骨皮质切开加速正畸牙齿移动对牙根吸收的影响

2021-11-24 16:11  来源:北京大学学报(医学版)
作者:杨雨卉 黄一平 李巍然 阅读量:1996

    近年来,加速正畸牙齿移动的各种治疗方法受到广泛关注与研究,其中以牙周手术方法的临床应用较多,主要包括骨皮质切开术、牙周辅助加速成骨正畸技术(periodontally accelerated osteogenic orthodontics,PAOO)、超声骨刀骨皮质切开术和微型骨穿孔术(micro-osteo perforations,MOPs)。
    上述手术通过制造牙槽骨的创伤,激活局部加速现象(regional acceleratory phenomenon,RAP),不仅增加了局部组织灌注,加速了骨与牙周组织的更新,而且降低了骨密度,有利于牙槽骨内细胞招募,从而为加速牙齿移动创造良好的微环境。牙根吸收是正畸治疗常见的并发症,会导致牙齿冠根比的增加,不利于牙齿的功能与健康,严重者甚至引起牙齿松动与脱落。
    目前组织学研究认为牙根吸收与牙周膜的改建和牙齿受力后产生的玻璃样坏死组织的清除有关。以往对牙根吸收的诊断常基于包括根尖片、曲面体层在内的二维影像,而锥形束CT(cone-beam computed tomography,CBCT)的广泛应用则为牙根吸收的诊断提供了更可靠的方法,然而在加速正畸牙齿移动过程中牙根吸收的情况是否会改变尚不明确,本文将加速正畸牙齿移动的手术对牙根吸收的影响进行综述。
    1.加速正畸牙齿移动对牙根吸收的双重影响
    牙根吸收是一个复杂的多因素问题,受到正畸治疗相关因素及个人易感性的影响。加速牙齿移动对牙根吸收的影响十分复杂,虽然已有学者开展了相关研究,但仍没有明确结论。正畸治疗时间的延长会增加牙根吸收发生的风险及严重性这一观点,目前已获得了广泛认可。
    加速正畸牙齿移动可缩短正畸治疗时间,减少牙根吸收在时间上的累加,所以相较治疗时间较长的传统正畸治疗,加速正畸牙齿移动可能会减少牙根吸收的风险。手术激活RAP与局部炎症反应的增强存在关联,曾有研究在实施MOPs24h内观察到实验组与对照组炎症因子的表达均有增高,而实验组中细胞因子和趋化因子的增多与对照组相比差异具有统计学意义。
    这些炎症因子在招募和活化破骨细胞的前体细胞过程中起重要作用,加速牙齿移动的同时也介导了局部炎症状态。由于牙根吸收本身是一种炎症反应过程,所以局部炎症介质的增加和炎症状态的持续存在可能促进牙根吸收。目前组织学研究已证明,激活RAP可加快骨更新,增强破骨细胞的活动,当牙周膜内出现玻璃样变时,破骨细胞清除玻璃样组织和坏死组织,从而降低牙根吸收的危害。
    另外,由于局部牙槽骨的密度降低,破骨细胞不易形成“封闭区”,从而阻止牙根周围的破骨细胞长期处于活跃的功能状态。考虑到破骨细胞与破牙骨质细胞及破牙本质细胞在形态、功能、来源与激活方式上的共性,破骨细胞的分化及相关生物介质的招募会对破牙骨质细胞及破牙本质细胞产生重要影响,促使其活性增加,从而加剧牙根吸收,因此,加速正畸牙齿移动过程中破骨细胞活性的增强对牙根吸收呈现出双重作用,最终表现可能随着其对不同作用途径影响程度的不同而发生改变。
    2.不同加速正畸牙齿移动的手术对牙根吸收的影响
    2.1骨皮质切开术
    作为应用时间最长的加速正畸牙齿移动的手术,骨皮质切开术需翻开颊侧或颊、舌两侧的黏骨膜瓣后行牙根间深达骨髓腔的纵行骨皮质切口。Shoreibah等将20例成年人随机均分为两组,拍摄根尖片来测量釉牙骨质界到根尖的距离,结果显示骨皮质切开术组的牙根长度减少量略少于传统正畸治疗组,两者间差异无统计学意义。
    尖牙回收对于拔除前磨牙的患者来说是一个耗时的过程,Abbas等将患者上颌牙随机分为骨皮质切开侧与对照侧,利用CBCT对比治疗前与尖牙回收后牙根吸收的情况,发现骨皮质切开侧明显少于对照侧,二者间差异具有统计学意义,这与Abbas等之前利用CBCT观察到的临床实验结果相一致。目前的临床研究结果支持骨皮质切开术带来的牙根吸收略少于传统正畸治疗。然而骨皮质切开术的创伤较大,患者的临床接受程度并不高,其改良术式之一为不翻瓣骨皮质切开术,该手术不再使用翻瓣术,只需做相邻牙根间的骨皮质切口。
Peron等将30只大鼠随机分为3组,利用抗酒石酸酸性磷酸酶染色后,发现术后第3天骨皮质切开术组和不翻瓣骨皮质切开术组的牙根吸收明显少于传统正畸治疗组,之后各组之间牙根吸收的差距逐渐缩小。Murphy等进行动物实验,利用微型CT(microcomputed tomography,micro-CT)计算的结果显示施加10g轻力、100g重力和不翻瓣骨皮质切开术组的各组之间大鼠牙根吸收的体积差异无统计学意义。目前关于不翻瓣骨皮质切开术对牙根吸收的影响主要停留在动物研究阶段,有待进一步的临床试验。
    2.2PAOO
    PAOO结合了骨皮质切开术和骨增量技术,不仅可以加快正畸牙齿移动,而且有效避免了骨开窗、骨开裂现象。Shoreibah等利用根尖片比较了实施骨皮质切开术与PAOO后牙根长度的变化,观察到两组患者的牙根吸收差异无统计学意义,反映了植骨技术的引入对牙根吸收并无显著影响,PAOO与骨皮质切开术对牙根吸收的影响相似。
    Bahammam将33例正畸患者随机分为骨皮质切开术组、植入牛异种移植物PAOO组和植入生物活性玻璃PAOO组,在根尖片上观察到这3组牙根长度的减少在术前、术后与术后9个月差异并无统计学意义,结果证明以上两种植骨材料对牙根吸收未产生明显影响。植骨材料的种类繁多,包括自体骨、异体骨、异种骨及骨替代品,能够不同程度地促进骨愈合。
    考虑到植骨材料的成骨属性,其加剧牙根吸收的可能性较小,但目前仍缺乏植骨材料对牙根吸收影响的相关研究。有学者利用CBCT观察到使用钻针制备切口PAOO组患者的牙根长度减少为0.34mm,使用超声骨刀制备切口PAOO组牙根长度减少为0.51mm。虽然超声骨刀能够更安全、有效切割骨皮质,但引起牙根吸收的风险没有减少,提示手术切割工具不是影响牙根吸收的关键因素,在术前正确评估牙根位置、保证切口与牙根间有适当距离是最大化减少骨皮质切开对牙根影响的前提。
    2.3超声骨刀骨皮质切开术
    超声骨刀骨皮质切开术作为一种加速正畸牙齿移动的新型微创手术,不仅不需要翻瓣,而且使用超声骨刀制备的颊侧切口更加微创。在研究中,经CT扫描后显示超声骨刀骨皮质切开术组与传统正畸治疗组相比,患者牙根吸收的差异无统计学意义,表明超声骨刀骨皮质切开术较传统正畸治疗没有增加牙根吸收的风险。
    Abbas等通过CBCT对比超声骨刀骨皮质切开术与骨皮质切开术对牙根吸收的影响,结果表明二者之间差异无统计学意义,这说明手术创伤的大小可能并不是影响牙根吸收的决定性因素。最近Patterson等招募14例患者进行上颌半口随机对照试验,对第一前磨牙加力4周之后将其拔除,利用micro-CT计算得出超声骨刀骨皮质切开术侧比传统正畸治疗侧的牙根吸收平均体积增加了44%,但是牙根各个面的吸收体积差异并无统计学意义。由于实验周期短,该实验结果尚不能代表超声骨刀骨皮质切开术对正畸治疗全程中牙根吸收的影响,需要更多长期的研究给加速正畸牙齿移动的手术对牙根吸收的影响提供更为全面的证据。
    2.4MOPs
    MOPs只需对牙槽骨施加微型穿孔,利用这种简单、微创的操作保证了牙槽骨软、硬组织的完整性,这是目前创伤最小的加速正畸牙齿移动的术式。Alikhani等先后进行了关于MOPs的动物实验和临床试验,组织学观察到实施MOPs后没有出现明显的牙根吸收,MOPs招募的破骨细胞主要集中于牙槽骨的内表面,而很少位于靠近牙根的牙周膜内,所以对牙骨质的影响相对降低。
    Alkebsi等对28例患者进行了半口随机临床试验,通过根尖片观察到术后3个月时,对照侧的牙根吸收比MOPs侧略多,但二者间差异无统计学意义。也曾有动物实验发现在HE染色下,对照组牙根吸收明显多于MOPs组。有研究利用拉簧使大鼠上颌使第一磨牙近中移动,经过micro-CT测量发现微种植钉辅助定位MOPs侧牙根吸收体积与对照侧差异无统计学意义。
    Chan等招募了20例患者进行MOPs的半口临床试验,4周后用micro-CT计算MOPs侧牙根吸收的体积平均为0.576mm3,对照侧体积平均为0.406mm3,二者之间差异具有统计学意义。考虑到研究方法在时间上的局限性,实验结果的临床意义仍存在争议。
    3.总结
    从最初创伤较大的骨皮质切开术、融入植骨技术的PAOO,发展到微创的超声骨刀骨皮质切开术和MOPs,目前已有的临床研究多数支持上述加速正畸牙齿移动的手术对牙根吸收的影响与传统正畸治疗相似。由于加速正畸牙齿移动的手术对牙根吸收影响的高质量研究仍较少,特别是贯穿整个正畸治疗的长期临床研究较少,所以加速正畸牙齿移动对牙根吸收的影响尚没有可信度高的结论。
    此外,牙根吸收与加速正畸牙齿移动的生物学机制尚未完全明确,仍有许多的问题需要探索与解决。随着相关研究的推进和研究手段的发展,相信加速正畸牙齿移动的手术在未来能够安全、有效地应用于临床。

编辑: 陆美凤

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