌骨置于正确的位置，也可采用SFA。尽管有文献报道了SFA在骨性Ⅱ类错畸形患者中的应用和良好的效果，Huang等认为骨性Ⅲ类错畸形是SFA更佳的适应证，这可能与Ⅲ类患者在术前正畸中，常常由于去除牙齿代偿，而导致反覆盖量进一步增加、外貌美观更加不协调有关。
Choi等认为，对于骨性Ⅱ类错畸形的患者，SFA术后发生并发症的几率比传统治疗模式要高，因此不建议骨性Ⅱ类错畸形患者采用SFA。
2.2禁忌证
①牙列重度拥挤，需要术前拔牙提供矫正空间；②安氏Ⅱ类第二分类错畸形伴开；③严重的面部不对称、偏斜；④上下颌牙弓宽度不调，需要术前进行快速上颌弓扩展术来获得足够的上颌宽度；⑤上下牙弓宽度不调，导致上下颌尖牙出现干扰；⑥术前上下颌磨牙区横向不协调，可能导致术后单侧或双侧反或对刃；⑦有颞下颌关节疾病，或正中关系（centric relation，CR）-正中位（centric occlusion，CO）不调可能导致髁突功能性形变，正颌手术可能导致颞下颌关节疾病加重；⑧唇腭裂或其他颅颌面畸形；⑨有未控制好的牙周疾病，需要术前改善牙周健康状况，避免术后导致的骨改建活动造成牙周疾病的加重。
简而言之，任何可能影响手术或最终治疗效果的咬合情况或可能影响术后愈合过程的疾病都是SFA的禁忌证。随着人们对美观诉求的不断提高，越来越多成年患者需要进行正畸-正颌联合治疗，但很多成年患者存在不同程度的牙周疾病，Hernández-Alfaro等认为，在这种情况下，尤其是对于骨性Ⅲ类错畸形患者，传统治疗模式去除牙齿代偿可能存在一定的风险且需耗费较长的时间，因此他们提出用根尖下截骨术来代替术前正畸去除牙齿代偿，以降低治疗风险和缩短治疗时间。
3.SFA的优势
与传统治疗模式相比，SFA具有以下的优势：①在治疗的初期，患者的咬合功能和外貌就能通过手术得到显著的改善，避免了去除牙齿代偿这一术前正畸过程中加剧患者外貌丑化的情况；②正颌术后可促使正畸过程中牙齿移动速度增快，降低了术后正畸治疗的难度，并减少了其所需时间；③术后软组织如唇和舌的位置恢复到较为正常的生理状态，可增加相关软组织作用于上下切牙的作用力，加快术后正畸治疗去除牙齿代偿；④患者可根据自己的安排择期手术；⑤患者的医从性和对治疗的满意度高；⑥当已经采用术前正畸去除牙齿代偿时，很难通过术后正畸来弥补手术误差，但SFA可以利用骨性支抗系统（skeletal anchorage system，SAS）在术后弥补手术的误差或骨性复发等。
4.SFA缩短术后正畸治疗时间的机制
正颌手术后存在牙齿移动速度加快的现象，SFA可以缩短术后正畸治疗的时间，其原因可能与以下机制相关：第一个可能的机制与软组织施加于牙齿的作用力有关。颌面部畸形的患者所产生的牙齿代偿，是由软组织施加的不平衡作用力所造成的，如Ⅲ类患者的下前牙舌倾是由于唇的持续性作用力所导致的，尽管此作用力很小，但其持续性使其被认为是导致牙齿移动的有效作用力。
术前正畸去除牙齿代偿时，牙齿仍然受到软组织的不平衡作用力，有掩饰颌骨畸形的代偿倾向，因此术前正畸的效率比较低，通常需要耗费较长时间。但SFA通过手术将颌骨与颌面部软组织恢复到相对正常的位置关系后，肌肉负荷得以平衡，其施加于牙齿的作用力有利于去除代偿的牙齿移动，如唇和舌位置恢复到较为正常的生理状态，可增加作用于上下切牙的作用力，从而加快术后正畸治疗去除牙齿代偿。
第二个可能的机制基于Frost在1989年提出的“区域加速现象”（regional acceleratoray phenomenon，RAP），即在受到外伤或手术创伤后，临近骨组织改建活动的速度会增快。Liou等认为此RAP是一个复杂的生理过程，其主要特征包括加速的骨改建活动和部分区域骨密度的降低。
研究证实上下颌切牙的松动度和血清中Ⅰ型胶原羧基末端肽（C-terminal telopeptide of type I collagen，ICTP）的水平在术后1周至3个月内都显著增高，在术后第4个月均恢复术前水平，且两者的改变之间具有显著相关性。ICTP水平升高表明破骨细胞活性增高，骨密度降低。因此他们认为，正颌手术后牙齿移动速度加快的现象，可能是手术引起的牙槽骨内破骨细胞活性增高和代谢改变所导致的。所以患者的术后正畸治疗应不迟于术后第2周开始，从而利用术后RAP来缩短治疗时间。
因此SFA不仅省去了术前正畸治疗，还利用软组织协同作用力和RAP加快了术后正畸治疗，从而减少了治疗的总时间，研究表明，SFA的治疗总周期最多可缩短50%。
5.SFA的治疗效果与稳定性
关于SFA和传统治疗模式的治疗效果和稳定性比较，现学术界仍存在争议，但普遍的观点认为SFA的治疗效果和稳定性与后者无明显差异。Seifi等认为，对于骨性Ⅲ类错畸形的患者治疗结束后颌骨与牙齿的稳定性，两种治疗模式无显著差异。
Jeong等对比了接受SFA或传统治疗模式的骨性Ⅲ类错畸形患者，其颌骨在前后向和垂直向上的长期稳定性，发现均无明显差异。对于在骨性Ⅲ类错畸形患者中的应用，多篇综述对SFA的治疗效果与稳定性进行了总结与描述。Huang等认为对于骨性Ⅲ类错畸形患者，SFA相比于“正畸-正颌-正畸”模式能取得相同或者更好的长期治疗效果，包括颌骨和牙齿在横向、垂直向和矢状向的稳定性。而Peiro-Guijarro等发现，对于骨性Ⅲ类错畸形患者，SFA是一种稳定且可预测的治疗方式，但其稳定性不如传统治疗模式。
Soverina等认为：对于骨性Ⅲ类错畸形患者，两种治疗模式中正颌手术的治疗效果是一样稳定的；且术后下颌骨稳定性与其后退的程度有关：在同样条件下，术中下颌骨后退的越多，术后下颌骨位置的改变越大，稳定性越差。在两种治疗模式中，上颌骨的稳定性皆优于下颌骨。有文献报道在下颌骨术后稳定性方面，SFA在下齿槽座点和颏前点的移动展现了优势，增加了术后的覆盖和减小了前面高，从而达到更好的覆盖关系，以减少术后前牙开复发的几率。
Huang等还研究了接受正畸-正颌联合治疗的骨性Ⅲ类错畸形患者的口腔健康相关生活质量，发现SFA与传统治疗模式的患者，其治疗后的生活质量无明显差异。但Kim等对于下颌前突患者，认为无术前正畸治疗而直接行下颌支矢状骨劈开术的患者，其术后的颌骨稳定性，较经传统治疗模式治疗的下颌前突患者的差。
需要强调的是，治疗效果和稳定性的分析易受到各种混杂因素的影响，如适应证的差异、术式的差异、正畸医生和正颌外科医生的水平等等。而现阶段的综述由于纳入的文献临床异质性较大，如不同文献中所采用的测量时间节点、测量指标、手术方式等皆存在较大差异，而无法进行meta分析，其结论仅是对现有文献的结果进行描述与比较，所提供的证据等级十分有限。而且现有的文献多为回顾性研究，因此对于治疗效果和稳定性的评价，仍需要有足够样本量的前瞻性研究提供更确切的证据。
6.SFA的局限性
SFA虽然具有明显的优点，但同时也存在一定的局限性。由于手术的时机与颌骨的生长发育关系较为密切，因此患者必须等到颌骨生长发育完成后才能开始治疗，而传统治疗模式使得患者在生长发育晚期就可以进行术前正畸治疗。由于没有进行术前正畸去除牙齿代偿，患者术前的咬合不能反映真正颌骨畸形的程度，也就不能用于预测和设计术后咬合。Junji等和Hernández-Alfaro等皆认为缺少术前正畸的患者，尤其是移动了上颌骨骨块的患者，术后的咬合通常是不稳定的，因此术后需要夹板固定来指导下颌骨的位置。
SFA对正畸医生的要求比较高，其必须具有丰富的经验并熟悉骨性支抗系统的使用。由于存在术后牙齿移动速度加快现象，患者术后正畸治疗复诊的频率比较高，所以即使治疗时间有所缩短，患者就诊的次数其实是相似的。有学者认为，采用SFA的患者发生并发症的几率比采用传统治疗模式的要高，包括术后咬合不稳定、颌骨畸形、软组织损伤、牙龈萎缩、牙髓坏死、骨块移位、骨愈合不良等。
对于接受正畸-正颌联合治疗并进行了LeFortⅠ型骨切开术的患者，虽缺少关于SFA并发症的具体文献报道，但由于缺少术前正畸治疗，为了将上下颌骨恢复到相对正常的位置关系，SFA中施行的LeFortI型骨切开术比传统治疗模式中的范围广泛且更复杂。因此学者推测SFA并发症的发生率比传统治疗模式的要高。然而其并发症增加的比例及原因尚有待进一步循证研究证实。
综上所述，随着大众对美观和治疗效率要求的不断提高，如今SFA被应用于越来越多的病例中，收获了良好的治疗效果，虽然还缺乏足够的研究来证实其长期效果的稳定性，但现在学术界普遍的观点是，在严格选择、详细分析病例，并制定科学的治疗方案的前提下，SFA具有缩短治疗时间，提高治疗效率和患者满意度等优点，以后可能会更广泛地应用于正畸-正颌联合治疗中。
