Ⅲ类功能矫形治疗对颞下颌关节影响的研究进展

2021-1-25 11:01  来源:医学综述
作者:韩启蒙 尹康 阅读量:16751

    骨性Ⅲ类错畸形的主要临床表现为前牙反、磨牙近中关系,可能伴有后牙反、凹面型或下颌前突面型,严重影响患者的咬合功能和面部美观,故在临床中及时、有效的治疗对于患者意义重大。成年人在掩饰性治疗均困难的情况下,只能采取正颌手术以矫正畸形,而对于青春生长期的患者,考虑到患者骨骼还有生长发育的能力,多采用功能矫形进行治疗,通过对颌骨的生长改良来纠正上下颌骨矢状方向不调,减少后期手术治疗的可能性。

    由于无法采用组织活检,颞下颌关节的影像学检查有重要意义,现阶段临床及科研的研究重点为通过X线片、螺旋CT、锥形束CT、超声、磁共振成像等研究功能矫治器对颞下颌关节的影响。目前,关于Ⅲ类功能矫形治疗对颞下颌关节的影响的临床研究较少,Ⅲ类功能矫形治疗是否会造成颞下颌关节紊乱病(temporomandibular joint disorders,TMD)仍存在许多争议。现就Ⅲ类功能矫形治疗后颞下颌关节形的改建情况及Ⅲ类功能矫形与TMD的关系予以综述,以了解Ⅲ类功能矫形治疗对颞下颌关节的影响。

    1.Ⅲ类功能矫形对颞下颌关节的改建

    功能矫形治疗是通过矫治装置改变下颌姿势位,改善口颌系统肌群的功能状况;利用自身所引起的肌力、咬合力等激活口周及面部肌肉的功能,刺激颌骨、牙周组织的生长改建,以及辅以口外矫形力引导颌骨生长,改变颌骨的生长率、生长量及生长方向。在正畸治疗过程中,当口颌系统功能环境发生改变时,颞下颌会发生两种不同性质的形态变化,即功能适应性形态变化(称为改建)和病理性形态变化(表现为骨关节炎)。

    颞下颌关节是下颌骨的生长中心,其终身不断改建,发生在一定范围内被认为是对功能状态的适应、改建,如超过一定范围就可产生病理性变化。因此,判断正畸治疗对颞下颌关节造成的是生理性改建还是病理性损害十分重要。

    2.Ⅲ类功能矫治器对颞下颌关节产生的剪切力

    常用的Ⅲ类功能矫治器有上颌前方牵引、头帽颏兜、FR-Ⅲ型功能矫治器、活动磁力矫治器等。头帽颏兜的矫治原理为利用头颅的支抗牵引颏部向后上方向,产生相应的矫治力,其可在一定程度上抑制下颌向前生长,使下颌骨和髁突的成长方向发生改变。该矫治器施加于颏部的力主要(接近75%)传递给双侧颞下颌关节,已知颞下颌关节髁突软骨具有足够的刚度承受生理剪切载荷,因此能够承受正常范围内下颌运动产生的力,但如果是持续的剪切应变可能会导致关节软骨的疲劳、损伤、变形等继发性组织损伤,进而导致颞下颌关节软骨的降解和颞下颌关节的内部紊乱。

    研究证明在矫治疗过程中,颏部处所受的力并没有导致颞下颌关节紊乱。颏兜治疗与颞下颌关节紊乱之间的关联虽已被广泛讨论,但仍是一个备受争议的问题。前方牵引矫治器通过促进上颌生长发育来达到矫治目的,通常由一个前额支架、一个金属框架和一个颏兜作为支抗装置。由于颏部作为支抗区域,故下颌骨直接受到顺时针的旋转力,使下颌骨在治疗过程中向下向后移位,导致下颌平面角增大,这种旋转力的风险在于会导致髁突后移位和关节盘前移位,进而导致颞下颌关节紊乱,但目前并没有证据证明这种旋转力会导致TMD。活动磁力矫治器运用磁力异极相斥的原理,在口内产生交互支抗,上颌受到向前的力,促进上颌生长,下颌受到向后的力,抑制下颌发育。此外,下颌向后的矫治力传递到双侧颞下颌关节也会对颞下颌关节产生不确定影响。

    3.Ⅲ类功能矫形力作用下颞下颌关节的适应性改变

    3.1颞下颌关节的形态改建

    颞下颌关节是人体最复杂的关节之一。许多学者证实,在Ⅲ类功能矫形力的作用下颞下颌关节的形态结构发生了改建。许艳华等对戴入Ⅲ类铸造磁力矫治器后猴髁突软骨的组织学改建进行研究发现,在Ⅲ类功能矫形力的作用下髁突前斜面增殖层和前肥厚层增厚,髁突的后斜面增殖层、前肥厚层变薄,但无病理损害。这说明髁突软骨后斜面受到抑制,前斜面有一定增生,在磁力Ⅲ类矫形力作用下髁突软骨发生了积极的生理改建。这与尹康等的研究结果一致。TPS分析(thin-plate spline analysis)是一种形状比较的测量分析手段。

    Baccetti等采用TPS分析法对Ⅲ类功能矫形力作用下的颞下颌关节形态变化进行了评估,结果发现前方牵引治疗组髁突区横轴受压较大,而对照组髁突区横轴有轻微扩张。Franchi等研究发现,下颌骨髁突水平向受压,并伴有髁突垂直向伸长。形状的改变可以解释为髁突矢状方向生长受限,同时也表明治疗组出现了下颌骨顺时针旋转。这与Chang等的TPS分析结果一致。Baccetti等和Franchi等的研究表明,Ⅲ类功能矫形力作用下髁突生长方向趋向于向上和向前,髁突向前生长提示下颌骨发生顺时针旋转。

    Mimura和Deguchi发现,颏兜治疗改变了下颌骨的生长方向,尤其是下颌支发生了向后旋转,且治疗后髁突颈部相对更细,髁突头向前弯曲,关节窝加深加宽,关节间隙受颏兜矫治器矫形力的影响而减小。Gokalp和Kurt发现,虽然颏兜产生向后的力,但下颌体和下颌支长仍继续增加,髁头角明显减小,髁突头弯曲度与上下颌骨相对于颅骨的位置呈正相关。这些发现证明颏兜疗法可以诱导髁突生长模式发生改变,但下颌骨的生长并没有受到抑制。Alarcón等研究发现,颏兜治疗前后下颌形态差异极显著(下颌形态更方,髁突前倾,髁突颈受压,下颌角区域受压,骨联合处狭窄),提示颏兜对下颌形态有显著影响。这些与形态学改建相关的数据表明,使用颏兜不会减少整体下颌骨的生长量,而是有助于改变生长方向,最终改变下颌骨的形态。

    Lee等使用锥形束CT对下颌骨骨吸收进行了研究,结果表明通过前方牵引矫治器治疗后关节窝发生重建,前壁骨盐沉积,后壁骨吸收。而Deguchi和McNamara的研究认为,颏兜治疗不会引起颞下颌关节后移位,也不会引起关节窝的后移位。Gokalp等的研究表明,髁兜治疗组和对照组在研究开始和结束时关节盘的位置和形态无明显变化,故认为颏兜治疗对关节盘的位置和结构形态无不良影响。

    3.2颞下颌关节的位移变化

    功能矫形治疗迫使髁状突在关节窝内大范围移位,造成关节盘与髁突的关系改变,可能是导致TMD的危险因素,因此是学者们关注的重点。Yao等研究前方牵引治疗后关节间隙的变化发现,关节前间隙宽度面积显著增加,而关节后间隙的宽度和面积显著减小。李煌等对磁力矫治器产生的Ⅲ类矫形力对青春期恒河猴颞下颌关节改建的影响进行研究发现,在Ⅲ类矫形力作用下关节间隙发生了变化,关节后间隙减小,前间隙增大。关节间隙的变化说明在Ⅲ类功能矫形作用下,髁突受到向后的作用力后发生了机械性的向后移位。

    Lee等采用锥形束CT测量上颌前方牵引矫治器治疗前后髁突移位,也证实了治疗组髁突发生后移位,同时还发生了向外、向上移位,喙突和下颌升支向外移位。以上研究结果均于Ⅲ类功能矫治结束后短期内收集的数据分析得出,提示Ⅲ类功能矫形可在短期内诱导髁突向后向上运动。至于长期效果,Mandall等对73例患者进行Ⅲ类牵引面罩治疗发现,治疗前前方牵引治疗组(n=35)和对照组(n=38)下颌前移位的发生率分别为52.9%和52.6%,治疗后对照组有50.0%的患者存在下颌前移位,前方牵引治疗组有21.9%的患者存在下颌前移位。

    Gallagher等的研究发现,前方牵引治疗后髁突长期保持明显的后下运动,这两项研究结果与短期研究效果一致,证实了前方牵引治疗效果的稳定性。EI和Ciger的随机对照试验研究评估了髁突运动方向在正中关系位与牙尖交错位的不同,治疗前大部分参与者髁突向下和向前运动,主要由于前牙反引起的咬合干扰;治疗后髁突向上、后方向运动,正中关系位、牙尖交错位逐渐重合。

    4.Ⅲ功能矫形与TMD的关系

    TMD被定义为涉及咀嚼肌、颞下颌关节和相关结构一组疾病的总称,其病因复杂。研究表明,错畸形与颞下颌关节关系密切,是TMD发病的主要原因之一。另有研究表明,正畸治疗增加了TMD轻度症状的患病率,如轻微的弹响和触诊时肌肉压痛。然而,正畸治疗后颞下颌关节自发痛和开口受限并不常见,有学者认为正畸治疗导致的是正常的改建,而非病理性损害。相较于Ⅲ类功能矫形,Ⅱ类功能矫形对颞下颌关节影响的研究更多。一些学者认为,Ⅱ类功能矫治并不会造成或加重颞下颌关节症状,甚至有研究发现某些Ⅱ类功能矫治器可以缓解TMD的症状。对于Ⅲ类矫形,尚未有明确证据证明Ⅲ类功能矫形与TMD有关。

    Mandall等研究了前方牵引与颞下颌关节疼痛(耳外和耳内)、肌肉压痛(颞肌、咬肌和翼外肌)、杂音、弹响、绞索、下颌运动受限(最大张口和侧向运动)的关系,结果显示前方牵引治疗组未发现矫治后颞下颌关节出现外侧疼痛、关节内疼痛、关节绞索、运动受限和颞肌/咬肌痉挛;且弹响、杂音、翼外肌痉挛、关节内疼痛、绞索、开口受限、颞肌/咬肌痉挛、颞下颌关节疼痛在治疗组和对照组差异无统计学意义,表明前方牵引治疗与TMD的主要症状和体征并无明显关系。颞下颌关节及头面部肌肉的疼痛是TMD的主要症状之一,也是多数TMD患者的就诊主诉。

    Kurt等研究发现,前方牵引治疗组(n=17)1例患者有肌筋膜疼痛,3例患者治疗后有关节痛;对照组(n=13)1例有肌筋膜疼痛,1例有关节痛,说明Ⅲ类功能矫形与肌筋膜疼痛与关节痛无关。Ngan等对咀嚼肌疼痛与前方牵引治疗的关系进行了研究,结果显示治疗组(n=20)4例颞下颌关节浅咬肌、2例颞下颌关节后颞肌、2例颞下颌关节颞肌腱、3例颞下颌关节翼外肌出现疼痛,且疼痛仅为1级,与对照组相比差异无统计学意义。去除矫治器1个月后,未出现咀嚼肌疼痛,表明Ⅲ类功能矫治不会造成咀嚼肌疼痛。

    以上研究均表明,TMD的体征和症状发生率非常低,说明前方牵引治疗引起的向下和向后矫治力在短期内并不是TMD的危险因素。目前,前方牵引治疗与TMD关系的研究多为短期内,长期性的观察研究较少,其中Mandall等对前方牵引治疗后的患者进行3年随访发现,治疗组未出现颞下颌关节外侧疼痛、关节内疼痛、绞索、运动受限或颞肌痉挛,在治疗组和对照组仅杂音的发生有增加倾向,证实前方牵引矫治器对颞下颌关节无损害。

    Arat等也对颏兜治疗与TMD的关系进行了2~11年的长期随访,该研究中有症状者代表至少有一个TMD的症状或体征(弹响、疼痛或下颌运动异常)。结果显示,髁兜治疗组有症状者占25%(8/32),未接受治疗的Ⅲ类错畸形对照组有症状者占23%(9/39),正常对照组有症状者占41.5%(22/53);各组间弹响和下颌运动异常的发生率比较差异无统计学意义,且正常对照组的疼痛发生率高于髁兜治疗组,表明颏兜治疗对TMD的发生和预防没有任何作用。该结果与一些学者的研究结果一致。Imai等研究发现,使用单纯颏兜治疗的患者中出现颞下颌关节临床症状的概率为10.9%,颏兜治疗组9例患者在治疗开始后1年内出现临床症状,5例患者在治疗1年以后3年内出现临床症状。

    出现临床症状的患者在相同条件下继续使用颏兜治疗的4例患者临床症状没有消失,而停止使用颏杯或改变使用条件的9例患者(佩戴时间较短,牵引力较轻)临床症状消失,表明颏兜治疗与TMD有关,颏兜治疗过程中会出现TMD的临床症状,但停止使用后症状消失。Mukaiyama等发现在前6个月的颏兜治疗中,TMD症状和体征的发生率更高,每天使用颏兜超过16hTMD的发生率更高。同时该研究还表明,6~10岁儿童经颏兜疗法治疗后,TMD的发生率较高。

    5.小结

    Ⅲ类功能矫形会对颞下颌关节的形态结构和位置产生影响,关于Ⅲ类功能矫形与TMD发病率的关系,现有的研究可以得出:Ⅲ类功能矫形并不是构成TMD发展的风险因素。由于采用磁共振成像研究Ⅲ类功能对颞下颌关节影响的报道较少,且现阶段缺乏对关节盘、关节韧带和关节囊等软组织的研究,另外Ⅲ类功能矫形力的大小、持续时间,Ⅲ类功能矫形治疗患者的年龄(青春期前/青春期后)对颞下颌关节的影响等问题仍有待解决,故未来需进一步探索。

编辑: 陆美凤

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