颌骨囊肿是发生于口腔颌面部比较常见的一类疾病，可引起颌骨逐渐膨胀、吸收，导致颌骨的结构破坏、牙齿松动与脱落，甚至发生病理性骨折，从而影响面部外形和咀嚼功能。临床上对这些囊性病变的治疗以手术为主，根据囊肿类型、病变部位和范围，以及患者的年龄和身体状况可选择不同的术式，包括囊肿刮除术、袋形术或开窗减压术以及颌骨切除术等。
颌骨囊性病变术后骨腔愈合或骨形成的状况依赖于影像学检查，是术后随访、评价疗效的必要手段。本文通过相关文献复习，并结合笔者的研究经验，介绍颌骨囊性病变术后的骨再生或骨形成的影像评估方法、骨形成的特点与相关影响因素，为手术方式的选择、决定开窗减压后二期手术的时机等提供参考。
1.骨形成的影像评价指标及方法
骨形成在影像上表现为阻射性增加，对骨的X线阻射状况的变化加以比较，可了解骨愈合的进程。颌骨囊性病变，尤其是大型颌骨囊肿，刮除术会导致部分骨缺损，形成较大的骨腔；而开窗减压术通过在囊肿表面开窗，引流囊腔内容物，释放囊腔内压力，促进周围新骨形成，可减少二期刮除术后的骨缺损。囊肿术后的骨再生或骨形成状况，主要通过骨腔密度的变化、新骨沉积的形态等评价，包括骨腔内新骨沉积的厚度、骨腔面积的缩小、骨皮质的连续性以及术后牙槽骨形态恢复与改建等。其中，骨密度是反映骨量的重要指标，颌骨骨密度与颌骨影像的灰度值呈线性相关，利用软件对囊性病变受累区的灰度值进行测量，通过对比治疗前后灰度值的变化所反映的患区骨密度的变化，可以客观评价术后骨形成的过程或进展。
放射线检查是检测骨腔愈合或骨缺损内新骨形成的主要方法，包括X线平片、曲面体层片（全景片）、螺旋CT及口腔锥形束CT（CBCT）等，不同的检查手段有其各自的优缺点。根尖X线片由于覆盖的面积有限，主要限于小型颌骨囊肿术后骨腔及根尖区域的观察。全景片是较常用于颌骨囊性病变诊断与术后随访的影像检查方式，尤其是对大型颌骨囊性病变开窗减压术后骨腔缩小的二维评估，可观察术后骨腔内骨沉积、骨腔缩小的程度，为二期刮除术的时机选择提供重要参考，且费用较CT便宜。但由于全景片的二维研究多采用病变最长径、面积等指标来代表病变范围，会丧失病变的三维数据，同时，颊舌向的重叠常使图像不清晰，病变边界难以区分，术后骨沉积的清晰形态缺乏，有时早期复发病变引起骨吸收的迹象可能被遗漏。
目前，CT或CBCT常用于术前评估囊性病变范围和术后骨再生，是一种更精确的方法，对评估囊肿的体积减少、新骨沉积的情况非常有用。特别是近年来，应用CBCT配套的相关视图软件可在矢状位、冠状位、横断位不同层面上观察病变，测量囊性病变术后骨腔的横径、前后径和上下径。甚至通过数字化三维重建，可精确还原囊肿及囊肿术后骨腔的三维立体原型，对术后骨密度变化、骨腔形态有清晰的显示。故而，CBCT结合数字化技术较多用于囊肿术后骨再生的研究。
2.骨形成的相关影响因素及影像特点
影响囊肿术后骨形成的相关影响因素较多，主要有以下方面：骨愈合时间、解剖部位（上、下颌骨）、囊肿大小、周围结构破坏情况、不同手术方式（刮除术、开窗减压或袋形术）以及不同的病理类型、患者的年龄等。笔者基于颌骨囊肿常用的两种术式，即囊肿刮除术、开窗减压术，并结合上述因素分别阐述囊肿术后骨形成与再生的影像特点。
2.1 囊肿刮除术
颌骨囊肿刮除术后骨腔的愈合是初期良好的血凝块形成，并逐渐由肉芽组织和新骨代替的过程。成功的骨愈合与骨缺损的大小、解剖位置和时间等诸多因素有关。囊肿刮除后，即使在无任何骨移植物的大型骨腔，也可自发性骨形成，但随着患者年龄的增长，自发性骨再生会减少。同时，不同的时间段骨形成与骨再生的速率有差别，术后第1年的骨形成速率较快，第2年速率明显下降，2年后基本完成并稳定。有研究发现，囊肿刮除术后骨腔缩小率，6个月为25.85%，9个月为57.13%，1年为81.03%，2年后几乎可达到100%。
同时，上、下颌骨由于骨结构的差别，骨愈合的过程也会有所不同，不完全的骨再生多见于上颌骨，这种缺损最终被瘢痕组织部分或全部填充。因此，临床上常会看到上颌骨囊肿术后表现为凹陷型缺损。而病变累及上颌窦的牙源性囊肿，囊肿刮除术中未实施上颌窦根治的病例，骨再生的同时可出现上颌窦形态的恢复。
下颌骨的囊性病变由于颊舌侧有较厚实骨皮质的存在，早期往往不易发现，容易形成大型囊肿，如下颌角、升支部位常见大型含牙囊肿及角化囊肿，术后骨腔缺损范围大。多数学者的研究证明骨皮质和骨膜的存在对骨沉积与再生至关重要。下颌骨囊性病变术后的骨再生大多是沿着颊舌侧剩余骨壁沉积，并逐渐向心性的堆积。因此，只要保留好骨膜和剩余的骨壁，就可以自发性骨再生；而术前颊舌侧骨皮质明显破坏者的术后骨形成较差；血凝块是最好的充填物，无需植入任何骨充填材料，也可发生骨再生。
Chiapasco等观察报道27例直径大于4 cm的颌骨囊肿患者的术后愈合情况，囊肿刮除后未填入任何骨材料，24个月后骨腔平均缩小81.3%，骨密度平均增加91%。其他学者的研究也证明即便是大型颌骨囊肿，刮除术后不做任何其他处理，骨腔也能自然愈合。当然也有一些研究支持颌骨囊肿刮除术后使用自体骨或同种异体骨，认为可降低下颌骨骨折的风险，并缩短骨腔愈合的时间。临床上也有为了改善大型颌骨囊肿刮除术后的骨再生，骨腔内充填一些骨生物材料或自体骨，但可能增加术后感染等并发症。
2.2 开窗减压术
开窗减压术或袋形术是通过在囊性病变表面开窗，释放囊内压力，促进病变缩小及周边骨沉积，被广泛应用于治疗各类大型颌骨囊性病变。但如何评价开窗减压术的效果以及最佳二期刮除时机的选择，仍未达成共识。同时，开窗减压术后骨形成与减压持续时间或其他变量（包括性别、年龄、囊肿类型、大小和部位等）之间的关系尚未明确。开窗减压术后进行二期囊肿刮除术的时间选择，通常是根据病变缩小的程度及区域内骨结构的形态变化来决定。一般认为，有明显新骨形成时，有利于减少对邻近结构（如牙、下颌管、上颌窦等）的损伤。
但是，囊肿部位、大小、开窗引流方式等都会影响开窗减压术后的骨形成，以至影响二期手术的时间。对于大型颌骨囊性病变，定期随访时常采用全景片及CT评价术后骨质再生与改建。开窗减压术后的骨修复过程，除了表现为病变范围的缩小，还表现在病变内部的骨质沉积形态，在影像上往往可见类似针状或毛玻璃样骨质修复的过程。
目前，通过影像手段对开窗减压术术前、术后不同时间的影像进行扫描和处理，可分析计算囊腔面积减少百分比、缩小的速率等指标。全景片影像，通常选择囊肿的中心和健侧相对应区域进行骨密度测量对比；而CBCT可更加清晰直观地观察到这种变化，甚至还可从不同断面观察骨沉积的质和量。因此，通过影像学的变化进行定量分析和评价，可确定开窗减压术后骨形成过程或进展。
临床研究中，在术后特定的时间（如1、3、6和9个月等）进行影像学检查，评估病变区骨密度、形态变化，以及囊腔的缩小情况。一般认为术后6个月病区即有明显的新骨形成，膨胀变形的下颌体、升支逐渐改建等；有研究报道，囊肿在开窗减压术后1、3、6 个月的骨密度分别比术前增加22.42%、46.07%和64.69%。
这提示开窗减压术后早期骨再生速度较快，以后逐渐减少。基于这点，国内大多专家认为开窗减压治疗周期一般不超过2年；对于成釉细胞瘤或角化囊肿等复发率较高的病灶，病灶显著缩小>50%，或远离累及重要结构5 mm 左右时即可实施二期手术，而根尖囊肿、含牙囊肿等炎症性或发育性囊肿，可待病灶充分缩小至稳定后，施行二期刮除术。病理类型、囊腔大小和患者年龄等因素可能会影响囊性病变术后骨腔缩小的速率，但目前尚无明确的结论。有学者观察了角化囊肿、含牙囊肿和单囊成釉细胞瘤等开窗减压术后骨腔变化，发现不同病理类型间的骨腔缩小速度无差异。
而有研究则表明，不同病理类型的颌骨囊性病变，开窗减压术后的骨腔缩小速率不同，含牙囊肿比角化囊肿和单囊成釉细胞瘤更快，这可能与后两者囊液或囊壁中含有较多骨吸收作用的物质有关系。而囊性病变的大小可能是影响术后骨腔缩小速率和骨密度改变的另一个因素。有研究表明，不同大小的角化囊肿和根尖囊肿术后缩小速率有差异，初始囊腔面积越大，缩小速率愈快；Shudou等对牙源性角化囊肿开窗减压术后骨密度和囊肿体积的变化研究后，也认为囊肿的初始体积越大，开窗减压术后的骨腔体积缩小越快。
患者年龄对囊肿开窗减压后骨腔缩小速率的影响有不同的结论。有研究认为患者年龄不是影响因素，但另一些研究证明患者年龄与骨愈合速率呈负相关。Anavi等研究发现，年龄小于18岁的患者，开窗减压术后囊腔缩小的速率要快于年龄大于18岁的患者。这可能是由于年龄越小的患者骨再生能力更强。囊肿累及牙齿的保留问题，与牙髓活力及根周骨吸收程度有密切关系。牙源性囊肿开窗减压术后，随访期间全景片或三维CT可观察到部分突入囊腔的受累牙的根周渐进性新骨沉积、骨密度升高。纵使牙槽骨的吸收大于牙根1/2的患牙，术后新骨生成可覆盖大部分牙根，受累牙也可能保留。
一般认为，颌骨囊肿开窗减压术后1~2年，多数受累牙的根尖再次被新生的骨组织包绕。这意味着对根尖或部分牙根位于囊腔内的活髓牙选择开窗减压时可不实施牙髓治疗，随着囊肿体积缩小，骨组织再生，骨质会重新包绕受累牙的根尖部，二期刮除术引起牙髓活力丧失的概率也显著降低。但是，Cunha等对角化囊肿复发的相关因素分析后发现，病变累及牙根而未拔牙的患者复发率较高。
3.结语
颌骨囊肿术后骨形成的影像评估，全景片主要为二维层面，常采用病变最长径、面积及骨密度灰度值等指标来分析，但会丧失病变的三维数据，同时，患者头位的偏差会造成全景片的变形，影响测量囊腔范围的可比性。CBCT弥补了全景片存在的不足，可准确观察颌骨囊性病变在三维空间中的变化，辅助数字化软件，可重建术前、术后影像，能够可靠地评价颌骨囊性病变术后骨密度和骨结构的形态。
无论是单纯囊肿刮治术还是开窗减压术，尽量多地保留剩余骨壁对于术后骨形成非常重要。同时，影响囊肿术后骨形成的因素较多，尤其是开窗减压术后的骨形成，与患者年龄、囊肿类型、病变部位、病变范围和术后引流效果有密切的联系。通过影像手段，我们可以观察到不同时间点囊腔的缩小、骨形成与改建情况，使得临床医生能有效地观察囊性病变的预后，以及为开窗减压术后最佳的二期手术（刮除术）时机提供重要依据。
