龋病是儿童口腔临床最常见的疾病，严重影响儿童的口腔健康乃至全身健康。乳牙和年轻恒牙由于其解剖形态、组织结构及儿童饮食习惯和口腔卫生清洁能力较弱等因素的影响，容易发生龋损。2017年发布的第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，我国5岁儿童乳牙患龋率为71.9%，12岁儿童恒牙患龋率为38.5%。
相比于10年前第三次全国口腔健康流行病学调查结果，5岁和12岁儿童的患龋率分别上升了5.9%和9.6%，儿童患龋情况已呈现上升态势。2019年2月，国家卫生健康委员会发布了《健康口腔行动方案（2019—2025年）》，强调“预防为主、关口前移”的口腔健康管理理念。因此，为改善我国儿童的患龋情况，针对不同风险因素，对儿童龋病进行管理极为重要。本文从对龋病发生发展的再认识出发，就龋病风险评估和管理以及如何治疗儿童龋损做一介绍。
1.儿童龋病风险评估和管理
龋病是由生物膜介导的、糖驱动的、呈动态演变的一种多因素疾病，口腔生物膜菌群的生态变化引起牙体硬组织脱矿与再矿化的失衡，导致局部牙体组织发生破坏，临床表现即为龋损。导致牙齿脱矿的致病因子和促进牙齿矿化的保护因子之间的动态平衡影响着龋病的发生发展。目前龋病治疗的主要手段仍是充填治疗，但若不纠正致龋风险因素，充填后再次患龋的可能性仍很大。因此，降低龋病风险因素和增加保护因素以控制牙齿表面生物膜的形成是龋病预防的关键所在。
1.1常用龋病风险评估工具
龋病风险评估是龋病管理的基础。采集分析风险信息，预测患龋风险，特别是高风险人群，进而实施有针对性的无创、微创、有创的递进式龋病防治技术，已成为现代龋病临床治疗的趋势。
目前临床上应用较多的龋病风险评估系统主要有：（1）由美国儿童牙科学会（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）提出的龋病风险评估工具（caries-risk assessment tool，CAT），主要包括临床情况、环境因素和一般健康状况等内容，多应用于婴幼儿、儿童、青少年的龋风险评估；（2）美国加利福尼亚州牙科协会提出的龋病风险评估和管理系统（caries management by risk assessment，CAMBRA），其核心是评估患者的疾病指标、风险因素和保护因素，通过分析三者之间的平衡关系以确定当前和未来的龋病风险；（3）由瑞典学者Petersson等开发的Cariogram电脑应用程序式龋病风险评估系统，该系统以饼形图的形式呈现患龋风险，同时也可展现某一特定风险因素的影响，并为患者提供有针对性的防治方法。
以上几种龋病风险评估系统涵盖的主要因素包括社会经济与教育因素、全身因素、口腔局部因素、唾液因素、微生物因素、氟保护因素和饮食因素。可将儿童划分为高、中、低风险组，并采取相应的干预及治疗措施，以更高效地控制风险人群，降低儿童的患龋率。龋病是多因素共同作用所致的慢性感染性疾病且具有明显的个体易患性特征，相较于使用单个或几个风险因素的预测方法，使用龋病风险评估系统来预测龋病的发生更为准确，但迄今为止尚无任何一个龋病风险评估系统能够准确预知个体在一定时间内是否发生龋病。
1.2基于风险评估的龋病管理
龋病管理是以龋病风险评估为基础的，建议在龋病治疗开始前进行风险评估，并将龋病风险管理贯穿治疗的始终。通过风险评估进行龋病管理可在最早阶段预防、控制或治疗龋病，帮助临床医生确定患者的复诊频率，根据龋损的类型采取不同的治疗策略。因此，儿童口腔科医生应将龋病风险评估和管理纳入日常诊疗程序之中，龋病风险评估也应作为常规口腔保健环节纳入社区口腔健康推广工作中。
2.龋病的分类标准
龋病的临床表现具有多样化和复杂化的特点，其发生部位、进展速度和病变程度均存在较大的差异。单纯区分浅龋、中龋、深龋这一龋病分类标准已远不能满足临床需要。使用国际龋病检测和评估系统（international caries detection and assessment system，ICDAS）、美国牙科学会（American Dental Association，ADA）龋病分类系统，可以明确对龋病诊断、风险评估和临床治疗决策有意义的信息。ICDAS是由国际龋病检测和评估系统协作委员会于2002年首次提出的一种新的龋病临床分类标准，而后2009年进行修订形成了现有的ICDAS-Ⅱ。
2015年，ADA发布了龋病分类系统，根据龋损发生的位置分为咬合面点隙窝沟龋、光滑面（包括牙颈部和牙根）龋以及邻面龋；根据龋损的进程分为健康、初期龋损、中期龋损和进展期龋损，包含从最初的健康状态到未成洞龋损再到成洞龋损的全过程。ADA龋病分类系统有助于发现早期龋损并且监测其进展状况，为各个阶段的龋病治疗提供依据。
对于以往定义为龋坏达牙本质中深层的深龋，国际龋病共识协作组（International Caries Consensus Collaboration，ICCC）在2016年将其进一步明确定义为影像学上牙体破坏达牙本质近髓1/3或1/4，或有牙髓暴露风险的龋损。欧洲牙髓病学学会将深龋（deep caries）分为深龋病变（deep caries lesions）和超深龋病变（extremely deep caries lesions）。深龋病变影像学上表现为龋损位于邻面或面，达牙本质近髓1/4，与髓腔间隔一层硬化或韧化牙本质，治疗过程中存在牙髓暴露的风险；超深龋病变在影像学上表现为龋损位于邻面或面，达牙本质全层，治疗过程中牙髓暴露不可避免。
3.儿童龋损治疗
3.1去龋的指导原则
根据ICCC专家共识，去龋的指导原则为：（1）保留未脱矿和可再矿化的组织；（2）修复材料与侧壁正常牙本质和洞缘正常釉质粘接；（3）避免不适、疼痛和牙科恐惧症；（4）可保留近髓的软化牙本质，避免露髓以保存牙髓活力；（5）尽量去除软化牙本质，最大程度地延长修复体寿命。
3.2去龋深度和范围的标准
如何处理近髓的深龋病变一直是儿童口腔临床上的一个难题。临床中对牙科病史相同的患儿可能采取不同的治疗，对于评估龋病的标准、牙髓状态的判断和采取的治疗决策也不尽相同。有学者调查法国、德国、挪威牙医在深龋治疗方面的行为和观念，发现对于深龋去腐露髓的处理方案尚无统一标准，不同牙医之间的选择差异较大。Crespo-Gallardo等的问卷调查结果显示，98%的牙医认为洞底牙本质硬度是评估去龋深度及范围最常用的标准，其中64.8%的牙医把洞底坚硬且持手用挖器可听到刮擦音作为去龋标准。对于牙本质的颜色和湿度，则分别有49.6%和56.0%的牙医认为这两个指标与龋坏组织去除无关。
基于目前已有的临床证据，ICCC专家组指出剩余牙本质的硬度可作为评价去龋深度和范围的标准。龋坏牙本质按照硬度可分为软化牙本质、皮革化牙本质、韧化牙本质和硬化牙本质。软化牙本质在使用牙科器械加压时会发生变形，使用尖锐的挖器在较小力量下即可去除；皮革化牙本质在器械加压时不变形，无需太大力量便可刮除，是介于软化牙本质和韧化牙本质之间的过渡状态；而韧化牙本质在持手用挖器刮除时会有抵抗感，需要一定力量才能去除；硬化牙本质则在探针加压划过可听到刺耳刮擦音，使用硬质器械探查时需加压，用锋利器械或牙钻才能去除。
3.3去除牙本质龋的推荐方法
传统的完全去龋方法是去除全部脱矿牙本质，仅保留硬化牙本质，这一方法不符合生物学微创理念，有很大风险出现牙髓暴露和牙髓并发症，目前认为属于过度治疗，已不再提倡。而深龋患牙牙髓温度测试引起短暂尖锐的疼痛或敏感也是不能作为牙髓治疗的依据。
目前，ICCC推荐使用选择性去龋方法，即窝洞侧壁和髓壁的去龋标准有所不同。窝洞边缘应为健康的牙釉质，窝洞侧壁应为硬化牙本质，而窝洞髓壁的去龋止点则需根据影像学龋损深度确定。对无不可逆性牙髓炎症状的患牙，若X线片上龋损深度未超过牙本质近髓1/3或1/4，选择性去龋至韧化牙本质，侧壁去龋至硬化牙本质，保留髓壁处皮革化牙本质，该方法适用于乳牙和恒牙的浅中层牙本质龋；对于X线片上龋损深度超过牙本质近髓1/3或1/4的乳牙和恒牙深龋，去龋时应保留髓壁近髓处的软化牙本质。
这种选择性去龋的方式可有效降低牙髓暴露风险，保存牙髓活力且利于冠方修复体的严密封闭。其又称为部分去龋法或“一步法”。分步去龋法指治疗深龋近髓患牙时分两次去除龋坏组织，又称“两步法”，即第一次治疗时，保留近髓处部分软化牙本质，侧壁去龋至硬化牙本质，用盖髓材料覆盖其上并用暂时性材料严密充填窝洞，待6~12个月后复诊无牙髓症状时去除暂时充填材料，去龋至韧化牙本质并行永久修复。
考虑到乳牙的使用寿命及治疗成本和二次去龋会增加患儿的不适感等因素，乳牙深龋不建议采用分步去龋法。部分去龋法和分步去龋法的分类侧重于在去龋方式上是否进行二次去腐，而间接牙髓治疗（indirect pulp therapy，IPT）则更加关注对牙髓的保护和治疗。根据AAPD临床指南，IPT指在治疗牙髓健康或仅为可复性牙髓炎的深龋近髓患牙时，保留近髓处的少量龋坏组织，表面覆盖生物相容性材料完全封闭感染牙本质，保存活髓。
IPT因其操作简便、患儿痛苦轻微、成功率高的特点而越来越受到儿童口腔科医生的关注，成人的牙体治疗也开始推崇这种技术。Mello等采用部分去龋法并用氢氧化钙作为间接盖髓材料治疗乳磨牙深龋，随访观察18个月疗效满意。Gruythuysen等对行IPT的125颗乳牙和45颗恒牙进行了回顾性研究，结果显示，采用部分去龋法并以树脂改良型玻璃离子间接盖髓，乳牙和恒牙的3年成功率分别为96%和93%。IPT的成功取决于术前牙髓状态的正确评估、术中严格的无菌操作、冠部窝洞的严密封闭以及盖髓材料的性能等。当然，治疗后患儿患龋风险的控制则是IPT成功的必要条件。
3.4贯穿儿童龋病管理全过程的微创理念
儿童作为一个特殊群体，无论是牙颌生理还是心理发育程度上均与成人有所不同，因此在儿童口腔疾病的临床诊疗过程中，微创技术的应用显得尤为重要。儿童龋病的微创治疗理念应贯穿龋病预防、早期诊断和治疗的全过程，在有效清除感染、阻止病变进展的基础上，应力求最大限度地保留天然健康牙体组织。釉质微打磨、化学去腐、激光去腐、树脂渗透等新技术的发展，促进了儿童龋病的微创治疗。
4.结语
有效预防与及时治疗儿童龋病，保证乳恒牙的正常替换，形成健全的恒牙列，维护与牙齿有关的儿童身体、心理发育是儿童口腔医学的首要任务。近年来，随着新材料、新技术的出现以及龋病、牙髓病学基础与临床研究的深入，儿童龋病管理理念不断更新。在龋病风险评估的基础上进行个性化龋病管理应作为儿童龋病防治过程中的重要环节，临床医生需根据患儿的具体情况综合考虑，选择最适宜的治疗方式，尽可能保存牙髓活力，最大限度地实现生物学微创。
