国际疼痛协会将疼痛定义为“一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历”。在门诊治疗中，患儿感觉疼痛主要与心理焦虑/恐惧、注射疼痛、治疗过程中切削产热、意外露髓及暴力操作等密切相关，局部麻醉是有效控制疼痛的方法之一。本文对儿童口腔疾病治疗中局部麻醉控制疼痛的研究进展做一综述。
1.儿童口腔局部麻醉药
局部麻醉药（以下简称“局麻药”）是指能可逆性地阻断神经冲动的感觉传导，使患者保持意识清醒的同时局部痛觉暂时消失，但触压、温度觉等仍存在的药物。儿童口腔科医生应熟练掌握局麻药的适应证、禁忌证、毒性、分类、效力、代谢及并发症等，并根据患儿的年龄、体重和全身情况严格控制注射剂量。
1.1 局麻药的种类
局麻药按化学结构分为酯类和酰胺类两大类。酯类局麻药大部分通过血浆中的胆碱酶代谢，小部分通过肝脏代谢，其代谢产物可能形成半抗原而引起过敏反应，如可卡因、丁卡因和普鲁卡因等；酰胺类局麻药主要通过肝脏代谢，其代谢物无明显的药理作用，如利多卡因、甲哌卡因、阿替卡因、布比卡因等。根据局麻药的作用时间可分为短效、中效、长效局麻药。短效局麻药毒性作用小，扩散及穿透能力差，如普鲁卡因；中效局麻药起效较快，扩散及穿透能力均较强，毒性与药物浓度呈正相关，如利多卡因；长效局麻药作用时间长，麻醉效能强，但相对毒性作用较强，如丁卡因、布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因等。
1.2 局麻药的选择
儿童口腔科门诊常用的局麻药为利多卡因、甲哌卡因、阿替卡因等，临床治疗中应严格遵循药品说明书，切勿超范围、超剂量使用局麻药。利多卡因性能稳定，起效较快，可用于各种类型的局部麻醉，单次使用最大剂量为4.4 mg/kg，切忌与Ⅰ类抗心律失常药物同时使用；二度或三度心脏传导阻滞（无起搏器）、严重的肝脏疾病及对利多卡因或酰胺类局麻药有严重不良反应者禁用。甲哌卡因局部麻醉效能强，作用较迅速、持久，毒性及副作用较小，单次使用最大剂量为4.4 mg/kg；其pH值高于利多卡因，在感染组织局部（呈酸性环境）应用时，有更多碱基形式的药物通过生物膜作用于组织，麻醉效果更佳，是口腔感染时局部麻醉的最佳选择。
阿替卡因半衰期短，在血液中能快速水解，发生全身中毒的风险比其他麻醉剂低，单次使用最大剂量为7 mg/kg，但不建议4岁以下的儿童使用；由于其神经亲和力较高，较其他麻醉剂更易在骨骼和软组织中扩散，局部浸润便能迅速到达麻醉部位起到深度麻醉的效果，在一些术式中可替代下颌神经阻滞麻醉（inferior alveolar nerve block，IANB），减轻因IANB 引起的注射疼痛。
辅助麻醉剂是一种能有效降低局麻药应用浓度的辅助药，局麻药与辅助麻醉剂联合应用不仅可有效缩短麻醉起效时间，同时可延长麻醉作用时间。肾上腺素作为一种血管收缩剂，是目前应用最广泛的辅助麻醉剂，其主要作用于β受体，与局麻药联合应用后，可保持术野清晰，增加局麻药作用时间，减少局麻药所致的全身毒性，常用浓度为1～5 μg/mL，若局麻药中未加用肾上腺素，用药后需注意观察药液皮丘和皮下浸润后的反应，如局部出现广泛的红晕和丘疹，应减缓用药的速度及减少剂量。
局部麻醉在疼痛控制的同时也导致该神经控制区域本体感觉丧失。儿童好奇心重、自控能力有限，长时间局部麻醉易引起麻醉区域软组织咬伤。结合局麻药的特点，儿童口腔疾病治疗中最常用的是甲哌卡因。含1∶100 000肾上腺素的2%甲哌卡因牙髓麻醉时间为50～85 min，软组织麻醉时间为2～3 h；而3%甲哌卡因的牙髓麻醉时间为25～40 min，软组织麻醉时间为1.5～3.0 h。其适用于短时间实施深度牙髓麻醉的治疗或小手术，有利于减少患儿术后咬伤等发生的风险。
2.儿童口腔局部麻醉方法
儿童口腔局部麻醉方法主要包括表面麻醉、浸润麻醉和阻滞麻醉。
2.1 表面麻醉
表面麻醉即将麻醉药涂抹在黏膜表面，以期为患者提供舒适化的治疗。其适应证包括局部麻醉前、正畸带环放置、简单拔牙、橡皮障放置、黏膜表面手术治疗（如黏膜下浅表脓肿切开）、减少印模期间腭部敏感、口腔溃疡表面涂抹等。虽然表面麻醉药的浓度很高，但需要较长的时间（1～5 min）才能完全显效，在临床操作中可将其放置于棉卷上，按压于干燥的黏膜表面，避免药物流失。
儿童口腔科表面麻醉药的剂型可以为凝胶、软膏、喷雾剂或溶液，并有多种口味（草莓、薄荷、樱桃、香蕉和泡泡糖等）可供选择，以增加患儿的依从性。临床上广泛使用的表面麻醉药为20%苯佐卡因凝胶，其是一种局部复合麻醉剂，比单独外用苯佐卡因更有效。但是，由于苯佐卡因是导致高铁血红蛋白血症的重要原因之一，因此不适用于曾患有高铁血红蛋白血症的患者或2岁及以下的儿童。研究表明，将局麻药与纳米结构载体（如脂质体、纳米粒子等）结合可有效增强其在口腔中的黏附性并提高麻醉效果；在局部麻醉前进行黏膜的冰敷预处理可缓解注射疼痛，因此，理化结合的麻醉剂系统技术有望成为表面麻醉的新方法。
2.2 浸润麻醉
浸润麻醉方法包括骨膜上浸润法和牙周膜注射法两种。
2.2.1 骨膜上浸润法
骨膜上浸润法是将麻醉药注射到牙齿根尖部骨膜表面，适用于上颌牙及下前牙的局部麻醉。由于前牙神经纤维可从对侧延伸而来，为了达到良好的麻醉效果，有必要在对侧中切牙根尖处也注射少量麻醉药。在进行下颌牙麻醉时，由于缺乏本体感受反馈，儿童常会误解感觉的改变，若使用长效局麻药易导致自残，如咬伤颊黏膜等。因此，儿童口腔科在拔除下颌牙时应选用不含肾上腺素的短效局麻药局部浸润于颊、舌侧，而不应使用长效局麻药行下牙槽神经阻滞麻醉。此外，拔除单颗上颌前牙，在唇、腭侧附着龈部位注射局麻药即可达到良好的麻醉效果，若需同时拔除多颗上颌前牙则建议行鼻腭神经阻滞麻醉。
2.2.2 牙周膜注射法
牙周膜注射法是将针头斜面向着骨壁刺入牙龈沟内，注射局麻药约0.2 mL，该方法操作简单、显效快。临床研究表明，在牙周手术（刮治术和根面平整）、牙齿拔除术及常规充填治疗中使用牙周膜麻醉均可取得显著的麻醉效果。由于牙周膜注射位点空间的限制和有限的血液循环，麻醉药中可不添加血管收缩剂。此外，该方法还可最大限度地降低出血障碍患者术后软组织出血的可能性。牙周膜麻醉效果确切，当IANB效果不佳时，也可改用此种方法进行麻醉；但当注射部位出现炎症或感染时，禁忌使用该方法。
2.3 阻滞麻醉
阻滞麻醉包括上颌神经阻滞麻醉、上颌结节阻滞麻醉、眶下神经阻滞麻醉、腭前神经阻滞麻醉、鼻腭神经阻滞麻醉、IANB、下牙槽神经阻滞麻醉、舌神经麻醉以及颊神经麻醉等。就局麻效果而言，上颌牙槽神经阻滞麻醉比眶下神经阻滞麻醉对上颌牙齿的麻醉效果更为确切。与较大尺寸的27G针头相比，30G针头能明显减少患儿在进行IANB注射的不适感，但在上颌磨牙的浸润注射时，两种针头无显著差异。值得注意的是，儿童下颌孔的位置低于乳牙咬合面，因此在下牙槽神经阻滞麻醉时易产生疼痛，甚至损伤舌神经，为低龄儿童的口腔治疗带来困难。
3.儿童口腔局部麻醉的并发症
局部麻醉的并发症有晕厥、过敏反应、过量反应、注射区疼痛、血肿、感染、麻醉后的黏膜病变、注射针折断、暂时性面瘫、感觉异常、暂时性牙关紧闭和暂时性复视或失明等。在局部麻醉前应向患儿家长交代局部麻醉操作可能出现的问题及并发症，规范的临床操作和准确的术前评估能有效减少并发症的发生，对于配合度不佳的患儿，应根据患儿的实际情况考虑更换麻醉方式或联合用药。儿童口腔科就诊的患儿年龄小、自控力差，注射过程中可能出现突然移动头部、扭动身体和抢夺注射器等突发状况，导致麻醉剂意外进入血管引起血肿、断针和麻醉剂中毒等，儿童口腔科的医护人员应熟练掌握突发事件的应急抢救措施，及时正确施救，避免产生严重后果。
预防儿童口腔局部麻醉并发症的措施包括：（1）麻醉前详细询问家长患儿是否有药物过敏史，并尽量选择不易产生过敏的局麻药；（2）治疗前向患儿家长交待局部麻醉后可能出现的不良反应及并发症，便于术后管理；（3）患儿处于生长发育阶段，解剖位置与成年人不同，应熟练掌握儿童口腔颌面部的解剖位置，确保局麻药注射位置准确；（4）根据疾病类型、患儿年龄、体重及身体状况准确评估局麻药用量，以期选用最简单的麻醉方法、最小的麻醉剂量达到确切的麻醉效果；（5）当患儿因过度紧张等原因出现晕厥前兆时，应对患儿进行语言安抚并采取应急抢救措施，择期治疗。
4.儿童口腔疾病治疗中疼痛控制新进展
4.1 儿童牙髓病、根尖周病治疗中的疼痛控制
牙髓C纤维是无髓鞘神经纤维，位于整个牙髓，其刺激阈值较高，刺激后可产生烧灼样剧痛。炎症状态下，髓腔内组织压力升高，牙髓C纤维对压力反应敏感而产生疼痛；同时，根尖周组织激活并释放多种化学物质，如组织胺、缓激肽、5-羟色胺和前列腺素等炎症介质直接作用于神经末梢，使疼痛感受器对环境变化的刺激更加敏感。因此，不可逆性牙髓炎和急性根尖周炎的牙髓比坏死或感染的牙髓在根管治疗中对疼痛的感觉更为明显。
在牙髓治疗过程中，髓腔内注射麻醉效果确切、显效快。其方法为开髓后直接将局麻药注射入髓腔或注射至每一个根管，注射剂量为0.2 mL左右，需要注意的是麻药必须在压力下注射。然而，此方法可能将局部凝胶挤出根尖周组织，并干扰根管充填物与根管壁的黏附，因此应尽量选用液体局麻药或作为牙髓麻醉的最后手段。此外，Vidhya等利用核磁共振波谱技术评估了盐酸利多卡因（含或不含肾上腺素）与次氯酸钠（NaClO）之间的化学相互作用，发现两种药物接触后能够导致致癌物质2，6-二甲苯沉淀的形成。因此，在临床应用中应避免在髓腔内同时使用盐酸利多卡因和NaClO，防止致癌物质的产生。
牙髓血管再生治疗是年轻恒牙感染牙髓的治疗新选择，其应用组织工程原理通过完善根管消毒，利用根尖刺破出血在根管中形成血凝块，采用矿物三氧化物凝聚体（MTA）或生物陶瓷材料严密封闭根管口，提供适宜干细胞生长的微环境，促进牙髓再生。在牙髓血管再生治疗中，由于需要根尖刺破出血形成血凝块，因此在治疗中不能使用含有肾上腺素的局麻药，应选择具有良好渗透性的局麻药以期达到理想的镇痛效果。
4.2 降低口腔局部麻醉注射疼痛的方法
注射局麻药引起的疼痛可通过多种方法减弱，包括降低注射速度、应用反刺激、改变浸润率、分散注意力、缓冲和加热局部麻醉、使用细针改进的注射器、局部镇痛药的应用和振动仪使用等。Kour等使用常规注射器及30号针头的糖尿病注射器对口腔疾病患儿进行局部浸润麻醉，证明较小规格的针头可减少疼痛；注射器的大小和颜色的改变可减少患儿的恐惧感，而且胰岛素注射器能够控制药物输送的剂量和速度，进而减少疼痛、组织扩张、局部缺血和坏死的机会。注射速度对IANB的麻醉效果无影响，但慢速注射比快速注射更舒适。
为了给患儿营造一种更加舒适的治疗体验，形成积极的口腔保健态度，研究人员不断研发新的产品及方法以期更好地控制麻醉过程中引起的疼痛，如表面麻醉、离子导入法、电子牙科麻醉设备、喷射器、计算机控制的局部麻醉仪以及计算机控制的牙髓内麻醉仪等。计算机控制局部麻醉系统是目前儿童口腔科常用的新型麻醉系统，通过微型计算机芯片能够精确、稳定地控制给药速度，其特殊的动态压力传感技术能通过实时反馈压力信息减轻疼痛感，有利于提升患儿治疗时的耐受性和依从性，达到无痛、舒适化治疗。
综上所述，儿童口腔疾病治疗中，患儿的配合度与疼痛控制密切相关，局部麻醉是疼痛控制最常用的方法。儿童口腔科医生应正确引导患儿，消除患儿心理恐惧，准确掌握各种局麻药的适应证及禁忌证，根据疾病类型以及患儿的年龄、体重和身体状况等合理选择局麻药，准确评估使用剂量，采用最简单的麻醉方法和最低的麻醉剂量达到确切的麻醉效果，减少并发症的发生，为患儿提供安全、有效、舒适化的局部麻醉方案。
