口腔种植中下颌神经损伤的评估、处理与预后

    口腔种植手术是下颌神经损伤的常见医源性因素，常由术前测量不准确、局部麻药注射的物理化学损伤、种植窝制备时损伤、种植体植入过深、解剖结构变异等原因引起。Misch国际种植协会（Misch International Implant Institute）调查指出，73%的牙医曾面临患者种植术后神经感觉障碍的问题。其中，最常受累的是下牙槽神经及其颏神经分支，其次是舌神经。
    Meta分析和系统回顾显示短期（植入后10d）和长期（植入后1年）神经感觉变化的发生率分别为13%（95%CI：6%～25%）和3%（95%CI：1%～7%），尽管2000年前报道的发生率普遍很高，但近10年的研究结果在3%～13%之间。虽然发生率有所下降，但有效的医患沟通、准确的判断和及时可行的处理仍然十分重要而迫切。目前针对下颌神经损伤的文献大多仅阐述了单一方面或仅为病例报告。本文回顾了2003年至今的相关文献，就种植手术中下颌神经损伤的评估、非手术治疗和预后作一综述，以期为遇到该问题的临床医生提供一些思考。
    1.下颌神经损伤的评估
    与其他神经损伤一样，对损伤的准确评估，是后期有效处理与良好预后的关键。
    1.1体格检查与调查量表
    对下颌神经损伤的大致评估包括询问病史，患者术后填写问卷，通过描述性词语评估疼痛性质和严重程度，检查头颈部有无损伤证据或交感神经表现，叩诊神经支配区域是否出现Tinal征，填写医学研究评议量表（Medical Research Council Scale，MRCS）等。除此之外，还有牙齿活力测试（Vitalometer）、咬肌抑制反射和舌刺激等替代方法。对于无法归因的患者，需要提前排除口腔颌面部的其他问题。
    获得病情的大致信息后，区分症状为感觉减退或改变（paresthesia，感觉异常）还是疼痛（dysesthesia，痛觉异常），并分别施行不同的神经感觉测试（neurosensory testing，NST）方案。
    1.2神经感觉测试
    神经感觉测试是一组评估神经感觉变化的标准化操作，近30余年来被Bagheri和Meyer等医生广泛推荐使用，分为A、B、C级测试。对于感觉异常患者，A级测试为方向辨别、两点辨别和刺激定位，B级测试为对非伤害性轻触刺激的反应，C级测试检查疼痛敏感性；对于痛觉异常患者，A、B、C级测试分别用于检查触痛症（allodynia）、过度疼痛（hyperpathia）和痛觉过敏（hyperalgesia）。
    与正常侧或相邻正常部位比较后，根据前一级测试结果判断是否进行下一级测试，对于评估结果异常者，应进行每周或每月定期的持续评估。每次测试都需将结果进行标准化图示或照片记录，以用于辅助治疗和追踪比较。此外，Rolke等在2006年提出定量感觉测试（quantitative sensory testing，QST），也被证明是一种有效的诊断方式，但因工具复杂且更费时而应用较少。
    1.3神经分支判断
    对于下牙槽神经损伤和颏神经损伤，患者往往存在下唇唇红、下唇皮肤、颏部皮肤、下颌牙龈的感觉异常，NST可用于进一步评估，并可根据两侧牙髓电刺激的阈值差别辅助诊断下牙槽神经损伤。舌神经损伤患者常报告舌前2/3及口底黏膜感觉丧失、灼烧感、流涎、咬舌、发音异常、味觉改变等，特别是甜味感觉障碍。对味觉受损患者可进行味觉定量测试，并作为病史的一部分进行记录。在下颌第三磨牙附近的下颌骨舌侧面触诊，可检查是否存在创伤性神经瘤。借助NST评估舌神经损伤，可尽早识别出无法完全恢复的患者，及时治疗或转诊。
    1.4损伤等级评估
    1943年，Seddon根据神经损伤形式和严重程度将神经损伤分为Ⅰ～Ⅲ度损伤，分别为神经机能麻痹（neurapraxia）、轴索断伤（axonotmesis）及神经断伤（neurotmesis）；1951年，Sunderland进一步将轴索断伤（Ⅱ度损伤）分为三个亚类。随后，Seddon和Sunderland分类被广泛用作损伤程度的评估依据和预后指标。
    目前多数学者通过该分类来对神经损伤进行辅助诊断和预后判断，获得了广泛应用和报道。但Renton教授认为，与种植手术相关的神经感觉异常往往是多种损伤的复杂结果，因此建议除了该分类外，还需通过术中损伤事件、术后患者主诉、临床检查和影像学检查等进行综合评估。
    2.下颌神经损伤的非手术治疗
    目前的治疗方案以受损即刻和急性期为修复最佳时机，长期抗炎观察对患者无益，必要时应尽早转诊，以最大程度激发神经恢复的潜力。神经专科手术的适应证一般包括观察到神经横断、复诊时无感觉功能改善、神经压迫或神经瘤形成的疼痛发展、异物存在、无法忍受的症状等。
    神经再定位、外部减压、内部松解、切除神经瘤、显微吻合、神经移植、神经替代物移植均是可考虑的手术方案。而非手术治疗技术敏感性低，是损伤发生后、转诊手术前至关重要的一步，包括术中即刻处理、术后药物及冷冻治疗、感觉再训练以及多种物理疗法，均适用于下牙槽神经损伤、舌神经损伤、颏神经损伤，本文将重点讲述非手术治疗。神经损伤的愈合方式属于细胞修复，损伤后细胞数量并不增加，当条件适宜时，轴索跨过损伤间隙与远端神经重新连接，并重建功能性接触。
    一些研究指出，伴短暂感觉障碍的神经损伤往往可自发恢复，但种植手术导致的感觉功能障碍常随时间加剧，故有必要进行积极治疗。目前对种植相关神经损伤的最佳策略尚无共识，但有多位学者推荐了非常相似的方案，涵盖损伤早期及晚期，简述如下。术中疑似神经压迫损伤或观察到横断损伤，建议术后进行影像学检查。
    若确定发生神经断伤，建议立即转诊至神经专科；若无明显神经断伤表现，但见下牙槽神经管受种植体侵犯，则取出种植体，并予以①患处局部注射4～8g/L地塞米松1～2mL；②4mg地塞米松每天上午2片，3d后改为每天上午1片；③冷冻疗法1周；若种植体在三维方向上与下牙槽神经管无接触，则无需重新定位或移除种植体。若术后1周仍存在神经感觉异常，则进行神经感觉测试评估，予以大剂量非甾体类抗炎药（NSAIDs），若出现疼痛性异常感觉或感觉完全丧失，建议及时转诊至神经专科。若术后12周（术后8周）仍存在神经感觉异常，则每两周跟踪进行一次神经感觉测试，并予以长期用药，若出现疼痛或感觉无改善则建议转诊至神经专科考虑手术。
    2.1术中即刻处理
    若术中忽然出现管壁渗透、电击样感、下牙槽动静脉出血，建议暂不放置种植体，2～3d后确定未发生神经损伤时再植入；若术中已观察到牵拉、压迫等轻微创伤，建议患处局部注射地塞米松（4g/L，1～2mL），作用1～2min；植入后若发现症状由骨质压迫神经管引起，建议将种植体回退几圈或采用较短种植体；若种植体已侵及神经管则需尽快移除。目前，早期（24～48h，30h内，36h内）移除种植体可以最大程度减轻神经病变。
    Delcanho等提到，若36h后移除种植体，减轻或逆转神经病变症状的成功率将明显下降。此外，Hegedus和Diecidue认为，移除种植体后一旦发生初期愈合，即可再次植入种植体。
    2.2术后药物及冷冻治疗
    建议临床医生在种植术后6～24h内主动回访。有学者提出局部注射甲磺酸酚妥拉明（PM，0.4mg/1.7mL）可令麻醉消退时间由3～5h缩短至约1h，有利于快速诊断、正确评估、及时处理。在损伤1周内大剂量使用皮质类固醇可最小化神经病变，防止形成神经瘤。建议在损伤后使用5～7d逐级减量的皮质类固醇，8～12mg地塞米松较其他皮质类固醇有更强的抗炎作用。
    具体方案如下：4mg地塞米松每天上午2片，3d后改为每天上午1片；或逐级减少，即第1、2天每天口服8mg，第3、4天每天口服6mg，第5、6天每天口服4mg，第7天口服2mg。也有许多外科医生常规术前局部注射类固醇，但这对神经损伤后的抗炎用药效果是否有益尚无定论。
    Bagheri和Meyer认为，由于皮质类固醇向下牙槽神经管的药物渗透率极低，皮质类固醇对下牙槽神经损伤的治疗效果可能并不明显，但目前缺乏相关的临床试验。NSAIDs在损伤初期1～3周作为皮质类固醇的辅助药物非常有效。两者的联合应用可最小化炎症反应，减小对神经的损伤。若损伤较严重，建议在使用类固醇治疗的同时及早使用大剂量NSAIDs（布洛芬600～800mg一日3次，持续3周）。若未产生胃肠道反应，可根据检查结果再加用NSAIDs治疗3周。此外，研究表明术前使用皮质类固醇和NSAIDs能有效预防持续性神经损伤。
    移除种植体后若仍有神经感觉症状，立即使用大剂量布洛芬和泼尼松龙可最大限度减轻炎症和神经损害。Khawaja和Renton的建议剂量为布洛芬800mg、一日3次，加泼尼松龙50mg、一日1次，或第一周1mg/（kg·d）（至多80mg）随后每天减少10mg、持续5d。Delcanho等的建议剂量为布洛芬每6h800mg，加泼尼松龙10mg、一日3次、共7d，或从50mg开始每天减少10mg、持续5d。需注意，口服地塞米松避免应用在心脏病、高血压和/或肾脏疾病的患者，否则可能出现高血压危象；NSAIDs和皮质类固醇的长期联合应用会引起严重并发症，如消化道溃疡；即使只是短期使用，也要谨慎用药并记录用药史。
    应注意一些长期疼痛的患者常有误用或滥用药物史，治疗设计中要避免长期用药，应及时考虑心理咨询、手术等其他治疗方案。甲钴胺或其他B组维生素、维生素A、复合维生素等神经营养药物也获得了积极的应用；抗生素可用于预防感染相关的神经周围水肿；小剂量抗抑郁药、抗惊厥药、抗感染药和局部外用药可缓解全身或局部症状。
    三环类抗抑郁药（阿米替林、去甲阿米替林）和抗癫痫药（卡马西平、奥卡西平、普瑞巴林、加巴喷丁）作为一线药物被证实能够缓解疼痛，选择性5－羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀、文拉法辛）和少量阿片类镇痛药（曲马多、他喷他多）作为二线药物可辅助一线药物使用。
    一些常用镇痛药往往效果有限，对于局部疼痛症状，口内建议夜间局部涂布5%利多卡因药膏（Versatis），口外建议应用20%苯佐卡因凝胶或外用氯硝西泮，或8%辣椒素软膏（capsaicin cream）。一旦发现神经损伤，术后第1周尤其是第1天，应施压冰敷。研究表明，冷冻疗法可减少由于水肿压迫引起的继发性神经损伤，减缓神经瘤形成，促进愈合。目前，该方法已应用于缓解三叉神经长期疼痛。
    2.3感觉再训练
    感觉再训练是一种认知行为治疗技术，帮助患者在视觉参与下有效适应感觉变化并重建感觉，可实现一定的功能恢复，减少疼痛。相比训练时长，训练频率更为重要，一般每天3～4次，每次数分钟，持续12个月以上。再训练早期阶段以重新学习新的触觉及其实际强度和位置为目标，后期阶段以对患者的触觉运动方向进行调整为目标。该训练仅是改善了患者的感觉和适应能力，并不影响神经再生和触觉的绝对阈值，一般一年后的感觉水平即患者能获得的最终感觉水平。动物实验及影像学研究均支持训练后感觉分辨率的提高。
    2.4其他方式
    许多物理疗法也被证实有效，包括电刺激、针灸、红外线、磁疗、低水平激光治疗、按摩、推拿、认知行为疗法等。此外，患者会自发采用不同的应对机制，包括祈祷、冰敷、热敷、紧咬牙、咀嚼口香糖、运动、针灸、心理咨询、互助小组、酒精、按摩、草药等，但均缺乏有效证据证明有显著改善作用。在进行上述方案的同时，建议在第7天、14天、21天和第1、2、3个月对患者跟踪随访，并始终给予患者精神心理支持。
    3.下颌神经损伤的预后
    种植手术引起的下颌神经损伤的预后，常与神经类型、手术时机、损伤程度、以及患者年龄与性别等因素有关。Meta分析得到80%（95%CI，52%～94%）的患者在术后6个月恢复正常感觉，91%（95%CI，78%～96%）的患者在术后一年恢复正常感觉，但也有研究表明，25%的医源性的感觉异常是永久的，患者可能在治疗后也无法恢复日常功能和正常感觉。在一个3～9年的长期随访中，虽然多数患者的神经感觉功能都有所改善，但难以区分是适应还是医学角度的改善。
    3.1神经类型
    下牙槽神经属于混合神经，颏神经和舌神经属于感觉神经。一般而言，当神经是非混合神经，且神经内结缔组织相对较少时，能获得更好的预后。然而另一方面，下牙槽神经含多支神经束，因而更抗牵拉，通过未受损神经束的补偿作用，在受损后具有更大修复能力，管壁可引导再生，横断后更不易回缩，这些特点有利于其感觉功能的恢复。且舌神经和颏神经位于软组织中，自发再生潜能远低于下牙槽神经。
    因此多数观点认为，虽然下牙槽神经在种植术中更易受损，但舌神经的损伤更严重、持续更久且更不易自发恢复，无论是否进行舌神经修复，损伤后恢复的可能性均较小。但是，Pogrel等的研究认为，虽短期内下牙槽神经恢复更好，但长期而言舌神经更具恢复潜力；同样，Blackburn和Mason也报道称，90%的舌神经损伤是暂时的，8～10周后可恢复。在出现治疗延误时，舌神经的修复效果是最佳的，文献报道了从晚期手术中获益的可行性，因此，建议舌神经损伤6个月后仍应接受治疗。
    对于舌神经，味觉的恢复程度很难预测，并不总是与一般感觉功能的恢复程度一致。主诉为味觉改变的患者，无论是否通过外科手术修复，都可能持续存在某种程度的味觉受损。
    3.2手术时机
    损伤修复时间越晚，恢复机会越低。尽管存在晚期恢复的情况，一般认为，神经感觉在损伤后6个月内恢复更快，尤其是2～3个月内。Lin等建议，神经损伤后6个月内应保持密切关注，以便追踪症状的变化。此外，许多学者提出了神经损伤的“12周规则”。Renton等将症状持续存在3个月界定为永久性神经损伤，认为4个月时的手术可能为时已晚。不过，也有研究表示，预后理想的手术多数在损伤9个月内完成，此后成功率逐渐降低，建议损伤9个月后不再进行手术，并将永久性神经损伤的时间节点延长至12个。
    3.3损伤程度
    损伤越广泛，越易中断血供，引起组织坏死、感染和瘢痕形成，恢复的机会也越小。损伤越靠近近中端，初始反应越早，但预后可能也越差。所以一般下牙槽神经和舌神经的损伤会比颏神经更难恢复，且所需时间更长。
    3.4患者因素
    多数研究认为，患者年龄越大，恢复机会越小，45～50岁以后成功率逐渐下降，40岁以上患者比40岁以下患者有更高的长期疼痛水平。而Hillerup的研究显示，预后与年龄相关性不明显。而在性别方面，下牙槽神经损伤与舌神经损伤的女性患者均多于男性，且女性麻木与疼痛症状更明显，疼痛更不易缓解，相应预后更差，这可能与女性寻求治疗更频繁、女性的神经脆弱性更大相关。但是，也有一些作者未观察到性别与预后的相关性。
    有学者认为，神经损伤具有特异性，不会随其他疾病如糖尿病的存在而提高发生率。值得一提的是，不充分的医患沟通可能加重患者的不良情绪，及时、真实、持续的知情同意则可以帮助患者提高应对能力。
    3.5影响与转归
    多数报告指出口腔颌面感觉改变会对患者的生活造成负面影响，除了痛觉和感觉改变外，还可导致单侧咀嚼，常引起颞下颌关节紊乱和咀嚼痛，并影响到患者日常生活和社交活动，引起心理障碍，影响幸福感。在局麻药注射引起的舌神经损伤中，部分患者报告金属味，部分对咸味及甜味敏感性下降，个别出现菌状乳头减少。也有部分患者神经损伤但无功能障碍。
    多数患者在恢复过程中症状分布不变，少数会出现新的症状。最常见持续麻木，或在几天或几周后出现疼痛并伴频率和持续时间的增加，常与口腔运动有关。有报道显示，种植引起的下牙槽神经损伤转归为慢性期（20个月）后会出现疼痛的敏化和扩散，表现为继发性对侧镜像疼痛。但具体恢复条件、恢复时间与恢复面积之间的关系有待更多临床观察。
    4.结论
    建议将仔细评估、早期诊断、精心记录和定期随访作为患者初始治疗的最佳临床实践，施行及时和正确的治疗流程。在不同时间节点内施行阶段性的非手术治疗能最大限度发挥神经自发恢复的潜能，把握转诊时机可将损伤控制在最小程度，防止转变为更难以治疗或预后无望的慢性疼痛。临床医生必须提前判断预后情况，管理患者对预后的期望，充分的知情同意和持续进行的对话十分必要。