牙槽骨增量骨皮质切开术的发展现状

2021-11-22 18:11  来源:中国口腔颌面外科杂志
作者:朱磊 于洪波 阅读量:6908

    正畸治疗一般需持续数年,长时间正畸治疗会产生许多口腔问题,如牙龈炎、龋病、牙根吸收等,大大降低了患者的就诊治疗意愿。因此,如何加快正畸治疗、缩短正畸疗程、有效减少并发症,成为许多学者关注的重点。
    目前加快正畸治疗中牙移动、缩短治疗时间的方法主要有3种:①局部或全身用药。动物实验发现,局部注射前列腺素E2(PGE2)、表皮生长因子(epidermal growth factor,EGF)、甲状旁腺素(PTH)等均可加速牙移动。使用丹参、复方灯盏花、骨碎补等中药,也可加速牙移动速度;②物理机械治疗。
    在动物实验中,给大鼠施加低能量激光治疗(low-level laser therapy),可增加骨分化与骨重建,加速正畸牙移动。低强度脉冲超声波(low intensity pulsed ultrasound)、口腔正畸振动加速等方法也见诸文献报道;③手术治疗。牵引成骨术、骨皮质切开术、牙槽骨增量骨皮质切开术等临床效果理想,已被大量用于临床。
    1.牙槽骨增量骨皮质切开术的历史及发展
    牙槽骨增量骨皮质切开术是指骨皮质切开与引导骨组织再生(guided bone regeneration,GBR)相结合的手术,现已成为加速正畸进程的常用手段。早在1959年,Kelo提出“骨块移动理论”,并施行了根尖下截骨,即通过手术破坏皮质骨的连续性,加速正畸牙移动;但手术需全层截骨,创伤较大,未能广泛应用。1983年,Frost提出“局部加速现象”(regional acceleratory phenomenon,RAP),这是软、硬组织对局部刺激的反应,在局部骨组织受到创伤后,邻近健康骨骨量减少,继而出现骨修复和骨改建,直到新骨形成,这一理论形成了牙槽骨增量骨皮质切开术的发展基础。
    1990年,Gantes等将骨皮质切开术与正畸相结合,在其报道的5例病例中,牙移动速度加快,术后患者牙周组织仅受到较小的影响。1994年,Yaffe等通过动物实验,证实“局部加速现象”。Mostafa等的动物研究显示,经骨皮质切开术后,骨改建活动更活跃、范围更广,正畸牙移动速率提高1倍。
    2001年,Wilcko等提出“加速成骨正畸”(periodontally accelerated osteogenic orthodontics,PAOO),将骨皮质切开、骨移植、传统正畸相结合,不仅能通过手术加速牙移动,也可以增加唇颊侧牙槽骨量,避免根尖暴露,有效减少骨开窗、骨开裂等并发症的发生。后续学者们通过改进,不断完善手术技术。
    2007年,Vercellotti将超声骨刀用于骨皮质切开术,不仅使手术更简便,也大大减轻了术后反应。2009年,Dibart等提出”微创骨皮质切开术(piezocision)”理念,将微切口与选择性隧道技术相结合,即在不翻瓣的情况下,于唇侧根尖区行纵行切口,切开骨皮质,通过隧道技术进行软、硬组织移植,手术创伤较以往术式更小,且能增加根尖区牙周组织。
    2013年,王博等通过研究,提出牙槽骨增量骨皮质切开术(augmented corticotomy-assisted surgical orthodontics)概念,并对术后成骨进行分析,为临床应用提供依据。
    2.牙槽骨增量骨皮质切开术的生物学基础
    2.1RAP
    从Kelo提出“骨块移动原理”开始,学者们就在不断完善牙槽骨增量骨皮质切开术的生物学理论。1983年,Frost提出RAP,发现刺激局部骨组织后,骨缺损区的骨改建活动超过正常组织的更新速度,Yaffe认为这种现象是皮质骨损伤后局部重建过程的短暂加速。
    Marsell等在进行骨愈合的研究中发现,骨愈合是一个复杂的生物过程,涉及几千个基因表达的变化。骨组织受到创伤后,局部产生急性炎症反应,包括重要分子的产生和释放,以及骨髓间充质干细胞的募集,经历血管重建和钙化,最终完成改建,以完全恢复正常的骨骼结构。RAP是局部骨缺损区的加速愈合过程,手术刺激影响骨髓间充质干细胞、毛细血管等的调节机制,改变破骨细胞与成骨细胞之间的平衡。骨皮质切开术激活骨表面的成纤维细胞、破骨细胞、成骨细胞等活性,加速骨缺损改建。Cho等通过比格犬实验证实,骨皮质切开后,在正畸力作用下,牙齿快速移动明显,周围牙周组织中细胞活性增加。
    2.2GBR
    GBR是目前修复骨缺损的有效方法,其原理是将屏障膜置于软组织和骨缺损之间,隔离不同组织,建立生物屏障,阻止结缔组织和上皮细胞进入骨缺损区,以免干扰骨形成,使骨组织再生能力得到最大限度发挥。在骨缺损愈合时,屏障膜需保持完整的结构,降解率与成骨情况也需相适应。成骨过程中,屏障膜结构的完整性需达到6周以上。姜宝岐等发现,在植骨手术中,使用生物膜的患者,唇腭向骨厚度及密度的增加均优于未使用生物膜的患者。
    GBR过程中,在骨缺损区植入骨移植材料,如Bio-oss、重组人骨形态发生蛋白2(rhBMP-2)等,可以形成生物支架,为新骨形成提供空间,并更快地与周围组织结合。GBR为骨组织缺损的修复治疗提供了新思路,而屏障膜及骨替代材料的应用,大大增强了骨组织的再生能力及成骨效果。在骨皮质切开术中,GBR减少了术后并发症,防止骨开窗、骨开裂发生,为正畸治疗提供了良好的牙槽骨条件。
    3.牙槽骨增量骨皮质切开术的优点及不足
    3.1牙槽骨增量骨皮质切开术的优点
    (1)加速牙移动,增加正畸稳定性。牙槽骨增量骨皮质切开术可有效缩短正畸疗程至传统的2/3以下。用于辅助成人正畸治疗时,较传统正畸治疗更有优势,显著提高了患者的满意度。在双颌前突病例效果一样显著,平均治疗时间为17.4个月。Wilcko等的临床研究证实,牙槽骨增量骨皮质切开术在拥挤牙列和关闭间隙中有效。在长达8年的随访中,正畸效果稳定,复发少见,提供了高效稳定的正畸牙移动。
    2015年,Makki等发现,牙槽骨增量骨皮质切开术后10年的患者,比传统正畸患者复发率低,稳定性好。对于术后稳定性的原因,部分学者认为是在术中翻瓣后,牙周围的牙龈纤维完全剥离,创口愈合后,失去了原有的生理性记忆,维持治疗效果不易复发,故有良好的术后稳定性。
    (2)增加牙槽骨量,扩大正畸治疗适应证。对于牙槽骨量缺乏、宽度不足的患者,其牙根紧密贴合唇(颊)舌侧骨皮质,或暴露于皮质骨外侧,无法进行常规正畸代偿或去代偿治疗。牙槽骨增量骨皮质切开术可增加牙槽骨骨量,为牙的正畸移动创造条件,扩大了正畸治疗的适应证。
    (3)保护牙周组织,减少牙根吸收。牙周组织的健康直接关系到正畸治疗的效果,是正畸治疗的前提,也是治疗后维护保持的基础。牙槽骨增量骨皮质切开术在手术过程中同期进行植骨,有效增加了牙槽骨的厚度及骨量,对于减少骨开窗、骨开裂的发生有显著效果。Shoreibah等发现,牙槽骨增量骨皮质切开术治疗的患者,术后半年牙槽骨密度较治疗前增加25.85%。
    吴佳琪等的研究表明,前牙移动量较大的减数患者,术后唇侧牙槽骨骨量有增加趋势。牙槽骨增量骨皮质切开术切开骨皮质,减少牙正畸阻力,减轻牙根负担,加上使用正确的正畸力,使得牙根吸收减少。
    3.2牙槽骨增量骨皮质切开术的不足
    牙槽骨增量骨皮质切开术作为创伤性手术操作,存在一定手术风险及不足。Hoogeveen等通过随机对照试验,评价手术中及手术后出现的并发症。(1)术后出现创伤性手术常见并发症,如疼痛、肿胀及感染。(2)牙根损伤。手术操作过程中,在根方打孔时,可能对骨质较薄的患者造成牙根损伤。需在术前完善摄片及检查,详细分析,尽量避免。(3)有一定适应证,对于牙周炎患者,需谨慎使用。(4)术后牙龈退缩,牙根间“黑三角”形成。治疗时需行牙龈及黏骨膜翻瓣手术,会对牙龈及牙周组织造成一定程度损伤,有牙龈退缩风险。术中操作应轻柔,多用锐性分离,减少牙周组织创伤,同时进行根尖下骨膜切割减张,争取做到“零张力”缝合。(5)有额外的手术费用,增加复诊次数,加重患者经济负担。
    4.牙槽骨增量骨皮质切开术的适应证及禁忌证
    适应证:①适用于中至重度牙列拥挤;②对关闭前磨牙拔牙间隙、加速尖牙移动有较好疗效;③辅助牙弓狭窄者扩弓;④促进阻生牙萌出;⑤压低后牙、矫正前牙开。禁忌证:①牙周炎活动期或伴严重牙龈萎缩者;②无法替代腭弓严重狭窄者的手术扩弓;③基骨靠前伴露龈笑的双颌前突患者;④服用皮质类固醇、非类固醇类抗炎药、双膦酸盐类药物者。
    5.牙槽骨增量骨皮质切开术的手术操作
    分为翻瓣、骨皮质切开、同期植骨、缝合4个过程。
    (1)切口、翻瓣:常用的手术切口有3种,各有利弊。
    ①龈缘下切口—在牙龈缘下1~2mm做切口,可避免牙龈附着及龈乳头损伤,但存在牙槽嵴顶暴露受限,术后瘢痕明显可见的不足。
    ②龈沟内切口—沿龈缘切口,将牙龈乳头一起锐性切开、翻瓣。暴露充分,有牙龈乳头萎缩风险,对牙周炎患者慎用。③保留龈乳头的龈缘切口—行龈沟内松弛切口,保持牙龈乳头完整,其范围应在骨皮质切开区近远中向延伸约2个牙位,注意骨膜切开减张。龈瓣复位后,可将植骨区严密覆盖,防止感染,降低龈乳头退缩,有较好的美学效果。
    (2)骨皮质切开:常规手术器械为球钻或超声骨刀。纵向切开牙根间的皮质骨,切口设计从牙槽嵴顶下2~3mm起,至超过根尖区5mm,避开牙根,然后在根尖区下方水平切开皮质骨,连接纵向切口。术中仅需切开皮质骨,不宜过深,防止损伤松质骨。
    (3)同期植骨:常用的骨移植材料有脱蛋白牛骨、自体骨、脱钙冻干骨等,植骨后用生物膜覆盖。
    (4)缝合:植入骨移植材料后,对创口进行无张力缝合。术后创口护理及注意事项参照牙周翻瓣术。因RAP持续时间约为4个月,术后即可施加正畸力,定期(2周)复诊。
    6.展望
    牙槽骨增量骨皮质切开术现已成为加速正畸牙移动的常用手段,技术较为成熟,并逐渐向微创方面发展。其与传统正畸治疗相比具有明显优势,正畸疗程大大缩短,减少了龋病、牙龈炎、牙根吸收等并发症,增加了牙槽骨骨量,提高了患者的依从性、舒适度。作为加速牙移动的手段,未来将会不断完善,在临床上更广泛应用,且与多学科协作,达到更好效果,被更多患者接受。

编辑: 陆美凤

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