经牙槽突上颌窦底提升术成骨效果影响因素的研究进展

2021-4-28 10:04  来源:口腔颌面修复学杂志
作者:李华驰 何东宁 阅读量:1100

    Boyne和James在1980年首先提出关于上颌窦底提升术的理念,Tatum于1986年对此术式进行了相关报道,从窦腔的外侧壁开窗抬起上颌窦窦底黏膜实现骨增量,进而实现缺牙的修复,即上颌窦侧壁开窗法。1994年Summers等提出了用骨凿经缺牙区牙槽嵴顶抬起上颌窦窦底黏膜的方法,即经牙槽突上颌窦底提升术,相对于侧壁开窗法,此术式创伤比较小、术后反应轻。

    经过不断的发展,关于术前剩余骨高度(RBH)对经牙槽突上颌窦底提升术成功率的影响仍存在一定争议。有学者认为,当RBH<4mm时,种植体的成功率会降低;但亦有研究报道,RBH在4mm甚至更低时,仍能取得较理想成功率。当前有研究显示,RBH≥4mm时行经牙槽突上颌窦底提升术是较为安全的,当RBH在4mm以下时,应该谨慎选择此术式,RBH<4mm并非其禁忌症。虽然此术式成功率较高,但窦内成骨效果具有较大不可预测性,了解其影响因素对预测、评估手术近远期效果具有一定指导意义。

    1.骨替代材料对成骨效果的影响

    1.1 不同骨替代材料对成骨效果的影响

    常规经牙槽突上颌窦底提升术在抬起窦底粘膜后于粘膜下空间内植入骨替代材料,目前骨替代材料主要为自体骨、同种异体骨、异种骨、人工骨移植材料,其中,自体骨因其骨诱导、骨传导特性,术后的成骨过程较其他移植材料更加活跃而被认为是上颌窦提升骨替代材料评估的金标准。

    大量研究表明,上颌窦侧壁开窗法中,骨替代材料亦能达到理想成功率及较好的成骨效果,自体骨和其他骨替代物相结合更有利于最终成骨效果,而上颌窦底提升术的两种术式基本原理相同,都是使上颌窦底的黏膜与窦底分离,创造成骨空间,因此,笔者认为不同骨替代材料的使用亦可能对经牙槽突上颌窦底提升术成骨效果有相似的影响,但是目前尚无此方面高质量研究。

    1.2 是否使用骨替代材料对成骨效果的影响

    由于经牙槽突上颌窦底提升术较侧壁开窗术式植骨量少,越来越多的学者开始尝试不植骨的治疗方式,并获得较理想的成功率与成骨效果。一项回顾研究显示,不植骨情况下,45个提升位点在种植体加载18个月后获得2.05-5.40mm的垂直骨增量,成功率100%。一项前瞻性随访研究发现,经牙槽突上颌窦底提升不植骨术后十年成功率为94%,平均骨丢失0.6mm,然而统计学分析显示第1、3、10年的骨丢失并无显著差异。

    虽然经牙槽突上颌窦底提升不植骨得到了众多学者的认可,但是其成骨效果似乎并不如植骨显著。Pjetursson等的一项前瞻性研究显示,当使用移植材料时,术后平均骨增量为4.1mm,而当不使用移植材料时为1.7mm,两者有显著差异;SantoroM等的回顾性研究发现,植骨患者术后3年平均骨增量为4.24mm,不植骨患者的平均骨增量为2.99mm。Nedir等的对比研究显示,使用Bio-Oss的患者,5年后垂直骨增量为4.8mm,而未使用植骨材料患者为3.8mm,两者有显著差异。

    另外,Fouad等的对比研究亦显示,植入骨替代材料在骨增量、骨密度和植入物稳定性方面都较不植骨具有更好的效果。虽然经牙槽突上颌窦底提升植骨与不植骨技术都被认为是可靠的方式,由于植入骨替代材料可以实现更多的骨增量,有更好的成骨效果,补偿术后可能存在的体积收缩及骨吸收,且目前无高质量研究对两种术式的适应症进行分析,因此,此术式联合植骨仍然是临床上较为常用的术式。

    2.上颌窦对成骨效果的影响

    2.1 上颌窦黏膜状态对成骨效果的影响

    近年来,很多研究都表明上颌窦黏膜具有一定的成骨潜能,虽然其成骨能力与上颌窦骨壁相比可能较弱,但上颌窦黏膜提升后,其下方即为成骨空间,因此上颌窦黏膜的状态亦可影响术后的成骨效果。有研究显示,在上颌窦黏膜增厚(>2mm,≤5mm)或存在无症状的假性囊肿时行经牙槽突上颌窦底提升术,亦能获得较好的成骨效果且与黏膜正常时无显著差异,但是目前尚缺乏黏膜增厚>5mm时成骨效果的相关研究。

    Carreño等于术前采集窦底标本进行细菌培养,发现细菌培养阳性的患者在术后9个月新骨增加量较阴性者少且有显著差异,这表明细菌感染可能会影响术后成骨效果。因此,虽然上颌窦黏膜增厚可能不会对成骨效果有较大影响,但是若上颌窦存在炎症或细菌感染,则会对成骨产生不利影响。

    上颌窦黏膜穿孔是常见并发症,虽然有研究证明,穿孔对种植成功率影响较小,但是由于上颌窦黏膜具有一定的成骨能力,可为成骨过程提供成骨细胞,穿孔后会影响其结构的完整性,可能会对成骨造成不利影响。有学者发现穿孔病例30-50个月的新骨形成量极少,Lim等认为穿孔可能会造成成骨过程的延迟。一项动物研究发现种植体顶部上颌窦黏膜衬里上皮不连续时,在愈合过程中其下方成骨减少。且黏膜的完整能够阻止上皮细胞等软组织细胞的进入,使提升空间内成骨过程不受干扰。

    另外,上颌窦黏膜穿孔会增加术后上颌窦炎等并发症的发生率,而炎症及感染的存在会对成骨效果造成不利影响。因此,保护上颌窦黏膜不穿孔不仅会减少术后并发症,亦会有利于术后成骨效果。

    2.2 上颌窦宽度对成骨效果的影响

    上颌窦平均容积13mL,但是个体差异较大,其内侧壁与外侧壁的距离(窦宽)亦有较大个体差异,窦底上方5mm处的上颌窦平均宽度为(14.20±0.19)mm。不同的窦宽,上颌窦提升术后的成骨效果亦有差异。Spinato等的研究显示,宽窦(≥13.27mm)的病例在随访过程中的窦内骨丢失明显高于窄窦(<13.27mm),因此认为经牙槽突上颌窦底提升术的成骨效果在狭窄的窦腔更可预测。

    Zheng,Lombardi等的研究均得出与之相似结论,造成这种结果的原因可能是在窄窦中,上颌窦黏膜提升后会形成凹形空间,暴露更多骨壁,甚至能够将移植材料包绕,使之四周均与骨壁接触,有更丰富的骨祖细胞与血供来源,从而促进成骨,并且由于更多骨壁的支撑而减少了术后骨量的丢失。

    3.吸烟对成骨效果的影响

    吸烟有害健康是大众共识,香烟中含有大量尼古丁等有害成分,吸烟患者行经牙槽突上颌窦底提升术更容易发生术中黏膜穿孔、术后伤口感染、术后上颌窦炎等并发症,且可能会对窦内成骨及骨吸收造成影响。有研究显示吸烟会使种植体存活率显著降低,这可能是由于香烟中的尼古丁等物质会影响种植体表面与成骨细胞的相互作用,从而影响骨结合的发生,并且使术后窦内骨及种植体边缘骨更易丢失所造成的。

    Barbosa等的相关动物研究发现,香烟烟雾会导致成骨相关细胞因子的减少和炎症相关细胞因子的增加,延缓了成骨过程的发生。Zhao等对吸烟与不吸烟患者进行牙槽骨间充质干细胞(HABMSCS)检测,发现吸烟患者的HABMSCS体外增殖能力较低,体内骨再生能力较差,种植手术后成骨效果较差。

    无论从术中并发症、种植体生存率、骨愈合过程、还是术后近远期成骨效果方面评估,吸烟对经牙槽突上颌窦底提升术都存在不利影响,尤其是对骨愈合过程的干扰及术后对骨吸收的促进作用,直接影响了最终的成骨效果,使种植体长期成骨效果大打折扣。因此,术前将吸烟纳入经牙槽突上颌窦底提升术效果的评估指标并做好患者戒烟工作对保证手术长短期效果都是必要的。

    4.系统性疾病对成骨效果的影响

    随着口腔种植学的发展,全身系统性疾病对口腔种植过程中成骨的影响越来越受到人们关注,这在经牙槽突上颌窦底提升术等骨增量术式中,显得尤为重要。有研究显示高血糖可对牙槽骨的质量产生负面影响。在一项动物研究中,有学者发现糖尿病会导致骨愈合延迟,且新生骨不成熟,骨结合率较低。亦有基础性研究显示,糖尿病患者体内的成骨细胞活动较血糖正常者明显减少。

    经牙槽突上颌窦底提升的病例,主要依靠提升空间内活跃的成骨细胞实现骨增量,而糖尿病患者由于体内成骨细胞的不活跃和新生骨质量的降低,最终可能导致成骨效果的不理想,但是目前尚缺乏该方向的专业性研究。骨质疏松症是临床中较常见的病症,尤其在老年人群中常见。骨质疏松症已被确认为骨愈合受损的危险因素,最近一项回顾性研究发现骨质疏松症患者植入物周围的骨丢失显著高于无骨质疏松症者,且其成骨质量较低。因此,骨质疏松由于骨微结构的破坏、骨愈合延迟等,可能会增大经牙槽突上颌窦底提升术近远期成骨效果的不确定性。另外,有一部分骨质疏松症继发于糖尿病,因此骨质疏松症对成骨效果的影响可能亦与糖尿病相关,两者难以分割。

    综上所述,经牙槽突上颌窦底提升术虽然是较为成熟的骨增量技术,但是关于其成骨效果,目前10年以上临床随访观察的相关研究及报道较少,缺少对术后新生骨的组织形态学及细胞分子学研究,影响成骨效果的因素可能涉及术前、术中、术后骨愈合、术后加载以及个体体质等各个方面,上颌窦侧壁开窗法的相关研究相对较多,经牙槽突上颌窦底提升术的相关研究较少,因此,经牙槽突上颌窦底提升成骨效果的影响因素,以及这些因素对两种上颌窦底提升术式的影响是否有差异还有待更进一步、更全面的研究探讨与证实,以便为其修复效果预测与评估提供更有力的证据。

编辑: 陆美凤

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