过敏性疾病在口腔中表现的研究进展

    过敏性疾病是常见的全身性疾病，已被世界卫生组织列为21世纪重点防治的三大疾病之一，这类疾病在全身不同部位表现各异。口腔中的表现常出现在摄入特定药物、食物或接触过敏原以后，可能作为过敏性疾病的首发症状出现，涉及不同类型的超敏反应，对于其诊治有重要意义。临床主要表现为药物过敏性口炎、接触过敏性口炎、苔藓样变、血管神经性水肿、多形红斑及口腔过敏综合征等。
    1.药物过敏性口炎
    药物过敏性口炎是药物通过口服、注射、吸入、敷贴或局部涂擦、含漱等途径进入体内，使得过敏体质者发生超敏反应从而引起的黏膜及皮肤超敏反应性疾病。多种药物均可引发此病，常见的有抗生素类药、解热镇痛药、安眠镇静药等，也有中药引发过敏性口炎的报道。属于I型超敏反应，也有IV型超敏反应参与。药物引发的超敏反应有一定潜伏期，初次用药发病潜伏期长（4～20d），反复发作潜伏期缩短至数小时或数分钟，发病前有明确用药史，突然发生急性炎症。
    药物过敏性口炎发生于口腔黏膜的任何部位，常见于唇、颊、舌或者上腭，口腔病损先于皮肤损害出现。黏膜灼热发胀，出现红斑充血、肿胀，水疱破溃，形成糜烂或溃疡，表面黄白色渗出物伪膜，疼痛明显。水疱单个或多个，大小不等。单个水疱较大，好发于舌背中部，水疱壁薄容易破裂，不易看到完整水疱，常见残余疱壁，圆形或界限清楚的糜烂或者溃疡。
    唇部病损充血水肿，渗出结痂，相互融合，活动时容易出血，张口受限。多伴有相应淋巴结肿大，牙痛，陈旧性损害遗留黑褐色色素沉着。如果再次服用该种药物使超敏反应发作，病损部位较为固定，称固定性药疹，属于IV型超敏反应。
    口腔中以唇部多见，也发生于腭、颊部。局部灼热发痒，有暗红色斑，圆形或椭圆形，边缘清楚，单个或者数目不多。也可表现为口腔溃疡。药疹持续1周左右，消退后留有棕褐色或黑色色素沉着。药物过敏性口炎可单发于口腔，也可能伴有皮肤损害，严重者累及全身、黏膜和内脏，为中毒性表皮坏死松解症。
    2.接触过敏性口炎
    接触过敏性口炎是过敏体质者口腔黏膜与变应原直接接触后引发的口腔黏膜炎症性疾病，属于IV型超敏反应。接触物本身并不具有刺激性，仅有过敏体质者发病。全身其他系统暴露于变应原后，是否会使得口腔黏膜更加敏感导致接触过敏性口炎复发，目前尚未明确。有多种物质中所含变应原与其相关，如牙科材料、漱口水或牙膏、食物、药物等。
    通常需要做斑贴试验确定过敏原。接触过敏性口炎临床表现取决于变应原的特性和浓度、暴露时长和个体免疫反应差异。发病率与年龄无密切相关性，女性更常见。患者接触变应原后48～72h后出现口腔局部黏膜症状，疼痛、烧灼感和瘙痒。病损形式多样，如充血水肿、红斑、水疱、糜烂或者溃疡、苔藓样反应，接触部位的病变向邻近部位扩展。
    病变在临床和病理上不具有特异性，当除去变应原后病变好转，才能诊断为接触过敏性口炎。患者会因佩戴义齿而引发接触过敏性口炎，有口腔黏膜的灼热刺痛感，与义齿基托接触的黏膜充血、发红、肿胀。严重的形成水疱、糜烂或溃疡。停止佩戴义齿后，病变在1～2周内好转。
    口腔科充填用银汞合金或者修复金属冠引发的超敏反应也较为常见。含银汞充填或金属冠的牙齿相应部位的口腔黏膜或牙龈上，可见充血，或白色条纹病变，偶见糜烂或溃疡，有烧灼感或刺痛感，诊断为苔藓样变。除变应原的影响外，有研究表明，多种金属电势不同在口腔中形成微小电流和金属毒性，也与该病变相关。口腔黏膜的局限性病变通常提示存在局部过敏原，而漱口水、食物等的过敏原则通常引发广泛的口腔炎症。
    3.血管神经性水肿
    血管神经性水肿是急性局限性皮肤黏膜病，属I型超敏反应。获得性的血管神经性水肿更为常见，某些食物如鱼、虾、蟹、蛋、奶类等可能为过敏原，药物如血管紧张素转化酶抑制剂、磺胺类、非甾体消炎药，感染因素，精神因素如情绪激动，物理因素如寒冷刺激等均有可能诱发。而遗传性的血管神经性水肿是一种罕见的常染色体显性遗传病，部分患者无法找到确切病因。
    血管神经性水肿在接触变应原或者诱发因素后起病较急，少数患者有头晕及轻度发热等前驱症状，肿胀持续数小时或数天，消退后不留痕迹，可复发。通常发生于口腔和口腔周边的疏松结缔组织，如唇部、舌、颊等部位的无痛性肿胀。唇部损害可单独累及上下唇，也可同时累及双唇，上唇较下唇好发。
    起初患处有瘙痒、灼热感，随即发生肿胀。当肿胀迅速发展时，患者常自觉患处肿起，发紧有膨胀感。肿胀区界限不明显，按之较韧有弹性；颜色改变不明显或呈淡红色。唇部病变可见肥厚、表面光亮如蜡。如果肿胀发生在舌部、软腭，将引起口腔功能障碍。发生在会厌处则影响呼吸，甚至发生窒息。
    4.多形红斑
    多形红斑是一种皮肤黏膜急性渗出炎症性疾病，是由T细胞介导的细胞毒性反应。临床中往往找不到明确诱因或变应原。常见原因包括饮食中蛋白质（如鱼、虾、蟹、蛋类、奶类等），接触花粉、灰尘、日光、放射线，病毒感染，药物，恶性肿瘤，自身免疫病，结缔组织病等。任何年龄均可发病，青壮年多见。起病急骤，症状较轻的常在2～3周内痊愈，有自限性和复发性。约70%多形红斑病例中有典型的口腔黏膜症状。
    口腔病损可伴有皮肤病损发生，也可单独发生。病损好发于非角化黏膜和口腔前部，包括唇、颊、舌和唇内侧黏膜。口腔黏膜病损类型多样，波及范围广，病损起初表现为唇部和颊黏膜水肿和红斑，随后出现多个水疱，疱破溃形成糜烂。临床上最常见的病变是大面积糜烂，其表面大量渗出形成假膜。渗出物过多时会形成胶冻状团块而影响张闭口。唇部典型病损特征是肿胀伴有典型散在黑紫色血痂。有时唇部也可见靶样病变，但口内少见。患者疼痛明显，影响进食，唾液增多，口臭明显，多出现下颌下淋巴结肿大，有压痛。
    口腔黏膜是最常累及部位。随着病情发展，眼结膜、鼻腔、外耳道、阴道、尿道、气管、支气管及胃肠道黏膜都可能发生病损。根据发生部位数量和范围，将多形红斑分为轻型和重型，轻型仅有一处，重型多于一处。按波及范围分，轻型病损仅限于口腔黏膜和皮肤，全身症状轻；重型则累及多系统，有严重的全身症状，即斯-约综合征。除了去除可能诱发多形红斑的致敏物质和全身疾病外，应注意治疗患者口腔内根尖周炎、牙周病等可能诱发因素。
    5.口腔过敏综合征
    口腔过敏综合征（oral allergy syndrome，OAS）是食物过敏的一种特定类型，患者通常合并花粉症、过敏性鼻炎等疾病。有研究者将花粉症患者进食新鲜水果、蔬菜等植物性食物后出现的口腔黏膜症状称为OAS，是IgE介导的食物过敏反应，属I型超敏反应。相关名词还包括“花粉相关食物过敏”“花粉食物过敏综合征”等。
    患者的气源性过敏发生在先，进食特定水果和蔬菜后引发口腔黏膜症状，这些食物中含有与气源性过敏原（特别是花粉）关联结构，引起交叉反应后致敏，这与原发于胃肠道的食物过敏并不相同。OAS因定义不同，发病率差异较大。国外报道花粉症患者中伴发OAS发病率20%～70%，我国研究的发病率为27.3%，女性患病更多，最常见致敏食物为苹果、桃子。
    通常患者进食未加工的新鲜水果或蔬菜后几分钟到2h出现症状，一般轻微短暂，局限于口咽部，例如唇部、口周、口内、舌，甚至咽喉，最常见的症状为瘙痒。患者可能感到黏膜发痒、麻木、刺痛、充血肿胀，声音嘶哑等，通常持续数十分钟至数天。口唇肿胀反复发作，出现肥厚和色素沉着。口外症状少见，大多表现为面部红疹，耳鼻瘙痒。偶发口腔黏膜水疱、结膜炎、淤血或者鼻炎。约5%患者出现系统性过敏反应，部分患者可出现胃肠道症状，如呕吐、腹泻等，症状严重者出现全身性荨麻疹、哮喘，甚至过敏性休克。
    过敏性疾病在口腔中的表现多种多样，有些病因尚不明确，或者存在多种因素，包括超敏反应共同作用下发病的情况，例如地图舌、浆细胞龈炎、红斑狼疮、嗜酸性肉芽肿等。地图舌是发生在舌黏膜浅层的慢性剥脱性舌部炎症。患哮喘、湿疹、过敏性关节炎或是IgE水平更高的患者更容易发生地图舌。
    浆细胞龈炎是罕见的以浆细胞浸润牙龈结缔组织的炎症，病因可能包括对牙膏、口香糖、茶叶、薄荷等的过敏反应。过敏可能是系统性红斑狼疮和嗜酸性肉芽肿的致病因素之一。部分过敏患者首发症状出现于口腔，如果及时发现，去除病因，将避免全身过敏性疾病的加重和进展。对于表现于口腔中的过敏性疾病，除了去除过敏源和对症处理外，应及时诊治作为诱发因素的口腔疾病，如慢性牙周炎、残根残冠、慢性根尖炎等。