口底癌淋巴结转移与颈淋巴清扫术式选择

2021-2-8 13:02  来源:中国实用口腔科杂志
作者:胡砚平 贾俊 阅读量:3424

    口底癌在不同地区和民族的发病率不同,在全球范围内口底癌约占口腔癌的15%~20%。口底癌侵袭性强,常伴有下颌骨侵犯和早期颈淋巴结转移的倾向,术后易于复发和转移,与口腔其他部位的鳞癌如舌癌、颊癌等相比,还存在肿瘤的分子异质性。近年的研究发现,一部分组织病理学特点与口腔癌或口底癌的颈淋巴结转移率有较密切的关系,如肿瘤浸润深度、神经浸润、脉管浸润等。

    口底癌颈淋巴结转移率高,即使cN0的早期癌,约25%以上存在隐性转移,但是否行选择性颈淋巴清扫术尚有争议。由于口底癌颈淋巴结转移主要集中在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ区,肩胛舌骨上颈淋巴清扫术常用于口底癌的治疗。而连续性颈淋巴清扫术可减少口底癌术后局部复发,改善局部控制率与生存率。本文主要概述影响口底癌颈淋巴结转移的相关因素及颈淋巴清扫的术式选择。

    1.影响淋巴结转移的主要临床病理因素

    1.1肿瘤的临床分期

    肿瘤大小或累及范围与口底癌的颈淋巴结转移有明显关系。Cariati等在对口底癌的研究中发现,颈淋巴结转移率在T1和T2病例中分别为19.3%和38.4%,而在T3、T4病例中则分别达到87.5%和80%。吴雪溪等报道,肿瘤直径在3cm以上的口底癌病例颈淋巴结转移率为59.5%,明显高于肿瘤直径在3cm以下病例的转移率(21.7%)。

    1.2浸润深度(depth of invasion,DOI)

    DOI是指肿瘤生长进入上皮表面下方的深度。以基底膜水平连线为基线,于肿瘤浸润区域最深点作平行于该基线的切线,测量两平行线之间的垂直距离即为DOI。DOI较T分期能够更加全面反映肿瘤对于周围组织的侵袭性。Brockhoff等研究了包括舌、口底、磨牙后三角及硬腭多个部位的口腔癌病例,发现肿瘤的大小和DOI都与患者颈部淋巴结阳性有关,但DOI是更强有力的独立预测因子。

    AJCC第8版头颈肿瘤口腔癌TNM分期系统对口腔鳞癌的T分类新增加了DOI这一参数,以0.5cm和1.0cm的DOI为界限区分为T1、T2和T3肿瘤,即T1:最大直径≤2cm,DOI≤0.5cm;T2:最大直径≤2cm,DOI为0.5~1.0cm,或最大直径2~4cm和DOI≤1.0cm;T3:最大直径>4cm,DOI>1.0cm。这些变化可以更好地反映肿瘤生物学行为,为评估肿瘤预后提供依据。

    1.3神经浸润(perineural invasion,PNI)

    PNI是指肿瘤细胞侵犯神经组织,并沿着其浸润、生长的过程。Frydenlund等将PNI定义为恶性细胞对神经束膜和神经外膜的侵犯,而不是简单地通过抵抗力最低的途径或神经周围淋巴系统行进的细胞迁移。具有PNI特征的肿瘤会导致更高的复发率,美国病理学会建议将PNI作为舌癌的常规病理检测指标之一。PNI阳性率与淋巴结转移密切相关,颈部淋巴结转移的肿瘤患者高比例发生PNI,说明PNI可作为临床进行颈淋巴结清扫术的指征之一。PNI好发于口底或舌,与这些区域的病变和知名神经相邻有关。由于肿瘤细胞可沿着远离原发病灶的神经束侵袭,因此阻碍了对恶性肿瘤的局部控制。

    Tai等发现,PNI阳性与肿瘤厚度、颈部复发率和生存率下降呈正相关,舌癌和颊癌中PNI导致5年生存率降低了15%~20%。在舌癌和口底癌的研究中,有学者发现PNI与肿瘤大小、淋巴结状态、DOI有关;PNI患者的淋巴结阳性率明显高于对照组(分别为58%和32%),平均淋巴结密度较高,与包膜外扩展(ECE)呈显著正相关,对舌癌和口底癌预后有明显影响。PNI是肿瘤进展的特征还是侵袭性肿瘤的特征,有待进一步的研究证实。

    1.4肿瘤出芽

    肿瘤出芽是指显微镜下在距肿瘤侵袭前沿有一定距离的间质中发现的未分化的单个细胞或多个细胞的小团。构成肿瘤出芽的瘤细胞可通过上皮间质转化(EMT)获得侵袭和转移能力,代表着肿瘤细胞的侵袭转移特征。肿瘤出芽区细胞E-钙黏蛋白表达下降,vimentin表达上调,说明肿瘤出芽与EMT密切相关。肿瘤出芽可作为多种恶性肿瘤的预后评估指标,如结直肠癌、食管鳞癌、胃食管交界腺癌及胃腺癌等。

    Ho等分析口腔癌(包括口底癌)的肿瘤出芽情况,发现肿瘤出芽的阳性率为52.5%,其中口底癌为50%,肿瘤出芽与患者年龄、口腔的亚部位(口底和舌)、pT分期、肿瘤浸润生长、淋巴道转移显著相关,也与局部复发和淋巴结转移及远处转移显著相关;在N0期患者,肿瘤出芽也与淋巴结的跳跃性转移相关。他们认为,舌癌和口底癌中肿瘤出芽是与肿瘤侵袭性和局部复发及转移有关的重要因素,即使是早期患者,肿瘤出芽也是淋巴结转移的独立预测因子。

    1.5脉管浸润(lymphovascular invasion,LVI)

    LVI在显微镜下有多种表现,包括肿瘤细胞侵入血管内、红细胞环绕肿瘤细胞、肿瘤细胞周围有内皮细胞衬里的腔或有弹性层、肿瘤细胞附着于血管壁等。目前,尚无确切的定义和评分标准。LVI被看作是肿瘤细胞侵犯微循环及肿瘤发生远处转移的早期危险信号,在众多软组织肿瘤中被认为是影响肿瘤患者预后的独立危险因子。LVI的形成是淋巴道或血道转移的先决条件,表明癌细胞已侵入脉管系统,尽管临床上无淋巴结转移,也预示有转移的危险性及不良的预后。在舌癌和口底癌中LVI对总生存率有显著影响,与口底癌患者淋巴结的转移和复发有关。

    1.6肿瘤浸润方式(pattern of invasion,POI)

    POI在评价肿瘤恶性程度和预测区域淋巴结转移中扮演重要角色,按以下标准进行分型。Ⅰ型波浪型:肿瘤细胞呈“推挤状”生长,与正常组织边界清晰;Ⅱ型条索型:肿瘤细胞呈实性条索或带状向周围正常组织侵袭;Ⅲ型团块型:肿瘤细胞排列成较大细胞团块浸润正常组织;Ⅳ型弥散型:肿瘤细胞呈小细胞团块或单细胞弥散于正常组织中。Helliwel等将肿瘤深面浸润前沿的POI归为两类:(1)紧密(cohesive)型,表现为较宽的细胞条索,>15个细胞的细胞团;(2)非紧密(noncohesive)型,表现为窄的细胞条索,小的细胞团或单个细胞。紧密型等同于前述5型分类中的Ⅰ~Ⅲ型,非紧密型等同于Ⅳ型。非紧密型浸润与口底癌淋巴结转移及较差的预后有关。

    2.颈淋巴清扫术式选择

    口底癌侵袭性强,易早期发生颈淋巴结转移,导致患者生存率降低,因而颈部淋巴结的处理与原发灶切除同等重要。颈淋巴清扫术已在口底癌患者的治疗中广泛应用,但针对不同的患者术式选择尚无统一的标准,学者对cN+的患者意见一致,认为应行原发灶切除和同期根治性颈淋巴清扫术,但对cN0口底癌患者的颈部治疗策略仍存在争议,同时选择治疗方案时应考虑在治愈率和患者术后生活质量间的平衡。

    2.1连续性与非连续性颈淋巴清扫术

    颈淋巴结群的上界在解剖学中被定义为下颌骨的下缘,不包括口底淋巴组织及舌下淋巴结,但它们在口底癌的颈淋巴结转移中有重要作用,故在临床实践中,将颈淋巴结群的上界定义在舌神经平面。口腔的淋巴回流要通过口底淋巴组织和淋巴结才能到达上颈部的淋巴结,所以有医生提出连续性颈淋巴清扫术(in-continuity neck dissection),在切除原发肿瘤和行颈淋巴清扫的同时清除可能容纳肿瘤细胞的口底淋巴组织和舌下淋巴结。

    舌下淋巴结位于口底筋膜或肌间隙内。Katayama通过解剖106具尸体研究了口底淋巴结情况,发现中间组口底淋巴结的概率为15.1%,侧缘组的概率为30.2%。Jia等分析了111例舌癌和口底癌患者,发现19例(17.12%)患者有口底淋巴结,其中侧缘组占58%,中间组占42%;且19例患者中有5例存在转移。实施连续性颈淋巴清扫术时,淋巴清扫的标本与口底癌切除标本连为一体(拉通术),整块切除肿瘤、可能与肿瘤扩散相关的结构(如肌肉、淋巴管、血管和神经)以及蜂窝结缔组织和淋巴结,因此,可减少口底癌术后局部复发,改善局部控制率与生存率。

    张晶等发现,Ⅲ、Ⅳ期或cN1~cN2口底癌,连续性颈淋巴清扫术组患者的5年生存率较非连续颈淋巴清扫术组高(分别为57.1%和17.6%),原发灶及Ⅰ区复发率较非连续颈淋巴清扫术组低(分别为5.41%和40.0%)。但是,连续性颈淋巴清扫术中将口底肌肉等切除可能会对舌的活动和吞咽产生负面影响,并伴随增加创口形成瘘的概率和延长愈合时间的风险。为减少连续性颈淋巴清扫术的并发症,有学者在舌和口底癌患者手术中完成颈淋巴结清扫术后再单独经口腔进路切除原发肿瘤(即两标本不连续),发现对生存率无明显的不良影响,因而提倡进行非连续性颈淋巴结清扫术(discontinuous neck dissection)。

    Wang等认为,考虑口底淋巴组织和舌下淋巴结与口底癌局部-区域控制率的关系,建议早期口底癌采用非连续性颈淋巴结清扫术,局部晚期口底癌优先选择连续性颈淋巴结清扫术。

    2.2选择性颈淋巴清扫术

    由于头颈部特别是口腔的淋巴组织呈网络状发挥功能,口底癌可早期发生颈淋巴结转移,因此有学者建议行选择性颈淋巴清扫术(elective neck dissection,END)。有些患者临床上并未发现有颈部淋巴结转移(cN0),但术后病理却发现有淋巴结转移(pN+),这种现象称为隐匿性淋巴结转移。Kligerman等研究了包括舌癌和口底癌的口腔癌病例,发现舌癌和口底癌之间的隐匿性淋巴结转移无相关差异。因为检查的敏感性和特异性较低,隐匿性淋巴结转移术前很难确诊。

    很多现代成像技术包括超声、CT、MRT、PET-CT等都对颈部隐匿性淋巴结转移的检测灵敏度不高。研究发现,口底癌的隐匿性淋巴结转移的发生率为25%~62%。研究人员和临床医生已经提出以颈部淋巴结转移的可能性达15%为临界值,作为头颈部鳞癌颈淋巴清扫的指标。由于口底癌的隐匿性淋巴结转移率超过15%,因此即使是cN0的患者也应行颈淋巴清扫术。而其他学者则认为,END可引起一些并发症(如肩功能异常、疼痛、颈形态改变等),建议早期的口腔癌先行临床观察。

    2.3择区性颈淋巴清扫术

    李传真等研究了口腔癌不同部位原发灶颈部淋巴结转移的部位,发现口底癌的淋巴结转移情况是:165例有50例转移,其中Ⅰ区50%,Ⅱ区32%,Ⅲ区12%,Ⅳ区4%,5区2%。Cariati等发现,49.5%(46/93)的口底癌发生淋巴结转移,18.2%的患者(17/93)发生隐匿性淋巴结转移。17例隐匿性淋巴结转移患者中4例为T1(23.5%)、8例为T2(47%)、3例为T3(17.6%)、2例为T4(11.7%)。转移淋巴结数目的分布分别为Ⅰ区41.8%(62/148)、Ⅱ区27.7%(41/148)、Ⅲ区20.9%(31/148)、Ⅳ区8.1%(12/148)、Ⅴ区1.3%(2/148)。重要的是,术前被归类为cN0的患者中,在Ⅳ或Ⅴ区未发现淋巴结转移,所有Ⅳ或Ⅴ区淋巴结转移的患者在Ⅱ或Ⅲ区也发现淋巴结转移,也就是说在Ⅳ或Ⅴ区不存在孤立转移(“跳跃转移”)。

    Hicks等发现,62%的术前Ⅱ期(T2N0M0)患者在组织病理学检查中有淋巴结受累,Ⅰ区占41.8%,Ⅱ~Ⅴ区分别为27.7%、20.9%、8.1%和1.3%,Hasegawa等报告口底癌的Ⅳ/Ⅴ区的转移率为13%。Cariati等认为,由于cN0口底癌患者在Ⅳ区和Ⅴ区的淋巴结转移率低,对Ⅳ区和Ⅴ区的清扫可能导致不必要的损伤,择区性颈淋巴清扫术可以被认为是治疗cN0患者的足够安全的方法。Ding等的Meta分析也说明择区性颈淋巴清扫术对cN0的口底癌患者可降低复发率、提高生存率。

    综上所述,口底癌颈淋巴结转移率高,有较多的病例存在隐匿性转移。除了肿瘤大小或临床分期可影响淋巴结转移外,一些组织病理学特点与淋巴结转移及患者预后有关。存在较大的DOI,或有LVI、PNI等特点的口底癌较易出现颈淋巴结转移。早期的cN0口底癌切除肿瘤的同期可行选择性颈淋巴清扫术,或颈部不作处理、定期观察。口底癌患者Ⅳ、Ⅴ区淋巴结阳性率低,择区性肩胛舌骨上颈淋巴清扫术是安全的。局部晚期的cN+口底癌患者,建议采用连续性颈淋巴清扫术,以便彻底清除舌下淋巴结,而包括Ⅰ~Ⅴ区的根治性颈淋巴清扫术或改良性颈淋巴清扫术,适用于多个颈淋巴结阳性的病例或挽救手术的病例。

编辑: 陆美凤

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