牙周炎是由菌斑生物膜引起的牙周支持组织的感染性破坏性牙周疾病，造成牙周支持组织的破坏，如若不及时治疗，病变逐渐向根方发展加重，最后可导致牙齿脱落的严重后果。大多数牙周炎患者经过规范完善的牙周系统治疗后，牙周炎症可以得到良好的控制，牙周支持组织取得一定程度的修复与再生，牙齿得以最大限度的保留。但仍有一部分因全身或局部因素导致长期预后无望的患牙无保留价值而不得不拔除。
目前，牙周炎已成为我国成年人失牙的主要原因，严重影响患者的口腔健康及生活质量。患牙拔除前因炎症已导致牙槽骨严重、不规则的吸收，患牙拔除后牙槽窝内的炎性肉芽组织会进一步导致牙槽骨不可逆的吸收，加之牙槽骨受到的正常生理性刺激也随之丧失，导致牙槽嵴呈现低、窄等较差条件，且软组织形态塌陷，软组织量不足，增加了后期的缺失牙修复的困难。因此，针对无法保留需要拔除的牙周炎患牙在拔牙后如何实现剩余牙槽嵴的保存及牙槽窝的重建成为目前的研究热点。
1.牙周炎患牙拔除后行位点保存的意义
牙周炎患牙在拔除前已存在严重的软硬组织缺损，在其拔牙后牙槽窝在自然愈合过程中牙槽骨的高度及宽度均发生不同程度的降低，常因无法满足基本的骨组织条件而不能选择种植修复，或需后期采取自体骨移植、上颌窦提升、引导性骨再生及软组织移植等复杂手术创造利于种植的软硬组织条件，在一定程度上增加了牙周炎缺牙区域种植修复的难度。
2004年Sclar首次提出相对规范的拔牙位点保存技术，即在新鲜的拔牙窝中同期植入植骨材料，并结合牙周组织引导再生术以修复拔牙窝骨缺损，来减缓牙槽骨的吸收，从而实现牙槽嵴高度及宽度的保存，同时防止牙龈软组织的进一步萎缩，促进牙龈软组织的再生和增殖。
近年来研究发现，将位点保存术应用于因牙周炎患牙拔除的牙槽窝中可以有效减少牙槽嵴过度吸收和萎缩，改善牙周病患者失牙后恶劣的牙槽嵴条件，并减少或避免复杂的种植区植骨手术以减小创伤、缩短疗程，从而为种植修复创造了长期稳定的牙周基础条件。
2.牙周炎对位点保存效果的影响
2.1炎症环境
牙菌斑作为牙周炎的始动因子，其抗原成分及其所产生的毒素和酶等毒性因子，一方面直接造成牙周组织的破坏，另一方面也可引发宿主免疫反应和炎症反应，间接造成牙周组织破坏。患牙拔除后，其牙周组织内的炎性因子残留仍可能影响拔牙创的组织愈合和成骨效果。且有研究认为炎性组织残留会导致拔牙窝pH值较低，骨替代材料在酸性环境下更易被吸收，从而过早失去支架作用，造成拔牙窝塌陷，增加了位点保存的难度。但Ahn等研究发现，存在炎症的拔牙窝并非无位点保存的意义，其仍有新骨生成，只是骨再生速度较健康拔牙窝骨再生速度要慢。因此，严格控制牙周感染成为牙周炎患牙位点保存术中的关键。
2.2骨壁缺损形态复杂
牙周炎患牙因慢性炎症和咬合创伤导致牙槽骨吸收和破坏，其骨吸收的程度和类型具有复杂性。目前对于牙槽窝骨壁缺损类型尚无明确统一的分类，有研究将牙槽嵴骨缺损量按照3~5mm和大于5mm分为轻度和重度骨缺损，并行位点保存后发现后者对于植骨区牙槽嵴骨量保存的影响更为显著。且由于不同牙位的牙根形态及数量不同，其拔牙窝体积和形态差异较大，牙槽窝骨壁及根间牙槽骨的厚度也不尽相同，导致成骨细胞的来源和数量差异也较大，其复杂多样性影响拔牙窝的愈合与再生。
2.3软组织量不足
牙周炎性刺激可导致牙龈退缩和角化龈缺损，加之拔牙后创口软组织呈缺失状态，在进行位点保存术中时常因软组织量不足导致创口封闭困难，降低了手术的成功率；或因追求创口的初期闭合而拉拢抬高瓣膜，损失了角化龈的宽度、改变了膜龈联合的位置，导致角化龈变窄或缺如、前庭沟变浅，无法满足种植修复对软组织的健康和美观要求。
有研究表明，角化龈不仅可作为牙周环境的屏障，还可防止后期种植体周围炎症和组织破坏。因此，在牙周炎患牙拔除后位点保存过程中对剩余角化龈的保存和再生对于后期完善的种植修复意义重大。
3.牙周炎患牙拔除后行位点保存术的操作要点
3.1微创拔牙与翻瓣术
针对牙周炎患牙剩余牙槽骨量及软组织量不足的不利因素，通过微创拔牙和翻瓣术来保留拔牙窝剩余骨壁和软组织尤为重要。牙周炎患牙拔除时避免采用锤敲击、劈裂的方法，使用微创器械分离牙周膜，轻柔地拔除牙齿，避免挤压牙槽骨、折断牙槽骨、扩大牙槽窝等不良后果，有效保存牙槽骨形态；同时防止术区及邻牙软组织撕裂，减少术后肿胀、感染等并发症的发生。
有学者强调了拔除时需使用与牙体长轴方向平行的力，避免过度颊舌向摇动、增隙，多根牙应采用涡轮机分根后再分别拔除等操作要点，以尽量保护颊舌侧剩余牙槽骨壁的完整性。在牙周炎拔牙位点保存中采取常规翻瓣术，即翻全厚瓣至膜龈联合以充分暴露术区，不仅容易引起软组织的改变（角化龈狭窄、前庭沟变浅等）及术后水肿、疼痛等并发症的发生，还会阻断颊侧骨壁的血供，进一步增加颊侧骨壁的吸收。
近年来有学者发现，不翻瓣技术的应用可有效改善上述常规翻瓣术存在的不足；但当拔牙窝存在颊侧骨壁缺损时，应用不翻瓣技术会使胶原膜置入时空间不足，颊侧成骨空间难以保持，在术后愈合时颊侧软组织与胶原膜发生粘连或瘢痕挛缩，颊侧前庭沟位置改变的问题仍然存在。此外，还有学者提出微翻瓣技术，强调少量暴露牙槽嵴顶，这样既不会改变膜龈联合的位置，又能保证术区牙槽骨壁的血供，还能为生物膜的放置留有空间，为重建牙槽嵴轮廓创造了条件，为骨再生提供了良好的基础，微翻瓣技术更适合应用于牙周炎患牙拔除后的位点保存。
3.2拔牙窝炎症的处理
牙周炎患牙的拔牙窝中存在大量炎性肉芽组织，若不去除干净，不仅影响牙槽窝的愈合，加速牙槽骨的吸收，还会影响植骨材料的成骨效果，因此严格的清创处理是牙周炎患牙拔除后位点保存技术的关键，需要做到彻底搔刮拔牙窝内炎性肉芽组织。一些临床研究还使用盐酸米诺环素胶囊粉处理拔牙窝，或使用PAD光动力消毒仪对牙槽窝进行彻底消毒，以达到彻底清创的目的，减少炎性因子影响植骨材料吸收的可能性及程度。此外，有学者认为，富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）中富含大量免疫细胞可释放炎症因子和修复介质，在炎症调节和减轻炎症方面具有良好的作用。
王敬等将PRF与植骨材料混合植入存在牙周炎症的拔牙窝中，术后不仅拔牙位点成骨效果良好，而且增强了组织抗感染的能力，改善了牙周的整体状况。因此，将生长因子应用于牙周炎患牙拔除后的位点保存中具有一定的优势。
3.3骨再生技术
目前的相关研究表明，牙周炎或牙周牙髓联合病变等导致拔牙窝存在骨壁缺损，其成骨细胞的来源和数量均较完整拔牙窝的少，骨再生能力也相对较差。有研究认为，当拔牙窝骨壁完整时，即使不联合应用屏障膜，仅单独应用骨引导材料亦可取得良好的骨再生效果；而当拔牙窝骨壁缺损时，则需采用骨诱导材料，以促进拔牙位点的骨再生能力。
在牙周炎患牙拔除后位点保存的植骨材料选择中，Bio-Oss异种骨因具有良好的空间占位性和骨引导性得以广泛应用。为了弥补该类材料本身无骨诱导能力的缺点，蔡明璇等研究发现，等比混合异种骨（Bio-Oss）及同种异体骨（Bio-Gene）可使材料同时具备低吸收率和骨诱导性，在牙槽骨量维持的效果上优于单独应用两种材料，有效引导了新骨生成。夏斐然等利用PRF中胶原蛋白疏松的三维空间结构对周围牙槽骨干细胞向成骨细胞分化的诱导作用，以及自体生长因子对成骨细胞分化增殖的促进作用，将PRF与Bio-Oss骨粉混合植入牙周炎患牙拔牙窝中，术后6个月影像学观察发现，牙槽骨高度和密度均明显增加，有效促进了拔牙窝的骨再生，提高了骨增量效率。
相较于常规位点保存技术，牙周炎患牙拔牙窝骨壁缺损会导致植骨的空间难以维持，植骨材料的稳定性相对较差。詹雅琳等将Bio-Gide可吸收屏障膜与植骨材料联合应用于存在骨缺损的磨牙位点中，明显增加了颊侧牙槽骨高度，以及增加了牙槽嵴顶根方1mm和4mm处牙槽骨宽度。但该研究发现，存在骨缺损的磨牙拔牙位点保存6个月后不能完全维持术后即刻增加的骨量，术后愈合过程出现了不同程度的植骨材料流失。因此，如何维持拔牙窝的植骨空间成为牙周炎患牙拔除后位点保存骨再生技术的难点。
有学者提出，当拔牙窝存在骨缺损时，应用钛增强膜或钛网等稳固支撑作用强的屏障膜可有效防止组织塌陷。Aimetti等将d-PTFE不可吸收膜应用于颊侧骨板完全缺失的拔牙窝中，其较强的抗机械应力及耐久性可有效维持拔牙窝空间结构，新生骨的平均比例达到了49.3%±4.7%。此外还有学者认为，在骨壁缺损的拔牙窝中使用低吸收速率的植骨材料［如去蛋白牛骨基质（deproteinized bovine bone mineral，DBBM）等］可提高保存位点的空间占位性。
3.4软组织处理
目前，位点保存术后创口初期封闭的必要性尚存在一定争议。有研究表明，即使不实现创口初期封闭即暴露部分屏障膜，仍可获得与初期闭合相当的愈合结果。而另有学者认为，可吸收屏障膜对软组织的诱导能力较差，缝合时暴露部分屏障膜，术后拔牙创口乃至龈乳头区均存在创口感染及延迟愈合的风险。且Pellegrini等怀疑屏障膜的暴露会加速其降解速率，在愈合期间可能无法保证骨移植材料的稳定性。重度牙周炎患牙通常伴有角化龈狭窄、牙龈退缩等软组织的改变，往往导致软组织量不足，拔牙窝置入植骨材料后实现创口初期封闭较常规位点保存更为困难。
常规翻瓣术利用瓣膜的可移动性拉拢瓣膜严密缝合，但此时瓣膜张力较大，创口易裂开，而且容易改变膜龈联合的位置，造成前庭沟变浅、牙龈退缩、角化龈缩窄。可采用软组织转瓣、游离龈移植等方法来关闭创面，以保留足够的角化龈，但该方法的缺点是可取的组织有限，易破坏术区周围解剖形态，或需开辟第二术区，增加患者的痛苦及感染风险，且牙周炎患牙的拔牙窝骨壁缺损区血供不足，游离龈瓣坏死风险也随之增大，创口易呈纤维性愈合。
近年来，采用软组织替代材料以及联合生长因子用于封闭创口，对软组织愈合的积极作用已逐渐得到认可。有研究表明，当牙槽骨壁缺损或骨缺损较多时，将PRF压制成膜覆盖于植骨材料表面，利用其对血小板的聚集能力及对成纤维细胞的趋化作用，从而增强创口的稳定性并有效促进软组织愈合速度和质量。另外，孙俊毅等将浓缩生长因子（concentration growth factor，CGF）压制成膜直接覆盖植骨材料，起到了早期形成血管化、关闭拔牙创的目的，具有良好的临床疗效。还有学者在缝合前将胶原蛋白海绵覆盖于生物膜表面，其特殊的空间网状支架能够促进肉芽组织生长，加速创面愈合。无论何种类型的封闭材料，只要能使骨移植材料保持稳定并与口腔环境相隔绝，都可能使位点保存术后软组织得以良好的保存。
4.牙周炎患牙拔除后行位点保存的效果评价及种植时机
4.1牙周炎患牙拔除后行位点保存的效果评价
目前研究认为，牙周炎患牙拔除后行位点保存术是安全的，拔牙同期位点保存较单纯拔牙在软硬组织的维持上具有优势。且Lee等研究发现，当患牙因重度牙周炎拔除后，应用位点保存技术在维持其牙槽骨垂直骨高度方面取得良好的效果，牙槽嵴顶水平骨宽度减少量仅为1.97~2.81mm，与常规位点保存可取得相似的结果。以上研究证明，在拔牙窝存在炎症及骨缺损的条件下，牙槽骨垂直骨高度及水平骨宽度仍可通过位点保存技术来维持，其效果与常规位点保存相当，但目前缺乏长期的临床效果观察。
4.2牙周炎患牙拔除后行位点保存的种植时机
存在牙周炎的位点骨再生速度与无牙周炎的位点相比较慢，植骨后可能延长其愈合时间，因此牙周炎患牙拔牙位点保存后种植体埋入时机仍需进一步研究。周永敏等将种植时机选择在位点保存术后6个月进行，延长了种植前的保存位点骨愈合时间，获得了更好的初期稳定性，修复前种植体的存留率达到了96.5%。毕小成等将罹患重度牙周炎患牙拔除并行位点保存术后6~8个月植入种植体，修复12~30个月后的成功率为100%。
5.结语
拔牙位点在牙周炎症环境下应用位点保存术目前已取得了良好的临床疗效，但尚缺乏长期的临床观察，仍需进一步分析和探讨其成骨效果及后期种植体修复的功能和美学效果。且对于存在牙周炎的条件下，何种骨壁缺损状况可成为位点保存的最佳适应证仍有待商榷，以及何种植骨材料、何种骨软组织增量技术对软硬组织的保存效果最佳尚需进一步研究。找到一种既简单安全又费用较为低廉的牙周炎患牙拔除后位点保存技术是非常具有临床实用价值的。
