上颌埋伏阻生尖牙与牙弓及腭部形态的相关性

2022-1-12 15:01  来源:国际口腔医学杂志
作者:刘艺 刘奕 阅读量:13292

    阻生牙是指因骨、牙或纤维组织的阻挡而不能萌出到正常位置的牙齿。严重时牙齿可能埋伏于黏膜或骨内,即埋伏阻生牙。除第三磨牙外,上颌尖牙是最易发生埋伏阻生的牙齿,人群中患病率为0.8%~2%,腭侧阻生患病率比颊侧阻生高3~6倍。埋伏阻生尖牙可引起牙根吸收等病理情况,治疗难度大,早期诊断和干预显得颇为重要。
    近年来有研究表明,口内上颌牙弓、腭部等结构形态的改变可对上颌尖牙埋伏阻生起提示作用。了解这些牙弓、腭部表现有利于早期诊断和治疗,减少并发症发生,缩短治疗时间,对临床有重要的指导意义。与埋伏阻生尖牙相关的形态改变包括牙弓宽度、牙槽弓宽度、腭穹隆深度、腭面积和腭体积等,本文将就埋伏阻生尖牙与牙弓及腭部形态间关系作一综述。
    1.上颌尖牙阻生的早期诊断
    上颌尖牙的牙胚自侧切牙和第一前磨牙牙蕾的颊侧开始发育,涉及向腭侧、颊侧和垂直方向的运动,8~9岁开始骨内迁徙,11~13岁开始萌出。其萌出路径较长,可由于多种原因造成阻生。尖牙阻生常向颊侧、腭侧两个方向发展,且发病机制不同。萌出之前及时进行阻生位置的预测和诊断有利于采取措施防止阻生发生。开始评估潜在阻生的最佳时间是在混合牙列(8~9岁) 早期,此时尖牙开始运动进入牙弓。基于全景片检查的早期诊断常使用阻生上颌尖牙位置、阻生尖牙的长轴角度以及阻生尖牙距离咬合平面的距离作为指标。
    多数学者认为10岁前拍摄X线片对诊断无益。也有研究指出,8岁左右就可用X线片诊断阻生情况。同时,学者们也致力于研究上颌牙弓、上腭部形态与埋伏阻生尖牙的关系,从临床检查的角度早期识别尖牙阻生情况,并制订合适的治疗计划。目前,常见的阻断方法是及时拔除乳牙和上颌牙弓的矫形扩弓治疗等。
    2.埋伏阻生尖牙与上颌及腭部形态
    与埋伏阻生尖牙相关的形态改变包括牙弓宽度、牙槽弓宽度、腭穹隆深度、腭面积和腭体积等,其测量方式包括二维测量和三维数字化测量。不同测量方式是造成研究结果差异的原因之一。早期研究通常使用卡尺和石膏模型进行二维测量,其线性结果可由于牙齿和/或牙槽弓的轴向倾斜产生偏差,并且无法进行腭部研究。
    现使用锥形束CT (cone beam computed tomography,CBCT)扫描、模型或口内扫描等非接触式测量方式,几何形态测量学(geometric morphometrics,GMM)可用于形态学研究,从而可进行腭部的形态分析,结果更加精准。
    2.1 牙弓宽度
    1996年,McConnell等使用石膏模型进行上颌埋伏阻生尖牙与上颌横向关系的研究,发现尖牙阻生患者的平均尖牙间牙弓宽度为26.91 mm,标准差(standard deviation,SD)为3.83,显著低于对照组的31.24 mm (SD=1.96),表现出上牙弓前部的严重狭窄。因此McConnell等认为,上颌宽度不足是尖牙阻生的局部机械原因。
    Schindel等也支持此结论。但McConnell等并没有针对不同颊、腭侧阻生情况揭示牙弓形态变化,其通过视觉确定阻生尖牙萌出方向也是不可靠的。尖牙颊侧阻生者在牙弓前段常表现出尖牙间牙弓狭窄,其原理为牙弓空间不足导致尖牙停留在侧切牙及第一前磨牙的唇侧,在国外多数研究中已得到证明。
    Yan等对170名中国尖牙阻生者的研究表明,牙弓前部狭窄也是国人尖牙颊侧阻生的主要病因。尖牙腭侧阻生者牙弓宽度的研究常有不同表现。2018年,Naoumova等在一项混合牙列期单、双侧尖牙腭侧异位阻生的前瞻性队列研究中发现,双侧恒尖牙腭侧埋伏阻生且双侧乳尖牙均未脱落的样本尖牙间宽度最小;若一侧恒尖牙已萌出(即单侧尖牙腭侧埋伏阻生),尖牙间宽度增宽。可以认为,腭侧阻生者尖牙间宽度的减少与乳尖牙、恒尖牙的萌出状态有关,而非腭侧阻生的特定特征,这与Mucedero等的研究结果一致。
    Al-Nimri等使用牙模型测量得出尖牙腭侧阻生者牙弓宽度增加。Cacciatore等使用数字化模型测量得出早期诊断的尖牙腭侧阻生者第一磨牙间宽度减小。而多数作者未发现腭侧阻生者在牙弓中后段宽度方面的差异。这些差异可能是由于:1) 所用的测量方法不同(牙模型、X线照片或GMM分析方法),精确程度不同;2) 实验组(腭侧阻生组) 的选择方法不同,即单、双侧阻生的分组不均衡;3) 显著的异质性,如:年龄、性别、种族等。
    2.2 上颌骨宽度及上颌牙槽弓宽度
    上颌横向宽度不足可能由于上牙弓狭窄所致,也可由于上牙槽发育不足所致。有学者对骨面型匹配的阻生患者与对照组进行对比研究,结果发现上颌牙槽骨及基骨宽度小的患者趋向于发生阻生,但并未对颊、腭侧阻生进行区分。一些学者提出,头颅后前位片(posteroanterior cephalometric) 有助于分析上颌骨性宽度。
    Saiar等采取此建议对尖牙腭侧阻生者进行摄片分析。Ricketts提出的J点之间的距离(interjugal points,J-J) 被认为是横向骨骼发育不良的解剖学指标,定义为两侧上颌结节外形轮廓与颧弓交界处之间的线性距离,Saiar等以此代表上颌骨宽度。但研究未发现尖牙腭侧阻生与上颌骨宽度有关。由于存在变形失真,解剖结构重叠等问题,放射线技术会产生较高的误差,但Yan等对我国研究人群使用CBCT测量上颌骨宽度(J-J),也得出了同样的结论。
    同时,Yan等的研究提出,尖牙颊侧阻生者表现出相对较窄的骨骼宽度,包括颧骨间距及上颌骨宽度。此趋势与牙弓形态变化相同。另外,亚洲人上颌骨发育不全和前牙弓狭窄的患病率往往比白人高,这也有助于解释在中国人中尖牙阻生更多发生于颊侧。在有关牙槽弓宽度与埋伏阻生牙的研究中,Saiar等发现尖牙腭侧阻生者,尖牙水平的上颌牙槽弓宽度与萌出的乳尖牙/恒尖牙有明显关联,其规律为无乳尖牙存在者<单个乳/恒尖牙存在者<双侧乳/恒尖牙存在者,且萌出的恒尖牙比乳尖牙引起的宽度增加更大。可以推测,尖牙间牙槽弓宽度降低是乳/恒尖牙萌出状态的结果,而不是引起阻生的原因。相同的结果在一些学者的研究中得到证实。
    Hong等指出骨骼和牙齿层面的上颌横向宽度对尖牙腭侧阻生无影响。因此,尖牙颊侧埋伏阻生者常常表现出上牙弓和骨骼宽度不足、牙弓前段狭窄、牙列拥挤。临床治疗时可考虑进行以上颌前部狭窄为主要治疗重点的上颌扩弓治疗,以纠正横向异常并在必要时减少尖牙阻生的机会。尖牙腭侧埋伏阻生者上颌宽度常显足够,牙弓前段的宽度受牙齿萌出状态的影响,随乳/恒尖牙的萌出,牙弓及牙槽宽度增宽。
    总之,上颌牙弓宽度不是尖牙腭侧阻生发生的主要因素。一些学者提出尖牙腭侧阻生有很强的遗传成分,即“遗传理论”。需要注意的是,亚洲人相比欧洲人而言,上颌宽度更显发育不足。在样本的选择上,不同地区的颊、腭侧阻生患病率也是影响研究结果的因素。未来针对阻生牙的研究可能需要额外根据口内尖牙区萌牙情况来匹配样本组。
    2.3 牙弓周长及牙弓深度
    多数学者认为尖牙腭侧阻生患者通常具有足够的牙弓空间。Naoumova等发现单、双侧尖牙腭侧埋伏阻生组和对照组的牙弓周长和牙弓深度都没有显著差异。同时,阻生患者几乎所有上颌恒牙的近远中径宽度都比对照组小,与以往的研究一致,显示出牙弓内间隙明显更大。因而上牙弓的间隙很可能是由于阻生患者牙冠宽度小而产生,而不是由于牙弓周长的变化引起。
    随后其他学者揭示了相同的结果,即腭侧阻生者在牙弓长度、深度方面并无异常。Cacciatore等提出,由于上颌尖牙10~12岁向颊侧运动,10岁以下经X线片诊断的尖牙异位患者可被视为腭侧阻生。对这些早期腭侧异位阻生儿童的研究发现,与对照组相比,腭侧阻生组牙弓长度及磨牙间宽度均降低,伴有牙弓可用间隙的减少,其上颌形状更窄而短。
以往的文献表明,未经治疗的腭侧阻生患者上颌第一磨牙可有明显的近中移动(约2.5 mm)。Kim等使用牙弓长度/磨牙间宽度的比值来研究上颌牙弓形状。与尖牙颊侧阻生患者相比,腭侧阻生者的上颌牙弓形状更窄、更长。相对比率比绝对值更能说明形状的变化。然而,由于未调查对照组,这些结果无法与其他研究相比较。尖牙腭侧埋伏阻生者通常具有足够牙弓间隙,可由牙齿间距增加或牙弓长度过长所致。
    锥形侧切牙等侧切牙异常会增加相邻上颌尖牙腭侧阻生的风险,也可产生多余间隙。尽管有研究认为腭侧阻生与牙弓长度无相关,但应明确,尖牙阻生者的乳尖牙脱落会影响牙弓周长,进而影响空间状况,因为邻牙可发生近中移动,牙弓形态在阻生尖牙区域内被“压缩”,从而导致牙弓周长的减少。目前,提出的快速腭中缝扩张(rapid maxillary expender,RME) 和低位牵引头帽(cervical-pull headgear,HG) 等都是增加或维持上颌弓宽度和长度的阻断性治疗方式。
    2.4 腭穹隆深度
    研究中通常于第一恒磨牙处选取解剖标志(近中舌尖顶、第一恒磨牙的窝沟中点、釉牙骨质界等),测量其至腭顶的距离为腭穹隆深度(palatal vault height,PVH),可能由于此处的腭中缝接近腭穹隆的最高点,并且易于识别。多数学者研究了腭侧阻生尖牙与腭穹隆深度的关系。
    2009年,Anic-Milosevic等提出腭深度可能为导致尖牙腭侧阻生的因素,但未发现阻生与腭深度相关,这可能由于此研究中仅包括11名双侧腭侧阻生患者,样本数目较少。Mucedero等使用GMM方法对腭穹窿区域单独分析,结果发现尖牙腭侧阻生组及对照组的腭部形状在垂直、矢状向、横向三个维度上形态都无明显变化,推断上颌腭部形态不是尖牙腭侧阻生的主要因素。
    Cacciatore等同样得出早期预测的尖牙腭侧阻生患者与正常对照组之间PVH无差异。目前,并无其他文献使用3D技术研究尖牙阻生对上颌腭部形态的影响。与上述结论不同,Naoumova等使用数字化模型测量发现双侧尖牙腭侧阻生的患者PVH显著降低。Miresmaeili等使用CBCT进行磨牙区域冠状面的面积测量:第一恒磨牙釉牙骨质界至腭顶所构成截面的“磨牙间腭面积”,结果发现腭侧阻生者均体现出腭穹隆深度及磨牙间腭面积降低。结合磨牙间宽度并未发生变化,证明尖牙腭侧阻生者腭部较浅而横向宽度无差异,因而也得出腭穹隆浅者更易发生尖牙腭侧阻生。
    Kim等对尖牙颊、腭侧阻生的患者进行了对比,结论是腭侧阻生者的腭穹隆更窄而深。从病因学的角度看,较深的腭穹隆可以表明上颌骨垂直过度生长对恒牙定位产生影响,侧切牙牙根与尖牙牙胚之间的距离可能更大,从“引导理论”方面解释了腭穹隆深者尖牙腭侧阻生的趋势。但Kim等的研究数据没有与正常对照组进行比较。矢状和横断面的腭穹隆形状有很大不同。在横向水平上,不同区域的腭穹隆也呈现出不同的形式。
    Bizzarro等分别以左右尖牙牙尖及第一磨牙近中牙尖连线至腭顶的垂直距离定义前、后腭穹隆深度,对比研究混合牙列期30名尖牙颊侧埋伏阻生风险者和30名无阻生风险者,结果发现腭前部深度增加(P=0.702),腭后部深度减少(P=0.373),但差异都无统计学意义。结合阻生患者尖牙间宽度测量值显著减小,研究者认为尖牙颊侧阻生者的腭穹隆比正常人更窄、更深。但这些参数的提出,无法与其他研究结果比较。
    综合以上结果而言,尖牙埋伏阻生者腭部三维形态可有一定变化,如腭穹隆高度等,双侧阻生者可能更加明显。有研究指出,随着鼻上颌复合体的下降及牙槽突的生长,腭高度以每年0.1 mm的速度缓慢增加。腭部因牙齿阻生导致的形态差异与腭部生长发育的权衡也是临床上需要考量的因素。
    2.5 腭面积及腭体积
    一些学者认为,腭部的面积和体积这些3D指标是腭骨和上颌牙弓生长的可靠指标,能充分描述上颌腭部形态特征。Bizzarro等进行了有关早期诊断的颊侧阻生尖牙与腭面积、腭体积的测量研究:使用激光扫描仪获得数字化模型,创建正中矢状平面及穿过左右上颌第一恒磨牙远中的远中平面,在此基础上界定牙龈平面(穿过切牙乳头中心并与矢状平面、远中平面相垂直的唯一平面)。激光扫描记录受技术限制不能直接选择出腭部的空间,其表面积及体积只能通过上述平面进行间接计算。
    研究结果显示尖牙颊侧阻生组的腭表面积和体积均显著小于对照组。因此,除牙弓宽度等指标外,腭面积和腭体积也可视为发展尖牙颊侧阻生的风险指标,在预测及诊断尖牙埋伏阻生时也应充分考虑这些因素。Bizzarro等指出,腭中缝扩张的治疗方法可增加腭部的面积和体积,促进尖牙正常萌出,从而预防阻生形成。这也为今后的研究提供了方向。
    3.结语
    综上所述,尖牙埋伏阻生与上颌牙弓及腭部形态相关,可为早期诊断和治疗提供参考。尖牙颊侧阻生者常伴有上颌狭窄表现,而腭侧阻生者上颌常显正常,间隙充足;同时,其腭部矢状、横向及垂直向形态会出现一定的改变。临床检查中若能及时识别某些形态特征,可结合影像学诊断结果进行早期的阻断性治疗改变上腭的形状,减少后期正畸治疗和外科手术的需要。目前,需要更多的三维研究寻找尖牙阻生与上牙弓及腭部形态的更多关联。这种关系与种族差异、阻生区域萌牙情况等有关,研究中需考虑样本组的匹配情况。数字模型可实现多中心研究,样本的扩展也更加容易。对上颌的3D分析有望改善尖牙埋伏阻生的诊断和治疗。

编辑: 陆美凤

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