妊娠对牙周炎症发生发展影响的研究现状

    与妊娠相关的牙周炎症由牙菌斑引起，可由内源性类固醇激素加重，同时全身系统与牙周状态之间的双向交互影响被越来越多地关注到。本文就妊娠期牙周组织和牙周状态变化的流行病学和机制研究现状进行综述，以阐明妊娠对牙周炎症进程的影响。
    1.流行病学研究
    自20世纪60年代初以来，无菌斑关联的妊娠期牙龈炎症的患病率和严重性有所增加。在临床上，孕妇既有的牙龈炎或牙周炎会加重。这些牙周的变化以牙周探诊深度，探诊后出血、龈沟液的增加为主要表现，一般在产后都会消失。各地区的研究显示，妊娠期牙龈炎在加纳的患病率为89%，泰国是86.2%，巴西是47%。这反映了不同研究群体及其特征的差异性，同时也反映了这些研究对牙周病定义的差异。
    在早期的纵向研究中发现，菌斑指数（PI）无明显差异，但牙龈指数（GI）在怀孕后期显著增加，达到峰值，但在产后3个月下降。与之相似的另一项队列研究在对200名孕妇观察后发现，孕妇具有明显更高的GI和牙周袋深度（PD），且临床参数（PD、GI）随妊娠期的增加而增加，但PI无差异，在妊娠第8个月达到峰值。
    在另一项针对19名孕妇小样本研究中，未进行任何有效牙周治疗探查出血（BOP）从妊娠第12周的41.2%下降到产后的26.6%。想确定妊娠期牙龈炎是否会朝牙周炎发展，还需进一步考量临床附着丧失（CAL）的变化。CAL在妊娠期的变化，迄今尚不确定。Machado等对比了孕妇与非孕妇各20人后发现，CAL在整个妊娠期和产后无明显的变化；Borgo等在跟踪研究了23名孕妇牙龈状况后发现，CAL在孕23~25周、33~36周这两个阶段升高，而产后明显下降。上述研究结果的差异可能是由试验设计不同造成的。
    近年来一些对联合口服避孕药（COC，孕酮、雌二醇）至少1年的妇女牙周状况的研究发现，对于CAL的变化尚未达成一致的结论。一部分研究结果显示，联合口服避孕药（COC）服用者的CAL明显大于非服用者，而其他研究者没有发现COC组与对照组有统计学差异。对这种差异的可能解释仍然是研究设计在一定程度上的不同。为了回答这个问题，需要更多的口服避孕药的长期实验研究。
    众所周知，菌斑微生物是牙周病的始动因子，无论是妊娠对牙周组织的影响可能是独立的，还是妊娠本身会引起新的牙龈炎，都有人提出过。一项在对48名牙周健康的西班牙孕妇妊娠期的纵向研究发现，尽管菌斑指数（PLI）维持在较低水平，孕妇的GI仍呈上升趋势，在妊娠晚期维持在较高水平，然后在产后3个月下降；而另一项芬兰的纵向研究，研究者观察了30例口腔卫生良好的牙周健康孕妇牙龈炎症的发展，发现BOP和深牙周袋的数量（PD≥4mm）在前期与中期均有增加，至后期及产后减少，但与菌斑不相关。
    国内近期的一项30例样本的纵向研究显示，尽管在妊娠不同时期的PLI均较低且与BI、GI无相关性，但妊娠期的BI和GI显著增加，且与妊娠期血清激素水平呈显著正相关，同时却未观察到PLI，CAL的明显变化。从这些研究来看，牙龈炎症的变化主要是由妊娠引起的，该结果进一步证实了妊娠对牙周情况可能存在的负面影响。然而要保持牙齿无菌斑是很困难的，因此，最具说服力的研究还需建立在无菌斑实验动物模型的基础上。
    2.致病机制的研究
    1）性激素和它们的受体
    妊娠期发生牙龈炎症变化的确切机制尚未明确。自20世纪70年代以来，雌激素和孕酮循环水平的明显升高被认为对整个妊娠期的牙周组织有显著的影响，并与临床特征相关。高浓度性激素作用于牙周组织，产生了一系列影响。雌二醇影响复层扁平上皮的分化，降低细胞的角化作用，减弱牙龈上皮的防御能力；生理浓度的雌二醇使牙龈成纤维细胞和牙周膜细胞产生的蛋白质减少，同时加速叶酸代谢，可以抑制牙周组织修复。
    性激素同时也增强血管反应，导致内皮细胞和毛细血管肿胀，提高血管壁的通透性，加快血管细胞的增殖；刺激中性粒细胞的吞噬作用，促进前列腺素的合成，增加龈沟液中的中性粒细胞数量。
    在动物模型研究中观察到了雌激素对牙龈的作用，当狒狒血清雌激素浓度降低到100pg/mL以下时，牙龈会肿胀，而添加雌二醇后，又观察到牙龈的恢复。结果表明，雌激素对牙龈的生理活动有直接或间接的影响，包括影响细胞增殖和分化。
    以上研究证实了雌激素水平过低和过高都会对牙龈产生影响。雌激素受体（ER）和孕酮受体（PgR）在人牙周组织中的定位研究表明，牙周组织是这些激素的靶组织。早期研究在人类牙周组织中也发现了ER，包括牙龈和牙周韧带。后续研究进一步证实了雌激素和孕酮在牙周组织中的定位和亚型。Kawahara Shimazu报道，人类GFs虽表达很低的ER-β信号却主要表达了ER-β。这是对牙龈细胞中ER亚型的首次描述。
    Jonsson等研究者在他们的一系列研究中证实了ER亚型存在于牙周组织中。后续研究进一步表明，ER-β不仅在细胞核表达也在线粒体中表达，因此雌激素还可能通过ER-β影响细胞的线粒体功能和能量代谢。Nebel等人进一步发现ER-β不仅存在于牙龈上皮的所有层细胞的胞核，还存在于固有层细胞。可推测ER-β是牙周组织内主要的雌激素受体，雌激素对牙龈组织的影响由ER-β介导。但关于PgR（孕酮受体）表达的研究结果存在差异。
    既往部分研究发现PgR在人类PDLCs中没有表达，亦有研究发现在人GFs中有PgR的低表达。在一项国内研究中，研究者通过逆转录聚合酶链反应和免疫细胞化学方法检测到了PgR在人PDLCs中的表达，结果表明PgR在人PDLCs基因和蛋白水平均有表达。这可能与染色方法、细胞来源、供体的年龄和月经周期的差异有关。总的来说，牙周组织应是雌激素和孕酮的靶组织，尽管在这些组织中PgR的存在尚未得到最终证实。
    2）龈下菌群的变化
    牙周疾病的发生发展是由机体对菌斑微生物及其代谢产物产生的炎症反应所引起的，妊娠期的牙周状态的变化也不例外。牙周组织是龈下细菌的聚集地，而龈下菌群的变化被认为是导致妊娠期牙周炎症加重的潜在机制。雌激素和孕酮可以调节特定的牙周病原体、牙龈的免疫系统、牙周组织的特异性细胞以及牙龈血管系统。
    孕酮和雌二醇都是延胡索酸还原酶系统的一部分，可以代替维生素K作为细菌的生长因子，直接促进细菌繁殖，并对中间普雷沃菌的作用尤为明显。Carrillo-De-Albornoz报道，龈下的牙龈卟啉单胞菌和中间普氏菌与牙龈炎症的加重相关，也与妊娠期激素水平呈正相关，孕期第一二阶段牙龈炎症的加重与中间普氏菌呈正相关，孕期第二三阶段牙龈炎症的加重与牙龈卟啉单胞菌呈正相关。但在整个妊娠期间，龈下牙周病原菌的比例并无差异，尽管该比例在娩后均有显著差异。
    Adriaens等在一小样本孕妇样本中，通过DNA-DNA杂交法，报道了37个龈下菌群物种的变化，发现妊娠第12周时牙龈卟啉单胞菌和福赛坦氏菌的数量与BOP相关，而在怀孕12周和28周之间未发现这37种微生物数量的变化，但在产后却有17个种类的减少，包括中间普氏菌。
    Yokoyama等发现，具核梭杆菌可侵入人牙龈上皮细胞、牙龈成纤维细胞、牙周膜细胞等，且从口腔转移侵入胎盘可引起急性感染，导致新生儿脑突变或死胎。除了以上研究中所采用纸尖/刮治器取样法所集龈下菌斑可作研究以外，还可以选用唾液样本来研究口腔的微生物群。
    唾液样本内含有龈下牙周致病菌群，操作简便且因细菌浓度要高于牙周袋菌斑样本，便于进行PCR检测，因此可能是替代牙周袋取样的可行方案。有研究指出，刺激采集唾液所检测微生物浓度要高于静息采集唾液，通过咀嚼一块石蜡刺激可能会增加牙龈龈沟液从牙周袋中的流出，从而将附着的微生物或微生物块从口腔生物膜中释放出来。并且唾液沉积物然后可以人为地增加浓度唾液中的成分。但是Gursursoy等认为收集和刺激的唾液含有较高比例的腺唾液，它稀释了牙龈衍生成分的浓度。
    一项连续纵向研究收集了牙周健康妇女的龈下菌斑以及刺激唾液样本，并检测中间普氏菌的水平。在唾液样品中，唾液中间普氏菌的比例在受试者组内或两组之间没有显着差异。在龈下菌斑中，中间普氏菌的水平在妊娠组中有短期的两倍增加，达到妊娠中期的最高峰，尽管差异不显著。
    关于妊娠期龈上菌群变化的相关研究较少，近期一项国内的小样本纵向研究通过16SrDNA测序法获得不同妊娠时期的微生物遗传库，与非妊娠对照组比较后发现在妊娠33～37周时，龈上菌群的多样性显著高于对照组。其中在妊娠组中奈瑟氏球菌，卟啉单胞菌和梅毒螺旋体较高，而在非怀孕组中链球菌和韦氏球菌更为丰富。此外，在冗余分析中，与普雷沃菌属一起被观察到53种微生物单位与性激素呈正相关，且梅毒螺旋体最丰富，可能表明妊娠对形成有危害风险的微生物群具有重要作用。
    综上所述，目前没有确切的证据可以表明妊娠期雌激素或孕酮浓度的增加与特定的牙周致病菌有关。尽管有不同的研究方向与方法，但大多数关于拟杆菌属的研究结果都是模棱两可的，仍需要进一步研究和采用更新的方法来探索妊娠期龈下微生物谱的变化。
    3）宿主免疫炎症反应的变化
    宿主免疫反应的变化被认为是造成妊娠期牙周疾病变化的部分原因。在引起牙龈炎症过程的各种免疫机制中，多形核白细胞（PMNs）是主要的效应细胞，发挥着重要作用，但PMNs在免疫应答过程中释放例如趋化因子，蛋白水解酶，细胞因子和活性氧（ROS），会间接促进牙龈炎症的增加。PMN被认为对牙周病具有保护作用，其功能下降可能会加重牙周组织的损伤。
    性激素浓度的增加可能调节PMNs的功能和活性。研究显示在整个妊娠过程中观察到中性粒细胞功能受损，这被认为与炎症易感性增加有关。此外，人类gfs和PDLCs是口腔免疫防御系统的活跃参与者，当暴露于相关浓度的刺激或与牙周病的相关炎症细胞因子时，它们可能产生趋化因子信号、蛋白酶和细胞因子。激素对牙周组织细胞因子调节的影响已被广泛研究。
    Miyagi等在随后的一系列体外研究中得出，单核细胞在牙龈炎症中发挥的作用可能是通过释放多种细胞因子，而不是通过向炎症部位迁移。高水平的孕酮和雌二醇可增加炎症递质的产生，合成前列腺素（E2）与白细胞介素-6（IL-6），从而加重炎症。IL-1也被雌二醇和孕酮以剂量依赖形式予以抑制或促进。现有的体内试验显示，孕妇口腔内E2水平无明显变化，IL-1β水平明显高于非孕妇，二者均于产后有明显下降。
    也有研究显示，IL-1α、IL-1β以及肿瘤坏死因子-α的水平在妊娠期与产后无明显差异，且与牙龈炎症无关。国内近期的一项30例样本纵向研究显示，尽管在妊娠不同时期的PLI均较低，但妊娠期的BI和GI显著增加，且与妊娠期血清激素水平呈显著正相关，却未观察到PLI，CAL，IL-1β或TNF-以及GCF水平有显著变化。
    虽然孕妇组中的IL-1β水平高于非孕妇组，但与妊娠期血清激素水平无关。这项研究表明，妊娠期性激素的增加可能会影响牙龈的炎症状态，但与GCF中的IL-1β和TNF-α水平无关。除了妊娠期的研究以外，一项评估牙周健康女性月经周期中GCF细胞因子水平的纵向队列研究显示，IL-6GCF水平在排卵峰和黄体酮高峰之间存在显著差异，但这种IL-6在黄体酮高峰期的升高与牙周的临床变化并不相关。
    基质金属蛋白酶（MMPs）在炎症过程中参与了牙周组织的破坏。然而它们在妊娠期牙周疾病变化中的作用尚未得到很好的研究。GANursoy等在他们的系列纵向研究中发现妊娠期唾液中基质金属蛋白酶显著减少，并检测到了牙周组织基质金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP）的表达。
    尽管BOP和PD在妊娠期均增加，但GCF的MMP-8和弹性蛋白酶却保持了稳定的低水平。包括唾液和GCF在内的局部组织蛋白酶浓度的降低可能意味着妊娠期中性粒细胞功能的损害，这可能部分解释了妊娠期诱发或增强了孕妇对牙龈炎的易感性。
    总之，妊娠期牙周组织细胞因子及其趋化性，酶的变化尚不确切，无论其来自GF，PDLC还是PMNs。根据前面的研究结论，性激素可能以剂量依赖的方式对牙周组织产生抗炎和促炎作用，因此，妊娠中的牙龈在抵抗细菌产生的炎症方面效率较低。