牙周加速成骨正畸临床应用效果的研究进展

2020-11-16 15:11  来源:国际口腔医学杂志
作者:李寒月 夏露露 华先明 阅读量:1373

    成年人生物代谢较青少年缓慢,正畸治疗时间相对较长。成年人牙槽骨的可塑性降低,在正畸牙移动过程中更容易发生骨开窗、骨开裂等牙周问题。在成年人正畸治疗中,如何加速正畸牙移动,缩短治疗时间,并确保牙齿留在牙槽骨中是成年人正畸的难点。2001年,Wilcko等提出了牙周加速成骨正畸(periodontally accelerated osteogenic orthodontics,PAOO)这一理论,为解决这一难题提供了可能的思路。

    PAOO是通过进行骨皮质切开,移植颗粒骨并结合正畸牙移动,从而达到加速牙移动,增加牙槽骨量的目的。PAOO的主要机制为Frost提出的局部加速现象(regional acceleratory phenomena,RAP),即通过骨皮质切开以诱导破骨活性增加,加速骨代谢,使局部骨密度暂时性降低,减小了正畸牙移动的骨阻力,从而加速牙齿移动。PAOO正式应用于临床至今已有接近20年的历史,其手术方式经历了不断的改进与演变,适应证不断拓宽。PAOO技术可以加速正畸牙移动,减少了患者佩戴矫治器的时间,从而降低了龋坏、白垩色斑、牙龈退缩、牙根吸收等正畸并发症发生的风险。

    PAOO通过植骨,扩宽了正畸牙的移动范围,同时维持了牙周组织的健康与稳定。国内外已有文献对PAOO的发展历史、手术方式及适应证等进行了详细综述,本文就PAOO对牙移动速率、骨增量效果以及牙根吸收的影响作一综述。

    1.骨皮质切开对牙移动速率的影响

    1.1 双侧骨皮质切开与单侧骨皮质切开

    Wilcko等于2001年提出PAOO,他们在重度拥挤病例的牙槽骨唇(颊)侧和腭(舌)侧同时翻瓣进行骨皮质切开,仅6.5个月即解除牙列拥挤,完成正畸治疗。与之相一致的是,Al-Naoum等于2014年在30例成人拔除第一前磨牙并内收尖牙的临床试验中发现,颊腭侧同时进行骨皮质切开,3个月治疗时间内的牙移动速率是传统正畸的2~4倍。虽然双侧翻瓣骨皮质切开的移动速率明显升高,但手术创伤大,容易引起牙齿松动和牙周问题。

    还有研究者采用单侧翻瓣骨皮质切开(single flap corticotomy,SFC)辅助正畸牙移动,加速牙移动,缩短治疗时间,同样取得了良好的效果。Aboul-Ela等于2011年对13名拔除上颌第一前磨牙并内收尖牙的成年患者进行颊侧翻瓣骨皮质切开,结果发现,术后第1、2个月,试验组尖牙远移距离达到对照组的2倍多(术后第1个月,试验组移动1.89 mm,对照组移动0.75 mm;术后第2个月,试验组移动1.83 mm,对照组移动0.86 mm),第3个月约为对照组的1.5倍,第4个月降至1.04倍。

    与此类似,Jahanbakhshi等于2016年证实,SFC术后2个月内,尖牙远移速率达到最大,为对照组的2倍,随后逐渐降低。该结果与RAP持续时间短暂有关,因RAP在创伤后数日(2~3 d)发生,并在1~2月达到高峰,通常持续4个月左右。Addanki等于2017年对比了16例成人患者双侧翻瓣骨皮质切开与SFC对正畸牙移动速率的影响,发现两者并无明显差异。动物实验证明,骨皮质切开诱发的RAP不仅发生在手术紧邻部位,也会引起周围1.5个牙位的骨组织脱矿。基于以上研究可以看出,SFC既能减小手术创伤,又可达到良好的加速效果,目前已被临床常规应用。

    1.2 不翻瓣超声骨刀骨皮质切开(Piezocision)

    Dibart等于2009年提出Piezocison技术,不采用翻瓣手术,在龈乳头下牙间附着龈处做纵向切口达根尖,利用超声骨刀插入纵向切口,在牙槽间隔做深约3 mm的骨皮质切开。2014年,Dibart等通过大鼠正畸牙移动实验证明,Piezocison能明显增加牙移动的速率和破骨细胞的活性。Piezocision加速牙移动的速率是传统正畸治疗的1.5~2倍,缩短治疗时间1/3~1/2。Aksakalli等在拔牙远移尖牙的随机对照试验中发现,Piezocision组尖牙远移耗时约3.5个月,而传统正畸耗时约5.6个月。

    Alfawal等对36名拔牙后远移尖牙病例进行评估,术后2个月内Piezocision组尖牙移动速率是传统正畸治疗的1.5~2倍。在非拔牙排齐下前牙的临床研究中,Piezocision治疗时间较传统正畸缩短了43%,且未出现牙周损害和牙根吸收,患者满意程度更高。Pierzocision加速正畸牙移动效果与SFC相似,均明显优于传统正畸治疗;其手术创伤小,患者术后疼痛、肿胀程度较小,更易于为患者接受。

    Piezocision不进行翻瓣手术,软硬组织修复需要通过相邻纵向切口做牙槽骨与黏膜的钝性分离(隧道技术)后进行,但由于空间限制,植入的骨粉量较少且植骨位置不确定,容易发生骨粉移位,因此成骨效果难以确定,这是该技术的局限之处。临床上应综合考虑各种因素,对于牙槽骨量充足的患者而言,Piezocision是较优的选择。尽管Piezocision加速牙齿移动速度的证据较多,还是有学者对不翻瓣手术的临床效果提出了质疑。

    Binderman等在2001年的研究表明,只进行翻瓣不进行骨皮质切开即可促进牙槽骨和软组织的改建;并于2010年提出,翻瓣时的纤维切断是诱发牙槽骨吸收从而加速正畸牙移动的主要原因。同时他们还认为,翻瓣过程中的纤维切断破坏了牙列原先的生理位置记忆,正畸后形成新的纤维细胞连接,从而可以减少正畸复发。笔者认为,单纯翻瓣能诱发一定的RAP,加速正畸牙移动,但影响有限;翻瓣对牙移动速率及正畸的稳定性的影响尚有待进一步研究。

    2. PAOO对骨增量的影响

    2.1 不植骨与植骨对骨增量的影响

    当牙根唇颊侧牙槽骨厚度小于2 mm时,骨皮质切开的同时需要植入骨粉以防止骨开窗、骨开裂的发生。研究表明,即使没有接受正畸的人群也存在前牙牙槽嵴区域附近骨壁薄(≤1 mm),甚至缺失的现象。成年人在传统正畸治疗后,牙槽骨高度和厚度会出现不同程度地减少。Brugnami等的研究发现,只做骨皮质切开(不植骨),下前牙在正畸治疗后距离釉牙骨质界下7 mm及9 mm处的牙槽骨厚度虽有轻度增加(0.2~0.7 mm),但牙冠方(釉牙骨质界下4 mm)牙槽骨厚度明显减少(减少0.24 mm),这是由于牙齿大量唇向倾斜运动导致的现象。

    研究表明,植入颗粒骨粉能有效地增加牙槽骨厚度,扩大正畸牙移动的界限。Wilcko等报道,骨皮质切开植骨组在正畸术后1.5年附着龈高度增加了0.78 mm,而传统正畸治疗组减少了0.38 mm。接受骨皮质切开并植骨的患者,在正畸治疗结束10年后,仍具有良好的稳定性。由此可见,骨皮质切开后植骨更有利于维持牙周组织健康及正畸治疗的长期稳定性。

    2.2 传统植骨与改良植骨对骨增量的影响

    由于牙移动方式、软组织张力及重力等的影响,传统技术的PAOO植骨,下前牙区域骨增量主要集中在根中及根尖区,冠方骨量仍不足。对于许多进行掩饰性治疗的安氏Ⅱ类以及去代偿治疗的安氏Ⅲ类患者,正畸治疗过程需要唇向倾斜下前牙,在此区域植入的骨粉容易出现下沉移位或泄露,下前牙根上1/3的牙槽骨厚度及牙槽骨垂直高度的增加很难实现。Ma等于2016年提出了“饺子”技术(dumpling technique),在龈乳头下方做保留骨膜的水平及纵向黏膜切口,翻开黏膜后,在根尖下方将骨膜切开,单独将骨膜向冠方分离并暴露骨面,进行骨皮质切开,植入骨粉材料后将骨膜覆盖骨粉并缝合在根方牙槽骨上,以防止其移位和泄露。他们采用该技术进行治疗,术后6个月,冠方牙槽嵴厚度增加0.36 mm,牙槽嵴垂直高度增加3.63 mm。

    2018年,Ma等又提出了PAOO改良植骨技术。他们对12名成年患者进行下前牙区骨皮质切开,沿秞牙骨质界放入颗粒骨粉,覆盖可吸收胶原膜,并将胶原膜与植骨区域最下方及两侧边界的被切断的骨膜(目的是减张)进行缝合。术后随访1年,下前牙区冠方牙槽骨厚度增加了0.76 mm,牙槽骨垂直向高度增加4.21 mm。目前虽有研究证明改良PAOO植骨技术的骨增量效果较好,但手术过程较复杂,难度要求较高,且纳入的病例样本数量较少,观察时间也较短,其长期骨增量效果尚难以确定。

    2.3 使用与不使用可吸收胶原膜对骨增量的影响

    可吸收胶原膜的使用对骨增量的影响一直备受争议。一些研究表明,骨皮质切开植骨术中采用可吸收胶原膜能提高临床成骨效果。一方面,胶原膜的应用有利于成骨细胞以及骨形成相关因子更好的附着及增殖,从而促进成骨及牙周组织再生;另一方面,可吸收胶原膜能防止骨粉的移位及泄露,实现目标区域的成骨。然而,Lee等通过动物研究发现,在骨皮质切开植骨中,骨增量与牙槽嵴高度与是否使用可吸收胶原膜无直接关系。使用可吸收胶原膜容易出现膜暴露和感染等问题。

    研究表明,不使用可吸收胶原膜的骨皮质切开植骨术,其成骨效果也较好。可吸收胶原膜的使用对防止骨粉的移位及泄露的作用值得关注,但增加了软组织的缝合张力,提高了手术难度,目前未被临床常规采用。

    3. PAOO对牙根吸收的影响

    牙根吸收是正畸过程中常见的不良反应,是在压低和拔牙病例中更为明显。骨皮质切开能有效减少正畸治疗中的牙根吸收。Moon等于2007年报告了1例成人患者,利用种植钉支抗进行骨皮质切开辅助压低磨牙,2个月压低3 mm,未发现牙根吸收。此后,Prabhakar等于2013年利用骨皮质切开术对上颌前牙同样进行了安全有效的压低,未发现牙根吸收。但这些研究均是利用曲面断层片测量牙根长度,且样本量不足,结果的准确性受到一定的影响。

    近年来,随着锥形束CT的普遍应用,对于牙根三维层面的评估更加精确。Abbas等于2016年通过锥形束CT测量了20例拔牙病例的牙根吸收量,发现翻瓣骨皮质切开组和Piezocision组的差异无统计学意义,但均小于传统的正畸治疗组且有统计学意义。分析其原因,可能与RAP能减少牙周组织的玻璃样变有关。在动物组织切片研究中发现,骨皮质切开明显减少了牙移动初期的玻璃样变,与对照组相比,未出现牙根吸收。

    然而,Patterson等在2017年通过锥形束CT评估了14例拔牙病例在正畸加力4周后的牙根吸收量,结果显示,Piezocision组牙根吸收总量较传统正畸组增加了44%(增加总量为0.133 mm3),差异有统计学意义(P<0.05);同时他们对牙根进行唇、腭、近中、远中4个面以及根颈、根中、根尖3个垂直高度的测量,结果发现,Piezocision组导致的牙根吸收量大于对照组,但差异无统计学意义。分析其原因,可能是由于牙根吸收是一种炎症过程,骨皮质切开产生的RAP增加了炎症因子的表达,从而增加了牙根吸收的风险。但该研究时间较短,仅为1个月,因此骨皮质切开对正畸过程中牙根吸收的影响尚存在争议,是否与治疗时间有关有待进一步研究。

    4. PAOO的风险及术后并发症

    术后疼痛和肿胀不适是PAOO最主要的并发症。Al-Naoum等进行的研究发现,30例接受PAOO手术患者,有15例在术后第1天感觉到明显的疼痛,9例在术后第3天仍有明显疼痛,且进食时疼痛加剧;24例患者术后第1天出现中等程度及以上的肿胀,直到第4天开始缓解。疼痛、肿胀在采用Piezocision的患者中明显减轻,满意程度也较高。另外,瘢痕也是PAOO手术的常见并发症。据报道,24例PAOO手术患者中,50%出现了点状或线状瘢痕,影响美观。

    5.小结

    与传统正畸治疗相比,PAOO能加速牙移动,缩短疗程,主要并发症是术后疼痛及肿胀。SFC和Piezocision的应用可以减小手术创伤和并发症;骨皮质切开后植骨更有利于牙周健康及正畸治疗的长期稳定性;PAOO中植入骨粉可以扩大正畸牙移动的界限,但对下前牙牙根冠方牙槽厚度的改善以及牙槽骨垂直方向骨量的增加尚不确定,仍需进行技术改进。PAOO术中应慎用可吸收胶原膜,该技术对正畸牙根吸收的影响仍然存在争议,尚需进一步探讨。

编辑: 陆美凤

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