对髁突特发性吸收与颞下颌关节盘前移位相关性的探究

2021-1-11 14:01  来源:口腔医学
作者:胡博 张丹 阅读量:3320

    髁突特发性吸收(idiopathic condylar resorption,ICR),又称渐进性髁突吸收(progressive condylar resorption,PCR)、髁突特异性吸收、髁突溶解,是一种发生于下颌骨髁突,发病机制尚不明确的渐进性骨吸收性疾病。有证据表明,此疾病好发于青春期女性,且其病况发展对青少年的影响较成年人更为严峻,常以下颌后移位、下颌支高度降低、前牙渐进性开牙合、后牙早接触为主要临床症状,对患者吞咽、语言和呼吸等生理功能产生严重影响,并由此引发不同程度的心理问题。

    一直以来,不少学者对髁突特发性吸收的病因进行了潜心探究,现有研究认为,颞下颌关节盘前移位(anterior disc displacement,ADD)与颌骨畸形的发生密切相关,且以髁突骨吸收为主要表现形式。还有研究认为,关节盘移位会引起关节内相关结构的吸收或改建,最终导致颅面部的形态发生一定程度的改变;对于正值发育期的青少年患者来说,严重的颞下颌关节前移位还可能影响颌骨的正常发育,造成其他不良后果。本文通过回顾大量文献,聚焦于ICR的病因和发病机制、不同类型ADD与ICR关系的探究以及与ADD相关ICR的治疗手段,为髁突特发性吸收的预防和诊治提供有价值的诊疗思路。

    1.ICR的病因和发病机制

    尽管髁突特发性吸收的病因和发病机制尚不十分明确,但多数学者认为ICR是一种多因素疾病。

    1.1宿主易感性

    性别、年龄、激素、基因、营养、解剖等因素与可能ICR的发病相关。相关统计学数据表明,ICR好发于青春期和年轻女性群体,且在20~40岁女性中发病率明显升高。Wolford还发现,ICR患者中女性发病率为男性的9倍。另外有研究指出体内雌激素水平紊乱会影响雌激素与髁突表面雌激素受体的结合,从而导致滑膜组织增生,造成髁突吸收改建。这或许成为该疾病在女性人群中发病率较高的一个合理解释,但具体研究仍在进行中,期待取得更多进展。

    1.2颞下颌关节受力改变

    当关节区承受异常应力刺激时,髁突骨软硬组织改建过程发生功能性障碍;当刺激强度超过机体代偿能力时,髁突吸收活动大于增生,导致髁突骨吸收的发生,出现以下颌支高度降低、前牙开牙合、后牙早接触为主的临床表现。关节盘移位,正畸及正颌手术,夜磨牙、紧咬牙等功能异常,不稳定咬合等因素都有可能是使颞下颌关节受力发生改变的诱因。有学者发现在ADD患者中,髁突骨吸收有较高的发病率;大多数髁突骨吸收患者同时伴有ADD,这提示ADD与髁突骨吸收具有密切关系。

    Cortés等认为:关节盘不可复性前移位与颞下颌关节综合征患者的退行性骨改变有显著关系。关节盘不可复性前移位后,可能伴随关节表面破坏且形态不规则、髁突前斜面变平、髁突吸收等退行性骨改变。另有研究指出,由于青少年下颌骨髁突生长及改建活跃,关节盘前移位(ADD)将给髁突带来异常应力刺激,导致髁突血运循环发生障碍,发生无菌性坏死吸收。还有学者进一步研究了压力变化对发育期ADD兔髁突软硬组织发育的影响,组织学研究显示,髁突软骨细胞在50~100kPa时生长发育良好,当关节盘前移位给髁突带来超过代偿能力的压力(大于200kPa)时,髁突软骨的生长受到抑制,细胞凋亡速率加快,成骨和成软骨能力下降,最终导致髁突骨吸收加剧。

    Xie等试验观察发现,青少年单侧颞下颌关节盘前移位(unilateral juvenile anterior disc displacement,UJADD)患者随患病时间延长,盘-髁距离显著增加,关节盘缩短,双侧髁突高度差值增大。因此,对于青少年ADD患者,关节盘前移位给盘-髁位置带来的应力刺激,一方面使髁突发生血运障碍,成骨细胞凋亡,导致髁突吸收加剧;另一方面关节盘前移位可阻碍下颌骨向前的生长发育,其中单侧盘前移位可导致下颌骨颏部偏斜向患侧,双侧盘前移位可导致下颌后缩,Ⅱ类错牙合畸形等症状。

    多种实验结果都表明,青少年ADD患者中所表现的下颌后缩或偏斜、下颌顺时针旋转、前牙开牙合等临床症状与ICR一致。可见ICR与ADD的相关性逐渐浮出水面,对其关系的更深一步探究具有了举足轻重的意义。

    2.不同类型ADD与ICR关系的研究

    关节盘具有改变颞下颌关节的运动轴向,缓冲压力和拉力,保持髁突与关节盘平衡稳定及营养润滑的功能。关节盘形态和位置的改变对于盘-髁位置的稳定和颞下颌关节的发育和运动都将产生重要影响。随着对ADD与ICR相关性探究的不断深入,不同种类颞下颌关节盘移位对髁突影响的差异性逐渐显著。因此,可根据其累及范围、发病时期、关节盘的可恢复程度、以及临床症状的有无分为单侧与双侧关节盘移位,青少年与成人关节盘移位,不可复性与可复性关节盘移位和有症状与无症状的关节盘移位。

    2.1单侧与双侧关节盘移位

    大量研究显示,颞下颌关节盘移位累及范围的不同将对髁突吸收和面型改变将产生不同的影响。由此,可将颞下颌关节盘前移位分为三类,即单侧关节盘移位、双侧严重程度相近的盘移位和双侧严重程度显著不同的盘移位。Xie等在对165例单侧关节盘前移位(unilateral anterior disc displacement,UADD)患者的调查研究中发现,下颌骨不对称者比例显著超出正常对群对照组,且下颌骨偏颌程度与关节盘形态、移位程度和髁突高度降低显著相关。

    Zhuo等在对青少年UADD患者的随访中发现青少年UADD患者健、患侧髁突高度差逐渐增大,这可能与健侧髁突继续生长而患侧髁突高度出现降低有关。Choi等对97例骨性Ⅲ类错牙合畸形成年患者的盘前移位与偏颌关系探究中发现,在双侧盘移位严重程度不同的患者中,盘前移位伴偏颌患者的颏点通常偏向更严重一侧;而在双侧盘移位严重程度相近的患者中,下颌骨偏斜则并不明显。由此看出,单侧关节盘移位导致患侧髁突吸收程度加剧,导致下颌偏斜;双侧严重程度相近的盘移位患者以下颌顺时针旋转,下颌后缩及前牙开牙合者多见;双侧严重程度显著不同的患者颏点通常偏向更严重一侧,这可能与严重侧髁突吸收加剧有关。

    2.2青少年与成人关节盘移位

    颞下颌关节盘移位所导致的应力改变对于不同发育阶段的髁突将产生不同的影响。Hall认为,ADD带来的骨组织改变在成年人和青少年中具有一定差异。成年ADD患者主要表现为关节退行性变化,随着髁突的不断吸收,下颌支的高度不断降低,下颌骨渐进性后缩,咬合关系不断趋向Ⅱ类错牙合畸形;而青少年则表现为下颌生长发育受限,骨和软骨的生长潜能降低,导致下颌骨渐进性后缩和Ⅱ类错牙合畸形的发生,其对颌面部所带来的影响相比成年人更加严重。

    Boering等在103例青少年患者的跟踪随访中发现,约30%的ADD患者下颌骨生长受到限制,表现为下颌支生长受阻高度不再增加并伴有髁突形态异常。因此,对于处于生长发育期的青少年来说,其关节功能改建能较强,若能在发病初期给予引导性的正确治疗建议,对于颞下颌关节功能的恢复及后期正颌正畸治疗具有举足轻重的作用。

    2.3不可复性与可复性关节盘移位

    颞下颌关节盘移位能否回复与关节盘形态的变化程度,位置的改变程度密切相关。Hu等在回顾大量病例后发现,双侧不可复性盘前移位(anterior disc displacement without reduction,DDNR)患者比双侧可复性盘前移位(anterior disc displacement with reduction,DDR)患者关节盘更短小、更前倾,还提出盘前移位可由可复性进展为不可复性甚至骨关节炎,导致更加明显的髁突吸收,表现为偏颌、下颌骨严重后缩的面型,Ahn等也证明相似结果。胡颖恺等针对可复组86侧关节(平均随访期9.38个月)和不可复组131侧关节(平均随访时间8.03个月)进行追踪观察,结果显示在颞下颌关节盘前移位的自然转归过程中,关节盘前移距离逐渐增大,关节盘长度逐渐缩短;可复组经过半年余随访期关节盘形态仍较好,而不可复性组则出现明显的关节盘折叠变形。因此,若能够在关节盘未发生不可复性前移时及时进行治疗干预,可以大大降低治疗难度,减轻患者病痛,改善预后状况。

    2.4有症状与无症状的关节盘移位

    有研究报道称,关节盘前移位患病率在无症状人群中达30%,而在有症状人群中则高达77.0%~82.0%。Muto等发现有症状的关节盘移位患者中髁突的吸收可能更加严重,下颌角角度更大、下颌后缩更加明显。然而值得关注的是,颞下颌关节盘早期前移位在临床上可无弹响、疼痛等症状,表现为无症状关节盘前移位,而轻微的盘移位则可以影响髁突的运动轨迹,从而导致髁突受力的改变。Zheng等通过动态磁共振发现无症状可复性关节盘患者的髁突运动中心轨迹出现偏摆,髁突光滑性、双侧运动中心轨迹的对称性均低于正常人水平。因此对无症状关节盘移位的重视有助于发现隐匿性盘-髁疾病,进行早期干预来减缓髁突损伤。

    3.与ADD相关ICR的治疗手段

    大量研究都证明ADD与ICR有着密切关系,并继发牙颌面畸形。在保守治疗与手术治疗等常规ICR治疗手段划分的基础上,更多的学者聚焦于ICR治疗中的学科相关性,如正畸相关治疗、正颌外科相关治疗等。同时,根据发病进程和发病时间可采取正确有效的治疗手段和程序。

    3.1正畸相关治疗

    在与ADD相关ICR正畸相关治疗中,功能矫治器对于前移下颌,以矫形力促进髁突生长和下颌骨发育具有重要作用。Herbst矫治器通过机械力加压于上下牙列,使下颌保持继续前伸,有利于关节盘的重新定位及纠正错牙合畸形。此矫治器除适用于青春发育高峰期患者外,对于已过青春发育高峰期,但仍剩余生长潜力的年龄较大的患者亦有良好效果。肌激动器(activator)牵引下颌骨被迫向前下移位,打破咀嚼肌群的平衡,通过下颌下肌群向后拉力抑制上颌骨生长,适用于上颌骨轻度前突和下颌后缩患者。

    Shen等发现用直丝弓矫治器配合上颌平面导板治疗ICR患者时可有效缓解颞下颌关节紊乱症状,使髁突重新生长,并建立正常覆牙合覆盖关系。除此之外,Yao等发现RW-splint稳定型牙合板可以改变髁突在关节窝中的位置,使移位髁突恢复至中位,并使25%的轻度关节盘前移位患者恢复正常盘-髁位置关系。

    3.2正颌外科相关治疗

    当ICR发展到不可逆程度,并伴有严重颞下颌关节紊乱时,可采用髁突高位切除术伴肋软骨移植(costal cartilage graft,CCG)和人工关节置换术。CCG因良好的生物相容性和组织适应性、复发率低、术后稳定性好成为近年来很多临床医生的选择。尤其近年来,在内窥镜辅助下行耳前切口技术的应用大大提升了治疗的稳定性和术后的美观性。相比于CGG,人工关节置换术具有缩短术后治疗间隔、不需第二术区及不受ICR病理影响的优势,但仍然存在治疗费用较高,材料易磨损的局限性。

    随着数字外科技术的发展,计算机辅助导航技术、3D打印技术、计算机辅助设计与计算机辅助制造技术的应用将有效提升正颌手术的精度,给正颌外科治疗带来新的曙光。希望通过多学科交融,多类型综合,多形式并用的综合诊疗手段给予临床医师对ADD相关ICR更加清晰、有效的治疗思路。

    4.总结

    综上所述,大量文献资料都显示颞下颌关节盘位置的改变(如前移位)与髁突特发性吸收有着密切的关系。髁突作为下颌骨生长中心之一,其重要邻近组织关节盘位置的改变不仅会影响颞下颌关节盘润滑、营养及正常功能,而且还可能导致邻近组成结构发生适应性改建或退行性变化,其中以盘-髁结构的改变和髁突的不同程度吸收为主要表现,并最终导致面型的变化。且不同类型的颞下颌关节盘前移位将对髁突的吸收及下颌骨的形态产生不同影响。对于生长期关节盘前移位并伴有牙颌面畸形的患者最值得关注,应建立由关节专科医生评价关节状态、关节正畸-正颌多学科联合治疗的诊治模式,在确保关节稳定的前提下,提高正畸正颌的治疗效果以达到重建功能、恢复美观的功能性与形态学需要。

编辑: 陆美凤

网友评论