截冠术:下颌第三磨牙保守拔除术

2020-9-1 15:09  来源:国际口腔医学杂志
作者:谢瑜 周懿 阅读量:2338

    随着饮食习惯的变化以及社会的发展,人类头骨骨量与牙量之间不协调性的趋势凸显,多造成第三磨牙萌出空间受限,不能正常萌出于口腔,而造成邻牙龋病、邻牙牙根外吸收、冠周反复感染等问题;Carter等指出第三磨牙引发感染的平均发生率为24.40%,其中以下颌为主,占比为57.58%,无明显性别差异。

    实施下颌第三磨牙拔除术能够有效缓解或者避免以上症状,但术后可能导致相关神经(尤其是下牙槽神经)永久性功能障碍,严重影响着患者的生活质量,多表现为患侧皮肤区域的麻木或感觉异常,甚至神经源性的疼痛;在少数病例中,患者出现患侧唇部的感觉丧失,这对患者往后的正常生活形成了无法代偿的极大的负面影响。

    神经永久性受损的发生率对于口腔外科医生而言并不是一件小概率的事情,Robert等的问卷报告结果显示,78%的口腔外科医生都报道过患者术后下牙槽神经永久性损伤的病例,偶有舌神经受损。同时,临床调查数据显示,术后下牙槽神经损伤的发生率为0.26%~8.40%。

    为了尽量避免术中对于下牙槽神经的激惹、牵拉而造成的术后患侧面颊部麻木,Freedman提出在尽量保持牙齿不移动或轻微移动的前提下,只截取牙冠而保留残根的方法,即截冠术。且近年来,随着口腔领域影像技术的发展,对于下颌第三磨牙与下牙槽神经管的位置关系的判断愈渐明晰。截冠术作为一个下颌第三磨牙的保守性拔除术式也越来越受到临床医生的关注,在近期的临床报告以及术后随访结果中,截冠术展现出了对下牙槽神经的保护等术后并发症良好的预防效果。本文旨在对截冠术这一术式进行简要综述以期对临床实践提供新的思路。

    1.截冠术的历史发展概述

    截冠术最早应用于覆盖义齿患者中牙槽嵴的保持。口腔修复医生早期多是直接拔除残根,但拔除残根后牙槽嵴的快速流失使得覆盖义齿的使用寿命缩短,后为减缓支持组织中牙槽骨的流失速度,医生选择保留残根,即对残根进行牙髓治疗,但此种方法耗时长且预后不佳。而后动物实验研究发现,残留有活髓的牙根对于该处牙槽嵴高度的保持具有重要作用。Garver等以此为基础将该技术用于人类,治疗后不管是义齿的使用效能还是患者的主观体验均得到了极大提升。

    此后,临床医生通过随访检查发现,残留的牙根中73.7%功能完好。在此基础上,Freedman将这一技术用于1名42岁左下颌第三磨牙急性炎症的女性。在此案例中,患者口内片示其下颌第三磨牙为骨内深埋伏,牙根延伸至下颌骨下缘,常规的拔除操作可能对患者造成极大伤害,故采用截冠术进行治疗。术中,去骨暴露至能在颊侧看清釉牙骨质界为止,接着移除牙冠部分。

    整个过程中,为了防止根尖区的神经和血管因牵拉受到损伤,并未对该患牙整体进行提升或者其他移动。在其后5年的随访报告中,该患者牙槽窝骨愈合情况良好,牙根未明显移位。早期关于截冠术的临床案例数量以及随访病例数量不足,故而该术式未得到多数口腔外科医生的重视。

    随着截冠术在口腔外科领域上应用的文献报道逐渐增加,其中文献报告不仅肯定了截冠术对于下牙槽神经的保护作用,还指出截冠术后相较于常规拔除术后的并发症如肿痛、感染、干槽症等发生率有所降低。2011年1月,美国牙科学会(American Dental Association,ADA)将截冠术写入外科操作代码指南(D7251)中,但由于缺少残留在颌骨中的未经过根管治疗的牙根的长期预后效果的临床数据研究、传统的口腔外科理念以及患者的顾虑,截冠术的推广仍受到限制。

    随后,关于残根的长期回访报告陆续发表,文献均指出尽管在前2年间,残留牙根移动明显,但萌出于口腔中或者因继发感染需要二次手术拔除残根的患者数量有限,其中,Leung等提及只有2.3%的患者需要拔除萌出的残根,但这些需要通过二次手术拔除的残根并未引发任何的继发性感染,且未报告有下牙槽神经永久性损伤的临床案例;Leung等报道残留牙根的移动在2年后趋于稳定。由于该术式对下牙槽神经的显著保护作用,在日本、欧美等地区,截冠术成为了口腔外科医生应对与下颌神经管关系密切的下颌第三磨牙的选择之一。

    2.截冠术的手术内容

    2.1 截冠术的适应证及禁忌证

    2.1.1 适应证

    除了常规的拔牙适应证,截冠术更适用于对下牙槽神经具有中至高度危险性的下颌第三磨牙,而术前下颌第三磨牙的影像学表现与拔牙术后下牙槽神经永久性损伤的关系仍需进一步探索。此外,相较于年轻人,中老年人更适合该术式,因为年轻人对于神经损伤的耐受力和恢复程度更高,且之后接受正畸治疗的可能性较高,残留的牙根可能会对正畸治疗造成阻碍或者损伤;其次,即使发生了永久性下牙槽神经损伤而引发的颜面感觉异常,年轻人比中老年人更容易适应。故当患者年龄较轻的时候,此术式不是首要选择。

    2.1.2 禁忌证

    除常规拔牙禁忌证,截冠术对于下颌第三磨牙与下牙槽神经管的位置关系要求较为严格。首先,当该牙长轴与下牙槽神经管走向平行时,截冠操作不能很好地掌握切削深度,很可能造成下牙槽神经管结构的破坏,故不宜采用;其次,术前评估发现釉质不能安全地全部去除时,不宜用此术,因为残留的釉质可能会增加术后感染的发生。另外,在术中,若牙根动度较大时,不应保留,应直接拔除。

    2.2 术式操作的基本内容

    截冠术的常规操作流程简要来说为:除开常规的消毒、麻醉、翻瓣等程序,术者需要去除颊侧以及远中方向的牙槽骨直至可见患牙的釉牙骨质界为止,接着沿着釉牙骨质界用裂钻截去牙冠,不能有釉质残留,而后将残余牙体的断面降低至牙槽骨嵴边缘以下至少2~4 mm。若术中发现牙根出现晃动,应及时拔除。而对于暴露的牙髓则不予处理,但需注意术后创口应完全关闭。

    不同的口腔外科医生在细节处理上稍有不同。Pogrel会翻起舌侧瓣,然后将舌部牵开器插入舌侧牙槽骨与黏膜之间,使得在截冠时能够有更大视野的同时也能起到保护舌神经以及舌侧软组织的作用。但同时,部分研究指出舌侧瓣的牵拉会增加舌神经损伤的风险,故部分口腔外科医生不主张翻起舌侧瓣。

    早期文献并未强调去除牙齿的全部釉质,近年来,临床医生多强调釉质的全部去除以减少术后感染的发生。另外,早期口腔修复医生出于能够最大程度维持牙槽嵴高度的目的而将截面与牙槽嵴平面保持一致。而后期应用于口腔外科后,医生通常将残根断面降至牙槽嵴下2~4 mm,意在创口愈合时,新生牙槽骨能够覆盖断面,包裹残根,制造冠方的骨阻力,减少残根向口腔内移动而暴露的概率,并且为了引导后期愈合中骨组织能够有更大可能覆盖断面,要求医生在截取牙冠的过程中应尽量保留原有牙槽嵴高度。

    2.3 预后情况

    常见的术后并发症如肿胀、出血、疼痛等发生率与常规下颌第三磨牙拔除术差异无统计学意义。Martin等通过文献回顾发现截冠术后,下牙槽神经的损伤发生率(0~9.5%)、舌神经损伤发生率(0~2%)、髓腔内残留牙髓引发的相关疾病发生率(0.9%)等均较低。术后残留牙根的移动情况是口腔医生关心的重点之一。

    一些学者通过随访观察指出残根在前2年移动较多,而到第3年开始稳定。其中,Leung等通过术后随访观测254名患者356个残根的移动规律后发现,残根在前2年移动量分别占总移动量的61.4%和24.3%,而到第3年只占总移动量的2.5%;其中需要二次手术拔除残根的概率低为6%、9%;其原因多为残根暴露于口腔中、创口关闭不完全。Johnson等指出截冠术中未处理残根虽然依旧保持活性,但是与残髓炎的发生无明确关系,且通过病例回顾,因残髓感染而需要二次拔除的病例仅为1例。

    3.讨论

    得益于近年来影像学技术以及信息技术的发展,下颌第三磨牙与神经管之间关系的表示越见明晰,让口腔外科医生能够更加全面地选择合适的处理方式。虽然这些关系与拔牙术后神经损伤之间的关联并没有得到确切的证实,但是本着不对患者造成伤害的原则,保守性且安全性较高的截冠术对于不能明确以上关联但临床怀疑有高度风险的下颌第三磨牙不失为一种合适的选择。虽然截冠术并不会对残根进行例如根管治疗等额外的处理,但是通过临床实践统计,残根中的牙髓与术后感染之间没有明确的因果关系,且截冠术本身的并发症发生率也与常规拔除术无明显统计学差异。

    即使后期患者由于各种原因,如残根暴露、急性炎症、心理因素等,需要行二次手术拔除残根,由于冠方阻力减少,残根多向远离神经管方向移动,故拔除残根中对于神经造成损伤的概率得到极大减少。我国临床实践更侧重于描述微创拔牙、正畸牵引拔除、超声骨刀等技术将牙齿完全拔除,截冠术应用较少,临床病例汇报较少。

    对于残根的处理,临床上医生采取的方式为如断根短小(5 mm以下),根周组织无明显病变,继续取根创伤过大,或可能引起神经损伤、上颌窦穿孔等并发症,可考虑不拔除。尽管截冠术中在去除整体釉质部分后还需将残根平面降至离牙槽嵴顶2~4 mm,但余留的残根根长多超过5 mm,现有临床统计数据则表明与截冠术后残留的牙根有关的并发症发生率低,这提示超过5 mm且有高风险的残根也有保留的可能。

    同时,在早期临床实践中,截冠术更侧重于牙槽骨骨量的保持。在口腔实践中,拔除近中阻生的下颌第三磨牙可导致下颌第二磨牙远中根面的暴露。动物实验提示截冠术中留有活髓的残根对于该位点牙槽骨骨量的保持具有较好的作用,但近年来有关截冠术术后的病例报告中并未对此方面有过提及,故留有活髓的残根是否对下颌第二磨牙远中牙槽骨的保持有积极的作用尚待进一步的临床实践证实。

    4.结语

    综上所述,截冠术并不是一种拥有广泛适应证的临床术式,但经过长期的临床实践以及病例研究,其良好的预后情况表明截冠术不失为一种较安全的口腔外科术式选择,同时,也为口腔外科临床上拔除具有神经损伤高风险的下颌第三磨牙或其他高风险患牙时残根的保留抉择提供了较充足的证据。

编辑: 陆美凤

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